L'infertilité, définie comme l'incapacité à concevoir un enfant après une année de rapports sexuels réguliers sans contraception, est une réalité complexe touchant de nombreux couples. En France, environ un couple sur huit consulte en raison de difficultés à concevoir, soulignant l'importance de comprendre les causes sous-jacentes et les options de traitement disponibles. Cet article explore en profondeur les altérations de la fécondation, les distinguant de la stérilité, et détaille les causes féminines et masculines de l'infertilité, ainsi que les traitements existants pour aider les couples à réaliser leur désir parental.
Infertilité vs. Stérilité : Une Distinction Essentielle
Il est crucial de différencier l'infertilité de la stérilité. L'infertilité est souvent multifactorielle et dépend du potentiel de fertilité de chacun des partenaires. Contrairement à la stérilité, l’infertilité n’a pas de caractère irréversible. La stérilité, quant à elle, se caractérise par une incapacité totale à concevoir naturellement un enfant, et ne peut être établie qu’au terme de la vie reproductive. L'infertilité peut être primaire, lorsqu'une personne n'a jamais mené une grossesse à bien, ou secondaire, quand au moins une grossesse antérieure a abouti.
Prévalence de l'Infertilité
D’après les données de l’Enquête nationale périnatale (ENP) et de l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff), 15 à 25% des couples sont concernés par l'infertilité. Ces chiffres tombent à 8% - 11% après deux ans de tentative. Il est à noter qu’entre un tiers et la moitié des grossesses surviennent après six mois de tentatives. En France, 6,9% des femmes ayant eu un enfant ont eu recours à un traitement de l’infertilité.
Causes Féminines de l'Infertilité
Dans environ 1/3 des cas d’infertilité, l’origine est maternelle. L’infertilité féminine, ou l’impossibilité de concevoir un enfant après une année d’essais, peut avoir plusieurs causes, affectant différents aspects du système reproducteur.
Troubles de l'Ovulation
Les troubles de l'ovulation sont l'une des causes les plus courantes d'infertilité féminine. Ils peuvent être dus à plusieurs facteurs :
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Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Ce syndrome touche environ 10% des femmes et se caractérise par un dérèglement hormonal (LH et FSH), associé à un excès de production de testostérone par les ovaires qui entraînent une hyperpilosité et une absence d’ovulation chez la moitié des femmes concernées. Il s’agit de la première cause d’infertilité chez la femme jeune.
Insuffisance ovarienne : L’insuffisance ovarienne est la première cause d’infertilité après l’âge de 35 ans et ne peut être corrigée par une assistance médicale à la procréation, à moins de faire appel à un don d’ovocytes. L'insuffisance ovarienne correspond à la diminution quantitative et qualitative du stock de follicules susceptibles de former des ovocytes matures.
Insuffisance ovarienne prématurée (IOP) : L'IOP est l'arrêt de l'activité ovarienne avant l'âge de 40 ans en raison d'une ablation ou d'une chirurgie des ovaires, d'une chimiothérapie ou d'une radiothérapie. L'IOP peut également avoir une origine auto-immune, infectieuse, génétique ou inconnue.
Hyperprolactinémie : Chez les femmes, l'excès de prolactine inhibe ou retarde l'ovulation. Elle se caractérise par une sécrétion excessive de la prolactine, l’hormone de lactation issue de l’hypophyse.
Insuffisance lutéale : L’on parle d’insuffisance lutéale lorsque le follicule ovarien, qui devient le corps jaune, ne produit pas assez de progestérone.
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Troubles thyroïdiens : L'hyperthyroïdie et l'hypothyroïdie peuvent avoir un certain effet négatif sur la fertilité. Chez les femmes, l'hyperthyroïdie peut entraîner des irrégularités dans le cycle menstruel, ce qui rend la conception difficile.
Altérations des Trompes de Fallope
Les trompes de Fallope peuvent être obstruées ou endommagées, et ainsi empêcher les spermatozoïdes de rencontrer l'ovule. La sténose tubaire bilatérale se caractérise par la réduction de la perméabilité des trompes de Fallope, bloquant le passage des spermatozoïdes vers l’ovule. Les causes des altérations ou obstructions sont multiples :
- Infections sexuellement transmissibles (IST) : Elles sont responsables des obstructions dans la majorité des cas. La chlamydia et les gonocoques sont les germes les plus fréquemment en cause de salpingites.
- Endométriose : Cette maladie touche près de 10 % des femmes. Elle est due à l’implantation de fragments de tissus identiques à l’endomètre dans la cavité péritonéale et, parfois, sur les ovaires.
Anomalies Utérines et Cervicales
Les anomalies utérines peuvent empêcher l'implantation de l'embryon ou mener à des fausses couches. Ces anomalies peuvent être des :
- Fibromes utérins : Tumeurs bénignes dans la paroi de l'utérus.
- Polypes utérins : Excroissances bénignes dans la cavité utérine.
- Anomalies congénitales : Défauts présents à la naissance, tels qu'un utérus bicorne.
Les problèmes cervicaux (liés au col de l'utérus) responsables de l’infertilité peuvent quant à eux être dus à :
- Mucus cervical : Le mucus est trop épais pour permettre le passage des spermatozoïdes.
- Sténose cervicale : Il s’agit du rétrécissement du col de l'utérus.
Endométriose
Cette maladie touche près de 10% des femmes. Elle est due à l’implantation de fragments de tissus identiques à de l’endomètre dans la cavité péritonéale et parfois sur les ovaires. Cette pathologie induit parfois des altérations du profil d’expression des gènes folliculaires, une anomalie du stock de follicules ovariens et des troubles de l’implantation embryonnaire.
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Causes Masculines de l'Infertilité
Dans trois quarts des cas, l’infertilité est soit d’origine masculine, soit féminine, soit elle associe les deux sexes.
Insuffisance Testiculaire
Les anomalies de la spermatogenèse sont de loin les causes les plus fréquentes d’infertilité masculine. Les anomalies peuvent concerner la quantité ou la qualité des spermatozoïdes. Les anomalies spermatiques sont de mieux en mieux caractérisées, mais leur responsabilité dans l’infertilité n’est pas toujours bien établie. Ces anomalies peuvent être :
- Constitutionnelles (primitives), résultant par exemple d’une mutation génétique.
- Acquises suite à des maladies de type orchite, des accidents (traumatisme, torsion testiculaire) ou d’autres causes.
- Secondaire à un traitement de type chimiothérapie ou radiothérapie dont les effets peuvent être irréversibles, ou encore liées à l’usage de médicaments ou de drogues.
Les insuffisances primitives de la spermatogenèse peuvent avoir une origine génétique, perturbant la structure du spermatozoïde ou d’éléments moléculaires nécessaires à ses fonctions. Des anomalies chromosomiques sont trouvées chez 5% des hommes infertiles. Le plus souvent il s’agit d’anomalies des chromosomes sexuels, parmi lesquelles celle associées au syndrome de Klinefelter est la plus fréquente. La délétion de la région AZFa sur le chromosome Y est une autre anomalie connue pour généralement entraîner l’absence de cellules germinales dans les tubes séminifères.
Dysfonctions Sexuelles
Indépendamment des troubles de l’érection et de l’éjaculation d’origine psychogène, des facteurs vasculaires, hormonaux, métaboliques ou neurologiques peuvent entraîner une dysfonction sexuelle. C’est par exemple le cas des lésions médullaires, responsables d’anéjaculation ou d’éjaculation rétrograde.
Causes Communes aux Deux Sexes
Certaines causes d’anomalies ovariennes ou spermatiques sont communes à la femme et à l’homme, comme les pathologies hypothalamo-hypophysaires. Elles sont responsables d’une altération de la production d’hormones pouvant entraîner l’absence d’ovulation (comme l’hypersécrétion de prolactine), ou un déficit de production des spermatozoïdes. Ces pathologies peuvent être la conséquence d’une maladie tumorale ou génétique, ou encore d’une anomalie fonctionnelle, notamment chez la femme, en réponse à un déficit en apports lipidiques ou à une activité physique trop intense par rapport à l’apport alimentaire.
Certains traitements contre les cancers de l’appareil reproducteurs et certains traitements anticancéreux (chimiothérapie) peuvent mener à l’infertilité.
Facteurs Environnementaux et Mode de Vie
Des facteurs environnementaux sont également communs aux deux sexes, notamment le tabagisme. Il est susceptible de jouer un rôle négatif à chacune des étapes de la reproduction, chez la femme comme chez l’homme, avec une qualité du sperme altérée chez ce dernier.
Plusieurs facteurs liés au mode de vie et à l’environnement peuvent affecter la fertilité féminine : l’âge, le poids, le stress, l’exposition à des toxines, le tabagisme et la consommation excessive d’alcool et de drogues.
Deux études publiées par la National Library of Medicine mettent en évidence des causes d’infertilité environnementales communes aux deux sexes : Le tabagisme, la consommation excessive d’alcool/drogues, l’obésité, le diabète, l’hypertension, la pollution, l’exposition aux perturbateurs endocriniens et antécédents familiaux sont des éléments susceptibles d’augmenter le risque d’infertilité.
Diagnostic de l'Infertilité
Le diagnostic de l'infertilité est une démarche progressive qui implique généralement les étapes suivantes :
- Consultation initiale : Un entretien approfondi avec vous et votre partenaire, si vous êtes en couple, vise à identifier d’éventuelles causes simples et explicables d’infertilité.
- Bilan féminin :
- Analyse de la durée et de la régularité des cycles menstruels.
- Prise de sang pour mesurer les taux hormonaux.
- Échographie pelvienne.
- Analyse des trompes (hystérosalpingographie).
- Tests d’ovulation.
- Test de Hühner.
- Laparoscopie.
- Bilan masculin :
- Spermogramme avec spermocytogramme.
- Spermoculture.
- Test de migration et survie des spermatozoïdes (TMS).
- Tests génétiques : Des tests génétiques peuvent aussi se révéler nécessaires afin de dépister une origine génétique à l'infertilité.
Traitements de l'Infertilité
Le traitement de la stérilité féminine dépend de la cause sous-jacente et de la situation individuelle de la patiente. Le traitement de l'infertilité féminine dépend de la cause sous-jacente. Dans certains cas, un simple changement de mode de vie, comme perdre du poids ou arrêter de fumer, peut suffire à améliorer la fertilité. D'autres cas peuvent nécessiter :
- Traitements médicamenteux : Pour stimuler l’ovulation, le médecin va prescrire des médicaments pour stimuler l’ovulation d’un ou deux ovules. Il peut s’agir de comprimés à prendre en début de cycle (juste après les règles) ou d’injections sous cutanées. Ou pour corriger les déséquilibres hormonaux. Gonadotrophines : Hormones qui induisent l’ovulation. La plupart d’entre elles sont administrées par injection sous-cutanée.
- Chirurgie : Correction des anomalies utérines, traitement de l'endométriose, réparation des trompes de Fallope.
- Techniques de procréation assistée (AMP) : L’AMP a pour objet de remédier à l’infertilité d’un couple ou d’éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie d’une particulière gravité.
Techniques de Procréation Assistée
- Insémination intra-utérine (IIU) : Lorsqu’il existe de petites altérations du spermogramme, des anomalies cervicales ou une infertilité inexpliquée depuis longtemps, le médecin peut proposer la réalisation d’inséminations intra-utérines. Elle consiste à placer des spermatozoïdes lavés dans l'utérus au moment de l'ovulation pour augmenter les chances de fécondation. L’insémination artificielle peut se faire soit avec le sperme du conjoint (IAC), soit avec le sperme d’un donneur (IAD).
- Fécondation in vitro (FIV) : Lorsqu’il existe des problèmes de trompes, une endométriose, des altérations spermatiques importantes ou autre, le médecin peut vous proposer la fécondation in vitro. Cette technique permet la rencontre de l’ovule et du spermatozoïde directement au laboratoire. Les ovules sont fécondés par les spermatozoïdes en laboratoire, puis transférés dans l’utérus. La première étape est de stimuler les ovaires de la femme pour obtenir plusieurs ovules. Des injections sous cutanées d’hormones sont donc prescrites selon deux principaux protocoles. Lorsque les follicules contenant les ovules paraissent matures (de taille adéquate), l’ovulation est déclenchée et les ovules sont récupérés lors de la ponction. Le jour de la ponction l’homme réalise son recueil de sperme, puis les ovules et les spermatozoïdes du couple sont mis en contact au laboratoire . La technique de fécondation peut être « naturelle » , c’est la FIV, ou avec injection d’un spermatozoïde directement dans l’ovule (ICSI). Les embryons se développent ensuite au laboratoire et un ou deux embryons sont déposés dans l’utérus de la femme de 2 à 5 jours après la ponction.
- Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) : un seul spermatozoïde est injecté directement dans un ovule. C’est une technique utilisée en FIV qui consiste à injecter un seul spermatozoïde directement dans un ovule mature pour favoriser la fécondation.
- Don d'ovocytes : Si une femme ne produit pas d'ovules de qualité suffisante, elle peut envisager un don d'ovocytes. Dans ce cas, les ovules d'une donneuse anonyme sont fécondés par les spermatozoïdes du partenaire masculin et les embryons qui en résultent sont transférés dans l'utérus de la receveuse.
- Plasma riche en plaquettes (PRP) intra-ovarien : Le PRP est un concentré de plaquettes obtenu à partir du sang du patient. Le PRP intra-ovarien implique l’injection directe de PRP dans les ovaires. L’objectif de ce traitement est de rajeunir le tissu ovarien et de stimuler la folliculogenèse (la formation et le développement de nouveaux follicules ovariens) chez les femmes dont la fonction ovarienne est diminuée.
Prévention de l'Infertilité
Bien que toutes les causes d'infertilité ne soient pas évitables, certaines mesures peuvent contribuer à réduire le risque :
- Maintenir un poids santé grâce à une alimentation équilibrée et à l'exercice régulier.
- Éviter les comportements à risque tels que le tabagisme, l'usage de drogues et la consommation excessive d'alcool.
- Se protéger contre les infections sexuellement transmissibles (utilisation de préservatifs, dépistage régulier).
- Gérer le stress et consulter régulièrement un médecin pour des bilans de santé.
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