Introduction
La pédiatrie infectieuse est un domaine crucial de la médecine qui se concentre sur le diagnostic, le traitement et la prévention des infections chez les nourrissons, les enfants et les adolescents. Cette fiche de synthèse vise à fournir un aperçu concis des principales infections rencontrées en pédiatrie, en mettant l'accent sur les aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques essentiels. La résistance aux antibiotiques est un problème de santé publique majeur aux niveaux national et international. La Haute Autorité de Santé (HAS) met à la disposition des professionnels de santé une série de fiches synthétiques préconisant le choix et les durées d'antibiothérapie les plus courtes possibles pour les infections bactériennes courantes de ville.
Fièvre en Pédiatrie
Définition et Évaluation Initiale
La fièvre est définie (HAS 2016) comme une hausse de la température centrale au-dessus de 38°C chez un enfant normalement couvert, dans une température ambiante tempérée, en l’absence d’activité physique intense. L'examen clinique est souvent aspécifique et pauci-symptomatique. Il convient d’éliminer des situations d’urgences. Une évaluation clinique attentive est primordiale pour identifier la cause sous-jacente de la fièvre et exclure les situations d'urgence.
Traitement Symptomatique
Le traitement symptomatique de la fièvre repose principalement sur l'utilisation de paracétamol. Le seul objectif de l’utilisation des AINS est le traitement de la douleur lorsque le paracétamol à dose maximale ne suffit pas.
Éruptions Fébriles
Les consultations pour éruptions fébriles sont fréquentes chez le jeune enfant. Le diagnostic est avant tout clinique. L’indication des examens complémentaires est très limitée et réservée habituellement à l’enfant immunodéprimé ou dans un contexte particulier (contact avec une femme enceinte, déclaration obligatoire). Les causes sont le plus souvent des infections virales banales avec exanthème. Les termes de « morbilliformes », « scarlatiniformes »… sont désuets et doivent être abandonnés.
Rougeole
La rougeole demeure une maladie infectieuse d’actualité dans les pays industrialisés, évoluant sur un mode endémo-épidémique, malgré la mise à disposition de vaccins efficaces depuis plus de 40 ans. La France n’est pas épargnée, avec la survenue d’épidémies régulières depuis 2009. L’explication vient d’une couverture vaccinale restée longtemps insuffisante en France (< 90 %), ce qui a créé un réservoir important de sujets non protégés, un rattrapage vaccinal insuffisant et une population non immune qui permet encore une transmission virale interhumaine. Ses complications (rares dans les pays industrialisés) sont fréquentes dans les pays en développement, où elles sont un facteur majeur de mortalité et de morbidité infantile.
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Diagnostic
Le diagnostic de rougeole typique est avant tout clinique.
- Parfois énanthème pathognomonique (en fin de période catarrhale) : signe de Köplik = taches punctiformes blanc bleuté sur une muqueuse jugale inflammatoire.
- Exanthème maculopapuleux.
La rougeole est une maladie à déclaration obligatoire. Une confirmation biologique doit être réalisée de manière systématique.
- Les anticorps IgM peuvent être détectés depuis l’apparition de l’éruption jusqu’à environ 60 jours après ; ils sont le plus souvent positifs entre +J3 et +J28 dans la salive et le sérum.** L’ARN viral peut être détecté dans la salive, le nez, la gorge et l’urine d’environ -J5 à +J12.
Prise en charge
L’éviction de collectivité est requise jusqu’à 5 jours après le début de l’éruption. Tout contact entre un sujet non immunisé et un sujet infecté contagieux doit être évité. Un sujet contact est une personne ayant été en contact proche (famille, crèche) pendant la période comprise entre 5 jours avant et 5 jours après le début de l’éruption (période de forte contagiosité).
Mégalérythème Épidémique (Parvovirus B19)
Caractéristiques
Débute aux joues (rouges d’aspect souffleté).
Prise en charge
L’éviction de collectivité n’est pas obligatoire. Tout contact entre un enfant infecté contagieux et une femme enceinte séronégative doit être formellement prohibé (risque de fœtopathie).
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Roséole Infantile (Herpès Virus 6 et 7)
Caractéristiques
Sur visage et tronc.
Mononucléose Infectieuse (EBV)
Caractéristiques
L’agent causal est l’EBV (virus d’Epstein-Barr). La maladie confère une immunité durable.
Scarlatine
Diagnostic
- Énanthème.
- Exanthème.
Le test de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque A, réalisé systématiquement avant antibiothérapie, permet de confirmer immédiatement l’origine streptococcique de l’éruption fébrile. Le dosage des anticorps streptococciques (ASLO, ASD) est inutile en phase aiguë pour le diagnostic. Ils sont fréquemment élevés de base chez les enfants sains et ont peu de signification diagnostique.
Prise en charge
La prise en charge thérapeutique est identique à celle de l’angine bactérienne. L’antibiothérapie recommandée en première intention est l’amoxicilline 50 mg/kg par jour en deux prises pendant 6 jours per os. La prise en charge est ambulatoire. La recherche du SGA dans l’entourage immédiat par prélèvement pharyngé est inutile.
Maladie de Kawasaki
Caractéristiques
- Chéilite.
- Érythème palmaire et desquamation des extrémités.
- Il n’existe aucun marqueur biologique inflammatoire spécifique du diagnostic. L’augmentation de la CRP est constante. Une hyperleucocytose initiale, une anémie inflammatoire et une hyperplaquettose (tardive) sont fréquemment associées.
Prise en charge
Le traitement consiste en l’administration d’immunoglobulines polyvalentes IV (IgIV), avec pour objectif de stopper le processus inflammatoire et de prévenir les atteintes cardiaques. En cas de résistance à cette première administration d’IgIV à H36, ou de signes de gravité initiaux (scores de gravité clinico-biologiques et échocardiographiques, notamment âge < 1 an), une corticothérapie systémique complémentaire devra être débutée. En cas de non-réponse, l’utilisation de biothérapie se discute avec un rhumatologue pédiatre. L’aspirine (acide acétylsalicylique) est habituellement prescrite en phase aiguë à dose anti-inflammatoire par voie orale. Aucune mesure prophylactique pour d’éventuels sujets contacts n’est à envisager.
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Varicelle
Caractéristiques
Elle est susceptible d’être plus sévère avant l’âge de 1 an et à l’âge adulte, ainsi que chez les femmes enceintes et les immunodéprimés. L’agent causal est le virus de la varicelle et du zona (VZV). Les nouveau-nés sont protégés jusqu’à l’âge de 3-6 mois par les anticorps maternels. La maladie confère une immunité durable (une seconde varicelle est exceptionnelle). Exanthème. Des complications surviennent dans 3 à 5 % des cas. Les surinfections bactériennes sont les plus fréquentes. impétigo, dermohypodermites, fasciite nécrosante.
Prise en charge
La fréquentation de la collectivité n’est pas recommandée, mais il n’y a pas d’éviction de collectivité à caractère obligatoire. Le vaccin varicelle-zona est un vaccin vivant atténué, autorisé à partir de l’âge de 1 an et contre-indiqué chez la femme enceinte et l’immunodéprimé. Il ne figure pas actuellement en France au calendrier vaccinal.
Gingivostomatite Herpétique
Caractéristiques
Parmi les herpès cutanéomuqueux, seule la gingivostomatite aiguë est détaillée ici. L’herpès néonatal est étudié dans le chapitre 44. L’agent causal est un virus à ADN de la famille Herpesviridae : HSV-1 ou HSV-2. La maladie confère une immunité qui est partielle, n’empêchant pas les réactivations. La transmission se fait par contact direct avec un sujet excrétant du virus, par voie cutanée ou génitale (lésions) mais aussi par excrétion virale asymptomatique (salive). L’incubation après contact infectant dure 5 à 7 jours. La contagiosité est possible dans les différentes formes d’excrétion virale. Elle est maximale dans les premières heures de constitution des vésicules et décroît ensuite. La primo-infection herpétique est le plus souvent asymptomatique. Tableau clinique.
Prise en charge
Le traitement est majoritairement ambulatoire et symptomatique. Les parents doivent veiller à ce que l’enfant s’hydrate et s’alimente suffisamment. La prise en charge de la douleur doit être optimisée : paracétamol associé à ibuprofène en cure courte de 48-72 heures en cas de douleur modérée, tramadol (si âge > 3 ans) ou morphine orale en cas de douleur sévère. L’adjonction d’un traitement local (bains de bouche antiseptiques) est difficile à administrer et n’a pas d’intérêt démontré. Malgré l’absence de consensus et d’AMM, un traitement antiviral par aciclovir oral est recommandé au cours des primo-infections herpétiques non compliquées de l’enfant à la condition qu’il soit débuté dans les 3 premiers jours d’évolution des symptômes (GPIP). Son efficacité a en effet été démontrée chez l’enfant : réduction de la durée d’évolution des lésions (4 jours versus 10 jours) ainsi que de la durée de la fièvre ; mais uniquement lorsque le traitement est instauré au tout début de la maladie, ce qui est en pratique parfois difficile, le diagnostic étant souvent trop tardif. Il est prescrit pour une durée de 7 jours. L’éviction de collectivité n’est pas obligatoire.
Infections des Voies Aériennes Supérieures
Rhinopharyngite Aiguë et Angine Aiguë
Ces infections sont extrêmement fréquentes chez l'enfant. La HAS met à disposition des professionnels de santé une fiche mémo concernant la rhinopharyngite aiguë et l'angine aiguë de l'enfant. La Société de pathologie infectieuse de langue française, la Société française de pédiatrie et le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique ont également publié des recommandations concernant l'antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'enfant et de l'adulte.
Antibiothérapie et Durée des Traitements
L'expansion de l'antibiorésistance constitue un problème majeur de santé publique. La HAS préconise le choix et les durées d'antibiothérapie les plus courtes possibles pour les infections bactériennes courantes de ville. Plusieurs études et recommandations, notamment celles de Wintenberger et al. et de Gauzit et al., proposent des durées plus courtes pour les traitements antibiotiques. Cohen et al. ont également publié des recommandations sur le traitement antimicrobien des infections ORL.
Autres Considérations
Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)
Truffert et al. ont publié des directives de la Société Française d'Otorhinolaryngologie (SFORL) concernant les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les infections ORL pédiatriques.
Maltraitance et Enfants en Danger
Il est crucial de considérer la possibilité de maltraitance chez les enfants présentant des fractures, en particulier après l’acquisition de la marche. Une fracture qualifiée de pathologique justifie alors un bilan systématique hormonologique et osseuse.
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