Cet article vise à fournir une information complète et structurée sur la cure de rectocèle par voie basse, en abordant les différentes techniques chirurgicales, leurs indications, les suites opératoires et les risques potentiels. L'objectif est de permettre aux patientes de mieux comprendre cette intervention et de dialoguer de manière éclairée avec leur praticien.
Introduction à la Rectocèle
La rectocèle est une hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison rectovaginale. Cette condition est extrêmement fréquente chez la femme, en particulier après la cinquantaine ou après un ou plusieurs accouchements par voie basse. Elle se manifeste par une tuméfaction vaginale, parfois associée à un prolapsus urogénital, ou par des troubles digestifs tels que la constipation terminale. La rectocèle peut être antérieure "haute", sus-lévatorienne, ou basse, sus-anale infra-lévatorienne, intéressant ainsi différentes parties de la paroi vaginale.
Le diagnostic de rectocèle repose principalement sur un examen clinique en position gynécologique, complété si nécessaire par des examens complémentaires tels que la défécographie, la manométrie anorectale ou l’IRM dynamique. Ces examens permettent d'évaluer la taille de la rectocèle, sa capacité à se vider et l'état des autres organes pelviens.
Indications du Traitement Chirurgical
Le traitement chirurgical est envisagé lorsque la rectocèle est symptomatique et que les traitements médicaux (laxatifs, suppositoires, lavements, rééducation) et/ou la rééducation ano-périnéale ne donnent pas d’amélioration. La décision opératoire est basée sur un bilan pelvipérinéal clinique complet, associé à une défécographie, une manométrie anorectale et un bilan urodynamique. Il est important de noter que la constatation d’une rectocèle, même de taille significative, ne justifie pas systématiquement une intervention chirurgicale. Le traitement est surtout clinique. La patiente doit être gênée par les symptômes et la qualité de vie doit être altérée.
Le traitement chirurgical est indiqué devant toute rectocèle symptomatique, lorsque la rééducation par biofeedback d'un asynchronisme abdominosphinctérien et le traitement médical de la constipation n'ont pas corrigé la gêne fonctionnelle. La patiente doit être informée du risque de correction incomplète des symptômes ou d'échec, en l'absence de facteurs prédictifs du résultat postopératoire.
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Techniques de Cure de Rectocèle par Voie Basse
La correction des rectocèles se fait préférentiellement par voie basse. Plusieurs techniques sont disponibles, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients.
Voie Transanale
La voie transanale (Sullivan, Khubchandani) assure une plicature endoluminale de la couche musculaire rectale et une résection de la muqueuse rectale distendue par la rectocèle. Cette technique consiste à aborder la face antérieure du rectum au-dessus de la ligne pectinée et à plicaturer la musculeuse du rectum sur environ 8 cm de hauteur. De nombreuses variantes techniques ont été décrites, notamment :
- Technique de Sullivan : Décollement d’un lambeau cutanéo-muqueux depuis la marge anale, suture à points séparés de la musculeuse rectale en 2 plans (longitudinal et transversal), et reconstitution muqueuse en "Y".
- Technique de Sehapayak : Incision longitudinale de la muqueuse rectale sans résection, suture de la musculeuse à points séparés accrochant les releveurs, sous couvert d’un doigt intra-vaginal.
- Technique de Block : Suture transfixiante sans dissection muqueuse, réalisée sous anesthésie locale en chirurgie ambulatoire.
- Technique de STARR (Stapled Transanal Rectal Resection) : Résection de la paroi rectale antérieure avec une pince agrafeuse courbée permettant une suture mécanique. Cette technique a été associée à des complications graves et son utilisation est actuellement remise en question.
Voie Périnéovaginale
L'abord périnéovaginal approche la rectocèle par sa face extérieure. Cette technique consiste en des bourses concentriques et la remise en tension du fascia rectal réduisent la rectocèle ; une myorraphie des muscles élévateurs de l'anus, respectant le calibre du vagin, renforce la réparation et remet en tension le plancher pelvien. L’opération comporte une incision cutanée transversale inter-ano-vulvaire ou colpectomie, dissection de la cloison recto-vaginale jusqu’au cul-de-sac de Douglas, plicature de la musculeuse rectale, myorraphie des muscles releveurs de l’anus, et réfection du périnée superficiel.
Choix de la Voie d'Abord
Le choix de la voie d'abord dépend de plusieurs facteurs, notamment la taille de la rectocèle, la présence d'autres troubles de la statique pelvi-périnéale, l'état général de la patiente et les préférences du chirurgien.
- La voie transanale est particulièrement adaptée aux rectocèles à symptomatologie digestive, de taille moyenne et isolées.
- La voie périnéovaginale est privilégiée en cas de prolapsus vaginal associé ou lorsque le chirurgien souhaite renforcer le plancher pelvien.
- La voie abdominale (rectopexie) est réservée aux cas complexes ou lorsque des gestes associés sont envisagés sur les filières urinaire ou génitale. Elle permet de renforcer la cloison rectovaginale par une prothèse non résorbable et de suspendre sans tension les faces antérieure du rectum et postérieure du vagin au promontoire lombosacré.
Suites Opératoires et Complications Possibles
L’hospitalisation dure le plus souvent entre 1 et 3 jours. Les suites sont en général peu douloureuses. Les soins consisteront essentiellement en une régularisation du transit. Pendant le mois qui suit l’intervention, il est déconseillé d’effectuer des efforts et de porter des charges lourdes afin de ne pas augmenter les pressions dans l’abdomen.
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Complications
Bien que les cures de rectocèle par voie basse soient généralement considérées comme des interventions sûres, certaines complications peuvent survenir :
- Saignement postopératoire : C'est la complication la plus fréquente (5%), parfois brutal et pouvant imposer une hospitalisation en milieu spécialisé, plus rarement une réintervention. Ce risque existe essentiellement durant les 3 semaines qui suivent l’intervention.
- Difficulté à uriner : Elle peut apparaître de façon temporaire (5 à 10%) mais parfois nécessitant la pose d’une sonde urinaire (1%).
- Fistule, abcès ou hématome péri-rectal : Ces complications sont exceptionnelles.
- Difficulté transitoire à retenir les selles : Elle survient fréquemment dans les premiers mois suivant l’opération, se manifestant par des besoins défécatoires fréquents ou des urgences pour aller à la selle. Ces problèmes s’atténuent avec le temps et il est rare qu’ils persistent au-delà d’un an.
- Récidive : Le risque de réapparition de difficultés à évacuer les selles est environ de 10% à 2 ans, mais peut atteindre 50% à 5 ans.
- Dyspareunie : La myorraphie des releveurs peut être source de dyspareunie et doit être évitée chez la femme sexuellement active.
- Complications liées à l'utilisation de prothèses : L’utilisation des prothèses synthétiques est suspendue par la HAS du fait du risque de complications (exposition prothétique, infections, douleurs…).
Alternatives au Traitement Chirurgical
Avant d'envisager la chirurgie, il est important d'explorer les alternatives non chirurgicales, telles que :
- Traitement médical de la constipation : Conseils diététiques (alimentation riche en fibres, hydratation), laxatifs, suppositoires ou mini-lavements.
- Rééducation ano-périnéale : Biofeedback pour corriger un asynchronisme abdominosphinctérien.
- Pessaire gynécologique : Dispositif intravaginal qui soutient les organes pelviens et peut soulager les symptômes de la rectocèle.
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