L'accouchement, bien qu'étant un événement heureux, peut parfois être suivi de complications, notamment des hématomes vulvaires. Cet article vise à informer sur les causes, les traitements et les mesures préventives concernant les hématomes vulvaires après l'accouchement.
Introduction
Les suites de couches peuvent parfois être marquées par des événements désagréables. Parmi ceux-ci, la formation d'hématomes au niveau de la vulve est une complication rare mais potentiellement grave. Il est donc essentiel de comprendre les causes, les symptômes et les options de traitement disponibles.
Qu'est-ce qu'un hématome vulvaire post-accouchement ?
Un hématome vulvaire est une collection de sang qui se forme dans les tissus de la vulve après l'accouchement. Selon le Docteur Teddy Linet, un thrombus vaginal (terme parfois utilisé de manière interchangeable avec hématome puerpéral) se produit lorsqu'une petite artère se rompt lors du passage de la tête du bébé. Le sang et la pression qui en résultent provoquent un gonflement des tissus, pouvant prendre l'aspect d'une boule.
Causes des hématomes vulvaires
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la formation d'un hématome vulvaire après l'accouchement :
- Traumatisme obstétrical : Le passage du bébé, surtout s'il est de gros poids, peut causer des lésions aux tissus vulvaires et vaginaux. Les extractions instrumentales (forceps, ventouse) peuvent également augmenter ce risque.
- Épisiotomie : Bien que la pratique de l'épisiotomie soit en diminution, elle peut parfois être nécessaire pour faciliter l'accouchement. L'incision peut entraîner la formation d'un hématome.
- Déchirures périnéales : Les déchirures spontanées du périnée, de différents degrés, peuvent également être à l'origine d'un hématome.
- Facteurs de risque spécifiques : Certaines conditions peuvent augmenter le risque d'hématome, telles que la primiparité (premier accouchement), un âge maternel supérieur à 29 ans, un bébé de plus de 4 kilos, l'utilisation de forceps, les problèmes de coagulation et les grossesses gémellaires.
Symptômes et diagnostic
La douleur est le symptôme principal d'un hématome vulvaire. Elle est souvent décrite comme extrêmement intense et violente, et peut être associée à une sensation de pesanteur. L'inspection visuelle révèle une tuméfaction vulvaire, effaçant le sillon nympho-labial. La grande lèvre est rapidement œdématiée, tendue, hyperalgique au toucher et violacée. La tuméfaction peut s'étendre jusqu'à la région péri-anale. Le diagnostic repose avant tout sur l'examen clinique. La symptomatologie peut être immédiate ou retardée, notamment en cas d'analgésie péridurale.
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Il est crucial de ne pas confondre les douleurs normales post-accouchement (liées à l'épisiotomie, aux déchirures, etc.) avec les signaux d'alerte d'un hématome. Toute douleur inhabituelle ou exacerbée doit être signalée à la sage-femme ou au médecin.
Types d'hématomes puerpéraux
Les hématomes puerpéraux peuvent se manifester sous différentes formes :
- Hématome vulvaire : Limité aux tissus vulvaires, il se présente comme un hématome de l'épaisseur de la grande lèvre.
- Hématome vaginal : L'hémorragie se limite initialement aux tissus paravaginaux, créant une masse qui fait saillie dans le vagin.
- Hématome sous-péritonéal (ou pelvi-abdominal ou supra-vaginal) : Se constitue au-dessus de l'aponévrose pelvienne, dans la région rétro-péritonéale ou intra-ligamentaire paramétriale.
Traitement des hématomes vulvaires
La prise en charge d'un hématome vulvaire dépend de sa taille et de sa gravité.
- Traitement conservateur : Pour les petits hématomes (inférieurs à 3-5 cm), une expectative peut être réalisée avec application locale de glace, prescription d'antalgiques et surveillance attentive.
- Traitement chirurgical : Si l'hématome est important ou s'il continue de croître, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour stopper l'hémorragie. Le médecin peut faire un nœud sur le vaisseau concerné, coaguler ou faire des points pour ne pas que ça saigne. Il peut également comprimer par une sorte de tampon. Dans certains cas, il peut faire appel à un radiologue interventionniste pour boucher les vaisseaux par voies vasculaires.
- Correction de l'hypovolémie et des troubles de la coagulation : Si l'hémorragie est importante, il est essentiel de corriger l'hypovolémie et les troubles éventuels de la coagulation.
Prévention
Bien qu'il soit difficile de prévenir complètement la formation d'un hématome vulvaire, certaines mesures peuvent contribuer à réduire le risque :
- Bilan lésionnel minutieux : Après l'accouchement, il est important de réaliser un bilan lésionnel minutieux sous valves, en cas de déchirures ou d'épisiotomie.
- Pratique restrictive de l'épisiotomie : Les recommandations actuelles préconisent une pratique restrictive de l'épisiotomie, car elle n'est pas systématiquement bénéfique et peut augmenter le risque de complications. Le taux d'épisiotomie en France a d'ailleurs diminué, passant de 20% en 2016 à 8,3% en 2021.
- Massage périnéal : Le massage périnéal pendant la grossesse peut aider à assouplir les tissus et à réduire le risque de déchirures et d'épisiotomie. Le CNGOF recommande d'encourager les femmes qui le souhaitent à pratiquer le massage périnéal.
- Mobilisation précoce du périnée : Des exercices doux du périnée dans les jours qui suivent l’accouchement (sans examen vaginal) peuvent favoriser la cicatrisation et le retour veineux.
- Rééducation périnéale : La rééducation périnéale pendant la grossesse diminue de 40% les problèmes urinaires après l'accouchement.
Soins post-partum et confort
Après l'accouchement, il est important de prendre soin de sa zone intime :
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- Hygiène : Se laver chaque jour à l'eau, en nettoyant uniquement la vulve et non l'intérieur du vagin.
- Séchage : Bien sécher la cicatrice après chaque passage aux toilettes, en tamponnant doucement.
- Protections hygiéniques : Choisir des protections hygiéniques adaptées, de préférence en matières bio.
- Repos et mobilité : Se reposer suffisamment, mais aussi bouger doucement pour favoriser la circulation sanguine et la cicatrisation. Éviter les à-coups et les efforts intenses pendant les premières semaines.
Reprise de la sexualité
La reprise de la sexualité après l'accouchement peut être source d'appréhension, notamment en cas d'épisiotomie ou de déchirures. Il est important d'aborder cette question avec son partenaire et de prendre son temps. Dans les premiers temps, privilégier les caresses et les moments de tendresse. Si les rapports restent douloureux après plusieurs mois, il est important d'en parler lors de la consultation post-natale. Des solutions existent, telles que l'utilisation de lubrifiants, la rééducation périnéale ou des traitements locaux.
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