L'accouchement est un événement physiologique majeur qui peut entraîner diverses complications périnéales, parmi lesquelles l'hématome périnéal. Bien que relativement rare, cette complication peut être source d'inconfort important et de douleurs intenses pour la mère. Cet article vise à informer sur les causes, le diagnostic, le traitement et la prévention de l'hématome périnéal après l'accouchement.
Introduction
Un hématome périnéal est une collection de sang qui se forme dans les tissus du périnée (la zone entre le vagin et l'anus) après l'accouchement. Il peut survenir spontanément ou être lié à des lésions périnéales telles qu'une épisiotomie ou une déchirure.
Causes de l'hématome périnéal
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la formation d'un hématome périnéal après l'accouchement :
- Traumatisme obstétrical : L'accouchement, en particulier lorsqu'il est long, difficile ou nécessite l'utilisation d'instruments (forceps, ventouse), peut causer des lésions aux vaisseaux sanguins du périnée, entraînant un hématome.
- Épisiotomie : L'épisiotomie, une incision chirurgicale du périnée pratiquée pour faciliter l'accouchement, peut également endommager les vaisseaux sanguins et favoriser la formation d'un hématome. Bien que le taux d'épisiotomie en France ait diminué ces dernières années, passant de 20 % en 2016 à 8,3 % en 2021, cette pratique reste un facteur de risque.
- Déchirures périnéales : Les déchirures périnéales, qui surviennent spontanément pendant l'accouchement, peuvent également provoquer un hématome.
- Facteurs de risque maternels : Certains facteurs de risque maternels, tels que la primiparité (premier accouchement), un âge maternel supérieur à 29 ans, un bébé de poids élevé (macrosomie fœtale), des problèmes de coagulation, ou une grossesse gémellaire, peuvent augmenter le risque d'hématome périnéal.
- Rupture vasculaire: La rupture vasculaire est le plus souvent veineuse. Elle se constitue dans l'épaisseur des parois vaginales après le laminage des tissus sans doute liée à la rotation de la tête fœtale et à fortiori les extractions instrumentales. Un clivage forcé se constitue et très souvent la rupture des fascias viscéraux. Cet hématome se diffusant le long des différents fascias va ainsi disséquer progressivement la paroi vaginale. Il peut s'étendre en dessous du muscle releveur de l'anus, distendre le périnée et refouler le rectum et l'anus et s'étendre au-dessus, vers le haut dans la base du ligament large et le rétropéritoine.
Types d'hématomes périnéaux
Les hématomes périnéaux peuvent être classés en fonction de leur localisation :
- Hématome vulvaire : L'hémorragie se limite aux tissus vulvaires, il apparaît comme un hématome de l'épaisseur de la grande lèvre, refoulant en dedans la petite lèvre et reste inférieur au diaphragme uro-génital et en dessous du plan de releveur de l'anus. Si l'hémorragie est importante, l'hématome va disséquer largement dans l'espace ischiorectal, le périnée postérieur, les espaces interfessiers, plus rarement la racine de la cuisse.
- Hématome vaginal : L'hémorragie se limite initialement aux tissus paravaginaux et se constitue au dessous du diaphragme pelvien, créant une masse qui fait saillie dans le vagin. En cas d'hémorragie sévère, l'hématome va alors se propager jusqu'à l'arcade crurale en avant, dans le retro-péritoine, jusque dans la fosse lombaire, la loge périnéale et les piliers du diaphragme en arrière, et enfin, comme dans le cas de l'hématome vulvaire, dans l'espace ischiorectal et fessier.
- Hématome sous-péritonéal (ou pelvi-abdominal ou supra-vaginal) : Il se constitue au-dessus de l'aponévrose pelvienne, dans la région rétro-péritonéale ou intra-ligamentaire paramétriale. Le saignement d'origine est donc en provenance du ligament large et la dissection peut intéresser toute la région rétropéritonéale avec des pertes sanguines très conséquentes. Le mécanisme de cet hématome paramétrial est sans doute différent, probablement lié à une déchirure passée inaperçue du col utérin jusqu'à l'isthme ; il peut sans doute aussi s'agir d'un traumatisme direct.
On distingue également :
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- Hématome immédiat: survient juste après l'accouchement et directement secondaire au traumatisme obstétrical. Le saignement, très souvent d'origine veineuse, ne peut se collecter tant que la tête fœtale encore non expulsée comprime la cavité virtuelle. Cet hématome ne devient apparent qu'après la délivrance.
Diagnostic de l'hématome périnéal
Le diagnostic d'un hématome périnéal repose sur l'évaluation clinique de la patiente. Les symptômes peuvent varier en fonction de la taille et de la localisation de l'hématome, mais ils comprennent généralement :
- Douleur intense : Une douleur périnéale intense, souvent décrite comme "excruciante" (insupportable), est le symptôme le plus fréquent. Cette douleur peut être disproportionnée par rapport aux lésions périnéales visibles.
- Sensation de pression ou de pesanteur : La patiente peut ressentir une sensation de pression ou de pesanteur dans le périnée, comme si la tête du bébé était encore dans le vagin.
- Tuméfaction : Une tuméfaction (gonflement) peut être visible ou palpable au niveau du périnée, de la vulve ou du vagin.
- Ecchymose : Une ecchymose (bleu) peut apparaître sur la peau du périnée ou de la vulve.
- Difficulté à uriner ou à déféquer : L'hématome peut comprimer l'urètre ou le rectum, entraînant des difficultés à uriner ou à déféquer.
- Signes de choc hypovolémique : Dans les cas les plus graves, l'hématome peut entraîner une perte de sang importante et provoquer un choc hypovolémique (pâleur, faiblesse, accélération du rythme cardiaque, baisse de la tension artérielle).
L'examen clinique comprendra une inspection visuelle du périnée, de la vulve et du vagin, ainsi qu'un toucher vaginal et rectal pour évaluer la taille et la localisation de l'hématome.
Il est important de noter que la symptomatologie peut être immédiate ou retardée, notamment en cas d'analgésie péridurale. Une douleur exacerbée inhabituelle, avec une agitation, doit alerter rapidement le professionnel de santé.
Selon la localisation, le diagnostic différentiel se fait avec un kyste vulvaire ou vaginal, une bartholinite, une inversion utérine, un prolapsus utérin, une rupture utérine, une atonie utérine, des tumeurs herniaires, des varices vulvaires compliquées lors de l'accouchement (thrombose superficielle, rupture).
Traitement de l'hématome périnéal
Le traitement de l'hématome périnéal dépend de sa taille, de sa localisation et de la gravité des symptômes.
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- Traitement conservateur : Pour les petits hématomes (inférieurs à 3-5 cm) et en l'absence de signes de complication, un traitement conservateur peut être suffisant. Il comprend :
- Application locale de glace : L'application de glace sur le périnée permet de réduire la douleur et l'inflammation.
- Antalgiques : Des antalgiques (paracétamol, ibuprofène) peuvent être prescrits pour soulager la douleur.
- Surveillance attentive : Une surveillance attentive de la patiente est nécessaire pour s'assurer que l'hématome ne grossit pas et qu'il n'y a pas de signes de complication.
- Traitement chirurgical : Pour les hématomes plus importants, les hématomes qui augmentent de taille, ou en cas de signes de complication (choc hypovolémique, infection), un traitement chirurgical peut être nécessaire. Il consiste à :
- Incision et drainage de l'hématome : Le chirurgien incise la peau ou la muqueuse vaginale pour drainer l'hématome.
- Ligature des vaisseaux sanguins : Le chirurgien recherche et ligature les vaisseaux sanguins qui saignent pour arrêter l'hémorragie.
- Révision utérine et examen de la filière génitale: afin de vérifier l'absence d'autres causes de complications.
- Dans certains cas, il peut faire appel à un radiologue interventionniste pour boucher les vaisseaux par voies vasculaires.
- Traitement médical : Le traitement médical consiste à corriger l'hypovolémie et les troubles éventuels de la coagulation. C'est la réanimation d'une hémorragie grave de la délivrance.
Prévention de l'hématome périnéal
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir la formation d'un hématome périnéal, certaines mesures peuvent réduire le risque :
- Gestion prudente de l'accouchement : Une gestion prudente de l'accouchement, en évitant les manœuvres instrumentales inutiles et en minimisant les traumatismes périnéaux, peut réduire le risque d'hématome.
- Pratique restrictive de l'épisiotomie : La pratique restrictive de l'épisiotomie, en ne la réalisant que lorsqu'elle est médicalement nécessaire, peut également réduire le risque d'hématome. Les recommandations du CNGOF de 2006 sur la pratique de l’épisiotomie indiquent que la pratique restrictive des épisiotomies ne modifie pas le taux d’hématomes périnéaux.
- Massage périnéal prénatal : Le massage périnéal pendant la grossesse peut aider à assouplir les tissus du périnée et à réduire le risque de déchirures et d'hématomes pendant l'accouchement. Le CNGOF le recommande dans ses dernières RPC de 2018 concernant la prévention et la protection périnéale en obstétrique. Le massage périnéal doit être encouragé chez les femmes souhaitant le pratiquer. Les études montrent qu’il diminue le taux d’épisiotomie et les douleurs périnéales dans le post-partum.
- Bilan lésionnel minutieux : Un bilan lésionnel minutieux sous valves dés lors que des déchirures sont constatées ou lorsqu'une épisiotomie a été réalisée.
Suites de couches et douleurs périnéales
Il est important de noter que la naissance entraîne une série de modifications de la région périnéale; de l'étirement, des ecchymoses, de l'enflure, des degrés différents de déchirures périnéales et d'épisiotomies. Pour la plupart des femmes, ces déchirures sont mineures et guérissent rapidement.
Pour un post partum moins douloureux, les médicaments oraux en vente libre tels que le paracétamol et l'ibuprofène sont conseillés. Un post partum mieux maitrisé permettra de mieux se consacrer à bébé, à l’allaitement si c’est le cas et à l’adaptation générale à la vie avec bébé.
L’Enquête périnatale de 2021 relevait que presque 25% des patientes interrogées (échantillon de 7000 patientes entre 55 et 65 jours post accouchement) avaient des douleurs périnéales, 13% estimaient la période du post partum compliquée… Là où elles étaient 90% à être plutôt satisfaites du moment de la naissance et du suivi de grossesse. Donc quasiment ¼ des femmes interrogées avaient des douleurs périnéales dans le post- partum.
Il est important que les femmes soient informées de ces risques et qu'elles bénéficient d'un suivi attentif pendant la grossesse et après l'accouchement.
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Autres complications périnéales post-partum
Outre l'hématome périnéal, d'autres complications peuvent survenir après l'accouchement, notamment :
- Thrombose hémorroïdaire et fissure anale : Un tiers des parturientes développe une lésion anale après un accouchement. Il s’agit essentiellement de thromboses hémorroïdaires et de fissures anales pouvant être responsables soit d’un inconfort majeur, soit de douleurs importantes.
- Dyspareunies : Les dyspareunies (douleurs pendant les rapports sexuels) sont fréquentes après l'accouchement, qu'il y ait eu ou non épisiotomie ou déchirure. Le massage périnéal doit être encouragé chez les femmes souhaitant le pratiquer. Les études montrent qu’il diminue le taux d’épisiotomie et les douleurs périnéales dans le post-partum.
- Incontinence anale : Des études ont montré que l'accouchement peut entraîner des lésions du sphincter anal et augmenter le risque d'incontinence anale.
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