La gestion de la douleur chez l'enfant est un défi complexe qui nécessite une approche structurée et individualisée. Cet article explore les protocoles d'évaluation et de prise en charge de la douleur en pédiatrie, en mettant l'accent sur l'importance d'une évaluation précise, d'une communication efficace et de l'utilisation appropriée des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques.
I. Comprendre la douleur chez l'enfant
A. Définition et neurophysiologie
La douleur est définie comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle » (IASP). Il est crucial de comprendre que la douleur est une expérience subjective, influencée par des facteurs émotionnels et sensoriels. Les systèmes neurophysiologiques de perception de la douleur se mettent en place principalement durant les deux premiers trimestres de la grossesse, ce qui signifie que même un nouveau-né prématuré est capable de ressentir la douleur.
B. Composantes de la douleur
La douleur chez l'enfant comporte plusieurs composantes :
- Composante sensorielle : L'intensité et la qualité de la douleur.
- Composante émotionnelle : Les sentiments de peur, d'anxiété et de détresse associés à la douleur.
- Composante comportementale : L'expression visible de la douleur, qui varie selon les expériences antérieures, l'attitude familiale et soignante, le milieu culturel et les standards sociaux liés à l'âge et au sexe.
Sans moyen cognitif pour s’en défendre, envahis par la sensation, le bébé ou le jeune enfant ressentent et expriment la douleur (à stimulus égal) plus fortement que le grand enfant ou l’adulte. L’influence de la mémorisation d’événements douloureux antérieurs sur le ressenti et l’expression de la douleur est majeure : la douleur passée augmente la douleur suivante.
C. La pensée de l’enfant face à la douleur
La pensée et la perception enfantines évoluent selon le développement cognitif et l’évolution affective. « Ici et maintenant » caractérise le vécu du jeune enfant. Ses questions sont simples : « Qu’est-ce qu’on va me faire ? Est-ce que je vais avoir mal ? Est-ce que j’aurai des piqûres ? Est-ce que mes parents seront là ?
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D. Mécanismes de la douleur
- Douleur par excès de nociception : C'est le mécanisme le plus fréquent, résultant de la stimulation des récepteurs de la douleur (nocicepteurs) en réponse à une lésion tissulaire.
- Douleur neuropathique : Elle est liée à un dysfonctionnement ou une lésion du système nerveux somato-sensoriel, périphérique ou central. Les causes sont variées : compression (tumeur), blessure nerveuse ou du SNC (amputation, traumatisme, chirurgie), inflammation (polyradiculonévrite), infection (zona), hypoxie (cérébrolésé), dégénérescence (maladie neurologique)… Elle provoque des douleurs dans un territoire systématisé, avec sensations de brûlure, paresthésies très désagréables, fulgurances de type décharges électriques, troubles de la sensibilité à rechercher : allodynie (ressenti douloureux d’un toucher habituellement non algogène), hyperpathie (persistance de la sensation après l’arrêt du stimulus), avec souvent un déficit sensitif (hypoesthésie, voire anesthésie de la zone douloureuse). Elle est difficilement décrite par le jeune enfant et souvent mal interprétée (la douleur au simple effleurement de l’allodynie pourra faire suspecter à tort une exagération ou théâtralisation). Elle est à rechercher systématiquement en cas de lésion du système nerveux probable. Il peut y avoir la participation du système nerveux sympathique.
- Douleur aiguë : Elle joue le rôle de signal d’alarme d’une pathologie récente. Ses manifestations sont habituellement parlantes, avec des cris, des plaintes et des pleurs, et de l’agitation chez le très jeune enfant. Certains facteurs peuvent majorer le vécu de la douleur, notamment l’état émotionnel de l’enfant (angoisse, colère, phobie), le contexte familial, les expériences antérieures. Quand la douleur se poursuit ensuite, après un court délai (quelques heures voire moins), l’enfant devient immobile, puis moins réactif, lointain, comme triste, apathique, prostré : c’est l’atonie ou inertie psychomotrice, plus ou moins intense, d’un retrait minime à la prostration majeure. L’attention doit être attirée par ces enfants « trop calmes » dont la douleur peut être méconnue.
II. Évaluation de la douleur chez l'enfant
A. Importance de l'évaluation
L’évaluation est une étape essentielle de la prise en charge de la douleur. L’entrée en relation rassurante et empathique, puis l’évaluation de la douleur sont les premières étapes de la prise en charge. La collaboration avec les parents est essentielle. Les outils d’évaluation permettent de limiter la subjectivité du soignant et de fournir un score numérique d’intensité douloureuse, indispensable pour le choix thérapeutique et le suivi.
B. Démarche d'évaluation
- Aborder l'enfant avec patience et attention : Aborder un enfant douloureux demande patience et attention, en tenant compte de ses besoins affectifs de sécurité (bras des parents ou leur présence, doudou). On peut proposer un jouet pour entrer en relation de façon plus ludique avec les plus jeunes. Plus l’enfant est jeune, plus la présence et la collaboration des parents est indispensable pour le rassurer. Si l’enfant crie ou est agité, il convient de garder d’abord une distance, s’asseoir et échanger avec les parents, se mettre à sa hauteur, lui parler de loin, puis susciter sa curiosité et son attention avec un objet attrayant.
- Observer le comportement de l'enfant : Cette observation du comportement par le soignant, en essayant de ne pas provoquer douleur ou peur supplémentaires, est un temps essentiel.
- Impliquer l'entourage familial : Pour une évaluation fiable, le rôle de l’entourage familial est très important. Les parents peuvent expliquer l’histoire de l’enfant, parler de sa personnalité et de ses goûts, ainsi que de ses manières d’exprimer et de faire face à la douleur (le coping). Leur présence permet de rassurer l’enfant. Avant l’âge où l’enfant sera capable de donner son avis, le soignant évalue l’intensité de la douleur à l’aide d’une échelle d’hétéroévaluation. Ces scores consistent en une liste de symptômes (de comportement et parfois de constantes) à cocher, ce qui aboutit à un chiffre. La validité a été testée : la concordance entre les cotateurs, la cohérence des items, la validité de construction du score (le score mesure la douleur et non la peur ou l’asthénie) et la sensibilité au changement ont été vérifiées. L’opinion des parents sur le niveau de douleur favorise leur collaboration. L’autoévaluation est habituellement possible et fiable à partir de 6 ans, en l’absence de trouble de la communication ou de déficit cognitif (enfant avec handicap, enfant en réanimation, pour lesquels il existe des échelles comportementales spécifiques). Prendre un peu de temps avec l’enfant est fondamental pour se faire comprendre.
- Utiliser des échelles d'évaluation adaptées à l'âge : Différentes échelles d’autoévaluation ou d’hétéroévaluation de la douleur sont disponibles selon les situations.
C. Échelles d'évaluation de la douleur
Il existe de nombreux outils pour aider à évaluer la douleur chez l'enfant. Il est crucial de choisir l'échelle appropriée en fonction de l'âge et des capacités de l'enfant. Voici quelques exemples :
- 0 à 3 ans : Hétéroévaluation. Outils recommandés : FLACC, EVENDOL, NFCS, DAN.
- 3 à 6 ans : Semi-autoévaluation. Échelles des visages (Wrong-Baker). On l’appelle l’échelle des « visages modifiées ». C’est l’une des préférées des enfants.
- > 6 ans : Autoévaluation. EVA, EN, EVS.
- OPS (Objective Pain Scale) : Pour la douleur post-opératoire des enfants âgés de 1 à 13 ans.
D. Pièges de la discordance
La parole de l’enfant ne doit jamais être décrédibilisée, même si une discordance entre le score donné par l’enfant ou l’adolescent et son comportement apparaît. En cas de score élevé ne concordant pas avec le comportement, EVENDOL est parfois préconisée mais comme tout score comportemental, elle se borne à enregistrer le comportement visible, le ressenti intime ne lui est pas accessible !
Il est essentiel de réévaluer régulièrement la douleur, en particulier après l'administration d'un antalgique, au moment du pic d'action : après 30 à 45 minutes si oral ou rectal, 5 à 10 minutes si IV.
III. Traitement de la douleur chez l'enfant
A. Principes généraux
Le traitement de la douleur est indispensable, parallèlement à la démarche diagnostique et au traitement étiologique. La mémorisation des douleurs a un impact délétère à long terme : la douleur sensibilise à la douleur, la douleur suivante sera plus forte et plus inquiétante avec des conséquences en termes de perte de confiance, voire de désespoir, d’opposition, avec le risque de phobie des soins.
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- Douleur liée aux soins : La douleur liée aux soins est vécue par les petits enfants comme une agression incompréhensible, sans rationnel, d’où détresse et protestation vite majeures même pour un soin banal pour l’adulte (vaccination, prise de sang). Les anesthésiques locaux (Xylocaïne®) peuvent être utilisés en infiltration sur les berges d’une plaie.
- Relation de confiance : L’instauration d’une relation de confiance avec l’enfant et sa famille, l’écoute attentive et la volonté de rejoindre l’univers de l’enfant sont des étapes essentielles. Antalgique adapté au mécanisme, à l’intensité, à l’étiologie de la douleur, selon l’AMM et les recommandations (ANSM, HAS, Pédiadol).
- Prise en charge ambulatoire : En cas de prise en charge ambulatoire (étiologie bénigne, douleur contrôlée avec des antalgiques simples), les parents doivent recevoir des informations précises mentionnant sur l’ordonnance : les prises systématiques pendant un temps déterminé, les consignes d’adaptation du traitement si nécessaire, et la nécessité de reconsulter si l’analgésie est insuffisante ou en cas d’effet inattendu. Des consignes simples de surveillance doivent être données aux parents : demander à l’enfant si le soulagement est suffisant, observer le retour aux activités normales. Une surveillance étroite adaptée aux enfants traités par morphine est indispensable.
B. Options pharmacologiques
Les traitements de la douleur chez l’enfant reposent sur les médicaments antalgiques, mais aussi sur la relaxation, les bains, la kinésithérapie, etc. Les principales substances qui soulagent la douleur sont divisées en trois classes en fonction de leur potentiel d’action : antalgiques de niveau 1, de niveau 2 et de niveau 3.
- Antalgiques de niveau 1 :
- Paracétamol : Le paracétamol est souvent le traitement de choix de la douleur chez l’enfant. Le paracétamol est indiqué dans le traitement des douleurs légères à modérées, et en association à d’autres antalgiques dans le traitement des douleurs modérées à fortes. Il est le plus sûr des antalgiques de niveau 1 pour les enfants de moins de quinze ans, si les doses préconisées sont bien respectées. Il peut être utilisé dès la naissance. Il agit habituellement en 20 à 30 minutes. L’utilisation des suppositoires est déconseillée, car leur absorption est mauvaise et leur effet est plus lent à survenir. Le paracétamol peut être utilisé en automédication pour soulager l’enfant en cas de petit problème (chute, mal de tête, coup de soleil, etc.). Il faut faire attention à ne pas associer plusieurs médicaments contenant du paracétamol, pour éviter tout risque de surdosage potentiellement toxique pour le foie.
- Ibuprofène : L’ibuprofène est l’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) recommandé en premier lieu pour soulager la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses chez l’enfant de plus de 3 mois. Il est utilisé à la dose de 30 mg par kilo de poids et par jour, en quatre prises. L’aspirine et l'ibuprofène sont les seuls AINS qui peuvent être obtenus sans ordonnance pour les enfants. Leur utilisation doit être prudente en cas de déshydratation, de trouble de la coagulation ou d’infection grave.
- Association : Le paracétamol et l'aspirine sont parfois associés à d'autres substances comme la vitamine C.
- Antalgiques de niveau 2 : Les substances antalgiques de niveau 2 sont la codéine et le tramadol. Elles sont destinées aux douleurs d'intensité moyenne ou aux douleurs non soulagées par les antalgiques de niveau 1. La codéine est associée au paracétamol dans les médicaments antalgiques. Le tramadol sous forme de solution buvable est utilisable chez l’enfant à partir de 3 ans. Il a des effets indésirables spécifiques : convulsions, confusion, hallucination, délire. Des cas d'erreurs d'administration liées à la solution buvable ont été rapportés. Elles ont entraîné des surdosages parfois graves.
- Antalgiques de niveau 3 : Les substances antalgiques de niveau 3 sont destinées aux douleurs intenses, qui sont rebelles aux autres antalgiques. La morphine par voie orale est utilisable chez l’enfant sous forme de gouttes buvables, de comprimés ou de gélules. Il existe des formes dites à libération immédiate qui agissent rapidement en 30 à 60 minutes, pendant une durée de 4 heures, et des formes dites à libération prolongée qui agissent en 2 à 4 heures pour une durée de 12 heures. La constipation est un effet indésirable constant et persistant qui nécessite un traitement laxatif, en complément des mesures hygiéno-diététiques. La morphine par voie injectable est habituellement réservée à la prise en charge de douleurs sévères à l’hôpital. Ce sont des dérivés de la morphine. Ils sont prescrits de façon exceptionnelle chez l'enfant.
- Antalgiques locaux : En cas de douleur musculaire, ou localisée sur un tendon ou sur un muscle, ou après un choc, il est possible d’appliquer un antalgique local sur la zone douloureuse. Les gels contenant une substance anti-inflammatoire et vendus sans ordonnance sont généralement réservés à l’adulte.
C. Options non pharmacologiques
- Solution sucrée : Une solution sucrée concentrée, associée à la succion d’une tétine, stimule la production d’endorphines dans le cerveau et diminue en conséquence les sensations douloureuses. Ce protocole permet de rendre indolores de petits gestes, tels que les prises de sang, les pansements, la pose et le retrait de sondes, etc.
- Anesthésiques topiques : Composés de lidocaïne et de prilocaïne, ils permettent d’obtenir une anesthésie de la peau ou des muqueuses plus ou moins profonde (jusqu’à 5 mm en profondeur).
- Protoxyde d'azote (MEOPA) : Elle est obtenue en faisant inhaler un mélange à parts égales d’oxygène et de protoxyde d’azote, un gaz connu pour son effet antalgique, anxiolytique et euphorisant (c’est le célèbre « gaz hilarant »). Chez l’enfant de plus de quatre ans, l’inhalation au masque doit durer au moins trois minutes. Cette méthode est simple (pas de jeûne préalable), sûre et sans aucun danger. Elle permet d’effectuer sans douleur des examens (ponctions, biopsies), des soins (injections, infiltrations) ou de petites interventions d’urgence (sutures).
- Techniques physiques : Les techniques physiques sont souvent utilisées dans les douleurs de l'appareil locomoteur. Elles reposent sur des activités sportives ou récréatives. Les massages permettent de détendre l'enfant, de mieux communiquer avec lui.
- Approches psychologiques : Elles font appel, entre autres, à des techniques de thérapie cognitive et comportementale, à la relaxation (qui diminue l'anxiété, le stress et la douleur) et à l'imagerie positive (qui utilise la suggestion d'images agréables de confort et de bien-être). L'hypnose est une méthode complémentaire pour prévenir et soulager la douleur. Elle permet d'obtenir une relaxation profonde sans perte de conscience. Les enfants y adhèrent plus facilement que les adultes.
D. Douleur chronique
Enfants et adolescents douloureux chroniques (céphalées, douleurs abdominales, douleurs musculo-squelettiques) consultent souvent dans de multiples lieux de soins dans une errance diagnostique, à la recherche d’un soulagement. Croire l’adolescent, confirmer la douleur chronique est une première étape, sans juger ni minimiser ni condamner. Il est recommandé d’explorer le contexte dans lequel est survenue cette douleur, son retentissement dans les différents domaines de vie de l’enfant (scolaire, social, familial) et de rechercher les facteurs psycho-émotionnels associés, causes ou conséquences étant devenues indistinguables (trouble du sommeil, anxiété, dépression, catastrophisme, tentatives de suicide, scarifications, événements de vie…). Cette évaluation est réalisée au mieux lors d’une consultation dédiée. Les antalgiques habituels sont peu utiles et les morphiniques sont à éviter.
IV. Approche multimodale
La qualité de l’analgésie pédiatrique est liée à l’aspect multimodal des interventions que l’on propose à un enfant douloureux. Ces approches corps-esprit dites intégratives répondent à une conception holistique de la médecine. L’engagement du professionnel de santé dans cette prise en charge nécessite le soutien du service, de l’institution autant qu’une démarche personnelle et d’équipe, en même temps qu’il procure une grande satisfaction dans le travail.
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