Introduction
La gastro-pédiatrie est une spécialité médicale qui se concentre sur les troubles digestifs chez les enfants, des nourrissons aux adolescents. Cependant, une approche plus holistique, intégrant la dimension psychosomatique, est essentielle pour une prise en charge complète. Cet article explore la définition de la gastro-pédiatrie et met en lumière l'importance de l'approche psychosomatique, particulièrement chez les nourrissons, en s'appuyant sur l'expérience clinique et les concepts clés développés par des pionniers tels que Léon Kreisler.
Définition de la Gastro-Pédiatrie
La gastro-pédiatrie prend en charge les enfants présentant des maladies acquises ou congénitales touchant le tube digestif, le foie et le pancréas. La consultation de nutrition pédiatrique s'occupe des enfants présentant des troubles de l'oralité, une malabsorption digestive, des troubles sévères de la croissance staturo-pondérale, une dénutrition nécessitant une assistance nutritionnelle ainsi que les dyslipidémies.
L'Héritage de Léon Kreisler et la Psychosomatique Pédiatrique
Il y a trente ans, Léon Kreisler, avec M. Soulé et M. Fain, a fondé le champ de la psychosomatique pédiatrique, en s'appuyant sur son expérience de pédiatre et les concepts de l'école de psychosomatique de Paris de P. Marty. Il a continué à exercer comme pédiatre tout au long de sa carrière, ce qui témoigne de son engagement envers une approche intégrée. Sa définition de la psychosomatique est fondamentale : "Une conception doctrinale et pathogénique qui accepte et inclut les facteurs psychiques et conflictuels dans le déterminisme ou le développement des maladies physiques." Kreisler affirmait même qu'il n'existe pas chez le bébé de maladie qui ne soit pas psychosomatique.
Les Obstacles à l'Intégration de la Psychosomatique
Malgré l'importance de cette approche, plusieurs facteurs entravent son adoption généralisée :
- Un enseignement médical scientiste.
- L'inertie des identifications universitaires initiales.
- La méfiance envers une composante psychique difficile à cerner.
- La croyance en une séparation entre le psyché et le soma.
- La peur de l'incompétence due à un manque de formation.
- La nature même de la vocation de pédiatre, parfois une réaction à une "envie" déniée en direction de l'enfant.
La Consultation de Gastroentérologie Pédiatrique Psychosomatique
L'expérience d'une consultation de gastroentérologie pédiatrique chez le bébé, abordée sous un angle résolument psychosomatique, illustre cette approche intégrée. Ce travail simultané sur le somatique et le psychique s'appuie sur :
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- L'apprentissage médical et pédiatrique.
- La connaissance de la physiologie digestive.
- L'investissement psychanalytique personnel du pédiatre.
- Les lectures et la collaboration avec des psychanalystes.
La spécificité de cet espace réside dans le refus du clivage soma/psyché par le consultant pédiatre, inscrivant l'approche psychosomatique au cœur du réseau de soin pédiatrique. Cette approche se différencie des consultations de psychosomatique pratiquées par un psychanalyste.
Le Symptôme comme Creuset
Le symptôme et le corps de l'enfant constituent le point de départ de la consultation. Le symptôme du bébé est polysémique, nécessitant une compréhension plurielle et l'utilisation de plusieurs grilles de lecture :
- Lecture médicale, physique : sémiologie médicale infantile.
- Lecture psychodynamique de l'enfant : sa "mosaïque première", sa vie psychique naissante, sa relation d'objet, ses conflits et angoisses.
- Lecture parentale : structurale, interactive et générationnelle.
- Lecture de l'économie psychosomatique familiale.
Le tramage de ces différents fils constitue "l'anamnèse psychosomatique" (Kreisler).
La Singularité de Chaque Enfant
La richesse du tableau clinique témoigne de la générosité d'expression du bébé. Les enfants consultent pour des troubles digestifs fonctionnels tels que le reflux gastro-œsophagien (RGO), les coliques, les troubles du sommeil et les pleurs inexpliqués. Bien que ces troubles partagent une définition médicale commune, les variantes sont nombreuses dans le scénario symptomatique et le contexte émotionnel infantile et parental.
Exemples de Présentations Cliniques
- RGO : Les manifestations varient, allant de régurgitations fréquentes avec prise de poids insuffisante à une tension, une angoisse, une faim permanente, une suralimentation et des régurgitations douloureuses, voire des vomissements violents par les narines.
- Coliques : Les coliques peuvent se calmer avec un changement de lait, se manifester par des crises de tension abdominale et une impossibilité d'émettre des selles, ou nécessiter un portage spécifique pour être apaisées.
Ces troubles traduisent les avatars de l'intégration psychosomatique du bébé. Ils révèlent un orage pulsionnel et une désorganisation que les parents ne peuvent contenir ou auxquels ils répondent par l'angoisse.
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La Dyade ou Triade comme Unité Psychosomatique
Le symptôme est polyfactoriel et n'est pas isolé chez le bébé. Il est lié à la dyade ou à la triade, avec une dimension relationnelle liée à la réponse des parents. Le climat interactif est souvent tendu, rapide et saccadé, dans la surstimulation anxieuse ou mécanique. Cela permet d'appréhender le degré de subjectivation du bébé ou l'existence d'une fusion, et de percevoir des identifications projectives pathologiques. Du côté des parents, on observe souvent de la tension, de l'angoisse, des mouvements agressifs inconscients sur fond de dépression périnatale ou d'isolement affectif. Le symptôme met à l'épreuve le degré de mentalisation des parents, un comportement opératoire ou une sidération post-traumatique.
Sur une base biologique, dépendant de l'inconscient maternel, le symptôme a un sens virtuel dans l'histoire du bébé, l'histoire interactive et celle des parents. La dyade ou triade pourrait être considérée comme une unité psychosomatique, le bébé venant exprimer avec son corps ce que les parents mentalisent mal. Le symptôme peut être considéré comme un objet transitionnel "malléable" qui peut être façonné par l'un ou l'autre des protagonistes, et utilisé ou non dans la communication.
Le Déroulement de la Consultation
Chaque consultation se développe selon un rythme singulier, suivant la partition des rythmes croisés de ses acteurs. Elle chemine plus ou moins avant dans le fonctionnement familial et individuel du bébé et des parents. C'est un abord de l'enfant dans sa globalité, et dans ses interactions avec le(s) parent(s) présent(s). La rencontre se déroule dans des mouvements souples d'allers et retours du somatique au psychique, du bébé aux parents et à leur histoire.
L'Accueil et l'Anamnèse Psychosomatique
L'accueil contenant, à un rythme un peu plus lent que celui du bébé et des parents, a déjà un effet d'apaisement et d'ouverture. On prend son temps et le rythme, au plus près du corps-psyché du bébé, on dialogue avec le bébé et son corps dans différents registres en situation d'interaction.
Dans l'anamnèse psychosomatique (Kreisler), on part du symptôme et du biologique, qui est la demande des parents. L'observation des interactions, de l'accès du bébé à la communication avec les parents, de ses réactions au discours parental module l'entretien. L'examen médical est un moment privilégié d'interactions physiques et verbales avec le bébé sous le regard des parents, où l'on observe sa consolabilité et où il peut mettre en scène la variabilité du symptôme physique.
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L'Empathie du Pédiatre
Tout au long de la consultation, le pédiatre met en jeu simultanément une empathie primaire en direction du bébé et une empathie secondaire à l'égard des parents. L'empathie primaire correspond au co-senti et au langage d'action de l'enaction; l'empathie secondaire correspond à la co-pensée via les identifications secondaires et les inférences. La première est libre du clivage psyché/soma vis-à-vis du bébé et s'étaye sur une identification primitive au bébé, à son symptôme et ses relations, à son tempérament. Le consultant est perméable et réceptif aux projections du bébé et des parents, sert de tiers, de lien externe et, in fine, de traducteur contenant et détoxicant proposant une "fonction alpha" des identifications projectives pathologiques croisées des bébés et des parents (Bion).
Le Travail de Réflexion du Pédiatre
La psychosomatique est un travail en famille, famille du bébé et "famille psychanalytique" du soignant. Le noyau de cette consultation est le travail de réflexion du pédiatre sur son ressenti physique et psychique, en utilisant ce que cela mobilise de son infantile. Cela lui permet, grâce à la mise en lien avec ce qu'apportent les parents, la liberté d'une rêverie et d'une construction interprétative internes qui vont être fondamentales dans son effort thérapeutique, sans que cela soit forcément formulé.
La Traduction pour le Bébé et la Verbalisation pour les Parents
Il y a pour le bébé un travail de traduction : mise en sensations, émotions, hypothèses, de ce qu'il exprime avec son corps (la fonction alpha du pédiatre qui sert à penser le symptôme ?), évaluation de la situation : qu'en est-il respectivement des versants somatique et psychique de la souffrance, ce bébé est-il né psychiquement ? Où en est-il de sa subjectivation ? Quelle est sa partition dans la tension interactive, la place de son tempérament propre ?
On propose aux parents une verbalisation à géométrie variable, selon l'ouverture possible et leur réceptivité : dans tous les cas on débute avec une mise au point médicale physiologique, en abordant de front les angoisses vitales, en explicitant les traitements utiles, nécessaires, inutiles. On donne place à la vie psychique du bébé, sa subjectivité. Cette narration co-construite avec le clinicien permet aux parents une mise en mots des affects et angoisses et les autorise à penser et à exprimer l'impensable : angoisses de mort, mais aussi, colère, rage, déception, voeux infanticides. On donne à ces sentiments un droit à l'existence, à l'élaboration, à la mise en perspective avec les traumas anciens ou de la grossesse, pour accéder à une ambivalence tempérée tolérable. Parfois, on offre seulement une contenance, une attention, avec une retenue de mots et d'interprétation. Des paroles simples peuvent être interprétantes dans leur proposition ou avoir un effet mutatif : parler du bébé comme d'un sujet humain doué d'affects, d'émotions, de son corps libidinalisé, légitimer la souffrance, les difficultés des parents, les mouvements agressifs.
Le Suivi et la Collaboration
Le travail initial sur le somatique sert de base de sécurité, de point d'ancrage auquel on reviendra en fin de consultation. Il permet d'accéder à un moment d'accordage rythmique et de partage émotionnel. La proposition d'une deuxième consultation assez proche constitue également un arrière-plan contenant et rassurant. On ne quitte jamais en pensée le symptôme et l'angoisse vitale qui est la demande de la consultation. La forte potentialité psychothérapique de ce type de consultation pédiatrique est un des éléments les plus riches de la collaboration entre gastro-pédiatre psychosomaticien et psychanalyste. Souvent celle-ci est suffisante pour faire céder le symptôme mais plus encore pour en rendre explicite la genèse chez l'enfant et sa famille. Ce schéma de la consultation pédiatrique psychosomatique tire son efficacité symbolique thérapeutique de son parallélisme avec l'épigenèse du foetus/infans où la conquête de l'espace psychique s'étaye sur le soma. S.
Difficultés et Résistances
Ces troubles précoces du bébé surviennent à une période originaire, avant le langage, où le vital est au premier plan. Ils ont une importante aura d'organicité, résonnent avec les angoisses archaïques et les défenses communes des parents et des soignants du corps, en sorte que la composante psychologique est souvent mal acceptée, paraît incongrue. Il peut exister un véritable déni de la souffrance psychique du bébé qui est culpabilisante pour les parents, disqualifiante sur leur capacité à avoir un bébé heureux et bien portant, et réveille leurs propres souffrances infantiles. Sa révélation expose à la culpabilité et à l'affect dépressif maternels qui peuvent constituer une forme de résistance et d'omnipotence qui bloque toute ouverture et tout changement. De même l'angoisse de mort pour soi et pour l'autre, l'angoisse de la mère de sa propre destructivité et de son incompétence peuvent empêcher toute mobilisation et confiner dans le somatique. Parfois les défenses parentales sont rigides et le scientisme entraîne la fermeture.
Indications de Travail Indirect et d'Orientation Thérapeutique
Ces caractéristiques font de ces situations des indications privilégiées de travail indirect entre pédiatre et psychanalyste. Certains dysfonctionnements justifient l'envoi de la famille en consultation psychothérapique, notamment en cas de dépression maternelle ou de mère border-line. Parfois la situation paraît totalement énigmatique, les défenses parentales ne permettent aucune mise en sens. Un fonctionnement psychosomatique peut être installé dans la réédition avec des déplacements successifs des symptômes et des maladies.
L'Art de l'Orientation
Ces situations nécessitent de la part du pédiatre une négociation pleine de tact, au cas par cas. Différer la demande d'orientation psychothérapeutique des parents chez un bébé en pleine maturation peut certes faire perdre un temps précieux et aller contre le traitement de l'enfant, mais provoquer imprudemment la réticence des parents compromettra largement le succès de la prise en charge psychothérapique. Tout l'art du pédiatre est de proposer et d'argumenter au bon rythme cette orientation. Il s'agit d'une collaboration personnalisée, où le psychanalyste est connu et présenté explicitement aux parents.
La Gastro-Entérite Aiguë chez l'Enfant
Bien que cet article se concentre sur l'approche psychosomatique, il est important de mentionner la gastro-entérite aiguë (GEA), une affection courante chez les enfants.
Définition et Causes
La gastro-entérite est une infection du tube digestif, touchant les muqueuses qui tapissent la paroi de l’estomac, de l’intestin grêle et du côlon. Elle est très fréquente chez l’enfant. La gastro-entérite virale est la plus courante et se transmet facilement, surtout dans les environnements clos comme les écoles ou les crèches. La gastro-entérite bactérienne, causée par la consommation d’aliments ou d’eau contaminés, peut entraîner des symptômes plus sévères. Les virus responsables des gastro-entérites virales sont particulièrement contagieux et résistants. Ils peuvent survivre plusieurs semaines dans l’eau, sur les jouets et sur d’autres surfaces contaminées.
Symptômes
Une GEA peut entraîner des nausées, des vomissements, des diarrhées plus ou moins abondantes, voire sanglantes, de la fièvre parfois élevée, des douleurs abdominales. L’enfant atteint d’une gastro-entérite souffre de diarrhée et/ou de vomissements. Il se plaint de douleurs gastriques ou abdominales. Chez le petit enfant, la diarrhée aiguë se manifeste par une évacuation inhabituellement fréquente de selles liquides de couleur variée. Dans la couche, les selles du bébé présentent un large bord humide, comme une auréole. On y trouve parfois des restes d’aliments, des glaires ou du sang. Lors des gastro-entérites, la diarrhée peut s’accompagner de vomissements, de maux de tête, de fièvre et de maux de ventre.
Prise en Charge
Dans un premier temps, il est conseillé de contacter votre pédiatre ou votre médecin généraliste. En cas de gastro-entérite aiguë, particulièrement chez un nourrisson (moins de 6 mois), le risque de déshydratation est important. Il faut donc le faire boire régulièrement et fréquemment par petites quantités, en utilisant une solution de réhydratation orale (SRO). C’est le traitement le plus efficace de la gastro-entérite aiguë. Votre enfant a besoin de repos et d’hydratation régulière, mais sauf circonstances particulières précisées par votre médecin, aucun régime ni changement de lait n’est recommandé. Cependant, si votre bébé a moins de 3 mois, le médecin peut alors prescrire un hydrolysat extensif de protéines du lait de vache ou un hydrolysat de protéines de riz. Continuez à allaiter ou à donner le lait habituel en complément de la SRO, sauf avis contraire de votre médecin.
Prévention
Il existe deux vaccins très efficaces contre les formes compliquées de gastro-entérites à rotavirus.
Durée
En général, la gastro-entérite aiguë guérit en quelques jours.
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