Le bassin, une structure osseuse cruciale reliant la colonne vertébrale aux membres inférieurs, est susceptible de fractures résultant de divers traumatismes. Cet article explore les causes, les symptômes, les traitements et les complications potentielles des fractures du bassin, en mettant un accent particulier sur celles survenant après l'accouchement.
Anatomie du Bassin
Le bassin est une ceinture osseuse constituée de deux hémi-bassins qui se rejoignent à l’avant par la symphyse pubienne, et à l’arrière au niveau du sacrum. Il est composé de trois pièces osseuses : l’iliaque, l’ischion et le pubis, solidarisées par de puissants ligaments. En arrière, le sacrum unit les deux os coxaux avec les deux articulations sacro-iliaques. Cette structure complexe joue un rôle essentiel dans le soutien du corps, la mobilité et la protection des organes pelviens.
Causes des Fractures du Bassin
Bien que moins fréquentes que les fractures du col du fémur, les fractures du bassin surviennent le plus souvent lors d’accidents à grande vitesse ou de chutes. On dénombre près de 20 000 fractures du bassin chaque année en France et 3000 du cotyle, la cavité articulaire creuse de l’os iliaque. Le Dr Pierre-Emmanuel Moreau, chirurgien orthopédiste, précise que le nombre de fractures du bassin est en augmentation en raison du développement des nouvelles mobilités (trottinettes électriques) et du vieillissement de la population.
Les causes courantes incluent :
- Traumatismes à haute énergie : Accidents de la route (impliquant des motos, des vélos ou des voitures), traumatismes sportifs violents.
- Chutes : Chez les personnes âgées, les chutes de faible hauteur peuvent entraîner des fractures en raison de l'ostéoporose.
- Accouchement : Le passage du bébé dans le bassin peut parfois déplacer le coccyx de la mère, entraînant des douleurs post-partum.
- Fractures de fatigue : La pratique de sports de haut niveau comme l’équitation ou le moto-cross peut entraîner une fracture dite « de fatigue ».
Deux types de population sont principalement concernés : les patients plutôt jeunes qui ont un accident à grande vitesse, et les personnes âgées qui vont tomber de leur hauteur et se fracturer un os fragilisé par l’ostéoporose.
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Types de Fractures du Bassin
Les fractures du bassin peuvent varier en termes de stabilité et de localisation. Elles peuvent atteindre les trois zones de faiblesse que sont : en arrière, le sacrum et les articulations sacro-iliaques ; latéralement, les cotyles ; en avant, les cadres obturateurs. On distingue principalement :
- Fractures stables : Sans déplacement significatif des fragments osseux.
- Fractures instables : Avec rupture complète de l’arc postérieur et des lésions organiques du plancher pelvien associés. Ces lésions complexes du bassin sont à l’origine de fractures complètes associées à des déplacements des fragments osseux qui peuvent entraîner des complications sur les organes du petit bassin.
- Lésions partiellement stables : Avec des rotations des segments fracturaires mais avec le respect des organes du petit bassin. Ces fractures rompent totalement ou non l’anneau pelvien et surviennent après un choc violent ou une chute en hauteur.
- Fractures du coccyx : Le coccyx d’une femme est parfois déplacé lors du passage du bébé dans son bassin, pendant l’accouchement.
- Fracture du cotyle: Fracture de la cavité articulaire de l'os iliaque.
Symptômes des Fractures du Bassin
Les symptômes d'une fracture du bassin peuvent varier en fonction de la gravité et de la localisation de la fracture. Ils peuvent inclure :
- Douleur intense dans la région du bassin, de la hanche ou de l'aine.
- Difficulté à marcher ou à supporter le poids sur la jambe affectée.
- Ecchymoses et gonflement dans la région du bassin.
- Douleur au coccyx se manifestant principalement lorsque l’on s’assoit.
- Dans les cas graves, des complications neurologiques ou vasculaires peuvent survenir.
Dans la grande majorité des cas, une personne âgée tombe de sa hauteur, présente des douleurs et est amenée aux urgences. Mais, il arrive aussi que le patient réussisse à se relever après sa chute et qu’il ne soit pas trop symptomatique au début, ce qui entraîne parfois un retard de diagnostic.
Diagnostic des Fractures du Bassin
Le diagnostic d’une fracture du bassin repose principalement sur l’examen clinique et l’imagerie. L'examen clinique permet d'évaluer la douleur et la mobilité. Les examens d'imagerie comprennent :
- Radiographie : Permet de visualiser la plupart des fractures. Les radiographies standards de face, de profil et de ¾ permettent de visualiser les premières lésions.
- Scanner (tomodensitométrie) : Fournit des images plus détaillées des os et des tissus mous environnants.
- IRM (imagerie par résonance magnétique) : Peut être utilisée pour évaluer les lésions des tissus mous, tels que les ligaments et les muscles.
En pratique le praticien recherche les douleurs de la région iliaque en mobilisant les articulations coxo-fémorales.
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Traitement des Fractures du Bassin
La prise en charge dépend de la stabilité de la fracture, de la gravité du traumatisme, des lésions associées ou non et de l’âge du patient. Les fractures du bassin étant rares - surtout celles du cotyle - des centres référents comme celui de l’hôpital Saint-Joseph à Paris, ont vu le jour en France. Ils permettent le transfert de patients depuis d’autres hôpitaux ne disposant pas de cette expertise.
Le traitement peut inclure :
- Traitement non chirurgical :
- Repos : L'immobilisation est essentielle pour permettre la guérison de la fracture. Le repos reste le principal traitement de la fracture du coccyx, mais plus que de repos, il est question d’immobilisation pendant au moins 4 à 6 semaines.
- Antalgiques : Pour soulager la douleur. Pour les soulager, ainsi que les symptômes traumatiques, votre orthopédiste peut vous prescrire des antalgiques ou des anti-inflammatoires.
- Rééducation : Une fois l’os consolidé, deux séances de rééducation hebdomadaires, effectuées avec un kinésithérapeute, sont recommandées. Ce professionnel de santé va mobiliser votre coccyx à l’aide de mouvements de flexion, d’extension et de rotation.
- Traitement orthopédique : Par traction suspension du membre inférieur est proposé pour les fractures stables sans déplacements mais avec la présence d’une disjonction symphysaire.
- Traitement chirurgical :
- Ostéosynthèse : Elle est de plus en plus souvent utilisée car elle permet une stabilité immédiate de la fracture, une rééducation précoce et l’évitement de la position alitée prolongée qui est sources de problématiques dont le traitement est parfois plus long que la fracture elle-même: perte des schémas moteurs, fonte musculaire, enraidissement articulaire, encombrement bronchique, difficulté à digérer, à uriner et à aller à la selle (constipation fonctionnelle).
- Fixateurs externes : Peuvent être utiles pour éviter d’ouvrir le foyer la fracture.
- Embolisation : Chez le patient jeune, polytraumatisé après un accident de la route, le principal souci est le saignement. Le fait que le bassin s’écarte peut abîmer des vaisseaux sanguins et entraîner un choc hémorragique. Devant ce type de tableau, on aura recours en premier lieu à l’embolisation via la radiologie interventionnelle pour arrêter le saignement. Il arrive qu’on soit amené à mettre en place une ceinture voire un fixateur externe pour refermer le bassin. Dans la plupart des cas, on attend que le patient soit stabilisé avant de programmer une intervention chirurgicale sur la fracture en elle-même.
- Vissage sacro-iliaque percutané : Chez le patient âgé, la problématique est principalement de calmer la douleur et de permettre rapidement la remise sur pied. Quand une fracture est diagnostiquée, on n’opère pas d’emblée. En général, on autorise l’appui et on prescrit un traitement antalgique. Si au bout d’une dizaine de jours, les patients rencontrent toujours des difficultés à se lever, il arrive qu’on effectue un vissage sacro-iliaque percutané afin d’améliorer la stabilité de la fracture et sa consolidation.
- Ostéopathie : Les séances d’ostéopathie peuvent être recommandées en post-partum, en particulier, lorsque la nouvelle maman présente des coccygodynies. Le traitement ostéopathique concerne le corps entier de la patiente, notamment le bassin, l’utérus, et les abdominaux. En cas d’entorse du coccyx, l’ostéopathe effectue une manipulation consistant à bouger cet os d’un côté, puis de l’autre, jusqu’à ce qu’il soit dans la bonne position et qu’il n’y ait plus de douleurs.
Complications Possibles
Des complications à court, moyen et long terme peuvent intervenir après une fracture du bassin.
- À court terme : Risque de saignement (prédomine dans les fractures instables), phlébite (avec risque d’embolie pulmonaire si le caillot migre).
- À moyen et long terme : Risque d’infection post-opératoire, de retard de consolidation voire de cal vicieux en cas de mauvaise consolidation avec déplacement. La principale complication d’une fracture du coccyx est une compression des racines nerveuses situées autour de l’os, qui peut provoquer une rétention d’urine, mais aussi une pseudarthrose.
Rééducation et Récupération
La durée avant de pouvoir remarcher dépend de la gravité de la fracture, du type de traitement (chirurgical ou non) et de l’état général du patient. Chez une personne âgée, en cas de fracture stable, on autorise la marche avec un déambulateur. En revanche, chez la personne jeune, souvent victime de fractures plus graves, il est possible qu’on préconise un alitement strict pendant trois semaines, si les deux côtés sont touchés, et qu’on refuse l’appui pendant six semaines du côté cassé. Il faut attendre entre deux et trois semaines que la fracture commence à consolider pour que la douleur diminue et que l’appui soit à nouveau possible. Pour une fracture stable, sans déplacement, la consolidation prend entre un mois et demi et trois mois.
Le traitement kinésithérapique sera instauré en fonction du traitement médical et chirurgical mis en place. En l’absence de complications et dans le cas d’une ostéosynthèse chirurgicale alors le malade sera immédiatement pris en charge par le kinésithérapeute pour entreprendre une rééducation précoce mais douce. Les lésions vont consolider en général en 2 mois et il ne faut pas sacrifier la stabilité de la fracture au profit d’une mobilité précoce. Les malades se présentent aux urgences en état de choc. Il s’agit d’une phase où l’appui sur le membre inférieur n’est pas autorisé. le respect strict de cette phase conditionne la récupération fonctionnelle.
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Fractures du Coccyx Post-Accouchement (Coccygodynies)
Une naissance par voie basse se déroule en plusieurs stades. Lors de la phase de descente, le bébé s’engage, notamment, dans le bassin de la femme enceinte. Deux ovoïdes sont présents de chaque côté du bassin avec le coccyx qui les sépare. Le crâne du bébé va passer par un de ces deux passages lors de la mise au monde. Toutefois, ce passage ovale est parfois limité par la présence du coccyx. Lors d’un accouchement difficile, le coccyx de la future maman est parfois déplacé, mais il n’est pas toujours remis en place après l’accouchement. Il s’agit alors d’une luxation du coccyx, mais ce terme n’existe plus. On parle désormais d’entorse grade 1, 2, 3 ou 4.
Les douleurs au coccyx se manifestent principalement lorsque l’on s’assoit. En raison de l’accouchement ou d’une chute, cet os n’est pas dans une bonne position. On va donc l’envoyer vers l’avant dès que l’on s’assoit. C’est très douloureux, car cette action tire les ligaments du coccyx qui le relient au sacrum. Dans la majorité des cas, la douleur est soulagée lorsque la personne se met debout ou commence à marcher.
Les coccygodynies peuvent durer pendant plusieurs semaines, mais une séance d’ostéopathie permet généralement de les soulager immédiatement.
Prévention des Fractures du Bassin et des Coccygodynies Post-Accouchement
- Prévention des chutes : Chez les personnes âgées, il est essentiel de prévenir les chutes en améliorant l'équilibre, en renforçant les muscles et en sécurisant l'environnement domestique.
- Consultation ostéopathique : Une maman qui a déjà vécu une entorse du coccyx est plus à risque d’en avoir à nouveau lors de ses prochaines grossesses. Pour éviter de nouvelles coccygodynies, une consultation avec un ostéopathe permet de redonner de la mobilité au coccyx et de réduire le risque d’entorse pendant un accouchement ultérieur.
- Suivi post-partum : Toute séquelle de traumatisme du bassin est susceptible de perturber le bon déroulement de l’accouchement. Après une grossesse, la structure du corps a subi des modifications fondamentales. Il faut la faire vérifier avant et après le retour de couches.
Rééquilibrage Post-Grossesse
Pour l’accouchement, le bassin, en position de fermeture, s’ouvre pour laisser passer bébé. Le sacrum recule entre les deux os iliaques (ceux qui forme la taille). De même, la modification de position de l’intestin entraine des constipations, celle du plancher pelvien des incontinences. Il peut s’agir d’incontinences spontanées ou à l’effort, il y avoir pollakiurie (besoins fréquent), diurne, nocturne, ou les deux. C’est dire l’intérêt d’une prévention précoce. l’objectif sera de retrouver un fonctionnement harmonieux et satisfaisant de la vessie et de l’ensemble des sphincters (fermant la vessie voire de l’anus) ainsi qu’une éventuelle amélioration de certains dysfonctionnements sexuels à type de dyspareunie (douleur lors des rapports sexuels). Il est à noter qu’aucun travail abdominal de récupération de la sangle abdominale ne pourra ni ne devra être entrepris avant ce rééquilibrage des pièces osseuses qui composent le bassin. L’ostéopathie, par sa technique tissulaire manuelle douce, est sans danger pour la maman et le fœtus.
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