L'assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), offre une réponse précieuse au désir d'enfant des couples hétérosexuels infertiles, des couples de femmes et des femmes seules. Parmi les techniques d'AMP, la fécondation in vitro (FIV) avec micro-injection, plus précisément la FIV ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde), est devenue une solution privilégiée, surtout en cas de stérilité d’origine masculine. Cette technique a connu un essor considérable, et son utilisation devrait continuer à croître, notamment grâce à l'évolution des lois de bioéthique.
Un essor soutenu de la FIV ICSI
Fin 2019, près de 400 000 enfants étaient nés grâce aux techniques de PMA, dont 100 000 sur la période 2014-2019. L'augmentation de cette pratique devrait se poursuivre, encouragée par la nouvelle loi de bioéthique promulguée le 3 août 2021, qui autorise désormais l'accès à la PMA aux couples de femmes ainsi qu'aux femmes seules.
L'ICSI : Une réponse à l'infertilité masculine
L'infertilité masculine peut avoir diverses causes, telles que l'insuffisance testiculaire, l'azoospermie (absence totale de spermatozoïdes), l'oligospermie (très faible nombre de spermatozoïdes), la tératospermie (anomalies morphologiques affectant la mobilité et la fonctionnalité des spermatozoïdes), ou encore des dysfonctions sexuelles. La FIV ICSI est particulièrement adaptée pour surmonter ces obstacles.
Le Dr Richard Balet, responsable du centre d’assistance médicale à la procréation (AMP) de l’hôpital des Bluets à Paris, souligne que l'infertilité masculine est prise au sérieux : "Tous les gynécologues sérieux prescrivent systématiquement une étude du sperme dans les bilans de stérilité." Si l'AMP ne peut pas remédier aux causes de l'infertilité, elle offre une alternative pour obtenir une grossesse grâce à la manipulation in vitro des gamètes mâles et femelles.
Comment fonctionne la FIV ICSI ?
La FIV ICSI diffère de la FIV classique par une étape cruciale : l'injection directe d'un spermatozoïde dans l'ovocyte.
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- Analyse du sperme : Le biologiste examine au microscope l'éjaculat, c'est-à-dire l'échantillon de sperme recueilli. Il évalue le nombre de spermatozoïdes, leur morphologie et leur vitalité. Selon l'OMS, un sperme normal compte au minimum 15 millions de spermatozoïdes par ml, dont au moins 30 % sont mobiles et 15 % ont une forme normale.
- Micro-injection : Le processus de micro-injection est réalisé par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Le spermatozoïde, grossi 200 à 400 fois, est aspiré dans une pipette, puis micro-injecté à l’intérieur de l’ovule, lui-même maintenu par une micro-aspiration. La micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable.
L'Inserm indique que la FIV avec ICSI représente désormais 67% des FIV. Dès qu'il y a des problèmes notables de sperme, une FIV dite ICSI est préférée à la FIV classique. L'Inserm explique que "la fécondation in vitro avec ICSI a notamment résolu un grand nombre des problèmes graves d’infertilité masculine (tératospermie, oligospermie sévère)". Avec cette technique, seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons.
Dans les cas où le sperme présente beaucoup de défauts, les biologistes peuvent utiliser un supermicroscope, qui grossit 6.000 fois, au lieu de 200, les spermatozoïdes. Cette méthode, appelée IMSI (méthode de micro injection de sperme choisi à un fort grossissement microscopique), permet de choisir les spermatozoïdes de meilleures qualités et d’assurer la fécondation des ovules.
Les étapes d'une FIV ICSI
Les étapes d'une FIV ICSI sont similaires à celles d'une FIV classique, avec l'ajout de la micro-injection :
- Stimulation ovarienne : Des hormones sont administrées quotidiennement pendant 10 à 12 jours pour stimuler les ovaires et obtenir des ovules. Les niveaux hormonaux et le développement des follicules sont contrôlés.
- Ponction folliculaire : Les ovules sont prélevés sous sédation profonde par ponction et aspiration des follicules.
- Préparation du sperme : Le sperme est préparé pour isoler les spermatozoïdes mobiles.
- Micro-injection : Un spermatozoïde est injecté dans chaque ovule mature. Environ 70% des ovocytes injectés deviendront des embryons.
- Culture embryonnaire : Les ovules fécondés sont mis en culture pendant quelques heures, puis surveillés pour observer leur évolution. De deux à six jours après, les ovules fécondés deviennent des embryons, prêts à être transférés dans l’utérus.
- Transfert embryonnaire : Le jour du transfert, les préembryons ayant les meilleures caractéristiques de développement sont sélectionnés. Conformément à la loi, 3 préembryons peuvent être transférés, mais en général, 1 ou 2 sont transférés. Les préembryons sont placés dans un fin cathéter et introduits dans l’utérus.
- Cryoconservation : Les préembryons non transférés sont congelés avec de l’azote liquide (vitrification), identifiés et stockés dans la banque d’embryons. Ils peuvent être utilisés lors de cycles ultérieurs si aucune grossesse n’a eu lieu lors de la première tentative, ou pour concevoir un deuxième bébé.
Alternatives et considérations
Si le processus de la FIV ne fonctionne pas, plusieurs options restent possibles. Le don de sperme est une alternative, et depuis septembre 2022, un enfant né de don anonyme peut, à sa majorité, accéder aux données non identifiantes du donneur (âge, caractéristiques physiques, situation professionnelle…) ou à son identité.
Il est important de noter que depuis une trentaine d’années, une diminution progressive de la qualité et de la quantité des spermatozoïdes est observée. Les facteurs environnementaux, tels que l’exposition professionnelle aux pesticides ou l’exposition du fœtus à des perturbateurs endocriniens, sont suspectés d’être en cause.
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Karine, 33 ans, aujourd’hui enceinte de six mois après trois tentatives de FIV ICSI, témoigne : "On se dit qu’on a fait tout ça pour rien, mais il ne faut pas perdre espoir". Chaque nouvelle tentative est décidée après discussion avec l'équipe médicale. "Quand on arrête, c’est toujours l’ensemble de l’équipe, médecins, biologistes, qui, au vu de tout ce qui s’est passé, jugent que les chances sont quasi nulles. Ce n’est jamais une histoire de remboursement."
Risques et complications
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienne, appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
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