Le parcours de la Fécondation In Vitro (FIV) est un chemin complexe mais porteur d'espoir pour de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. Parmi les étapes cruciales de ce processus, la ponction ovarienne occupe une place centrale. Cet article détaille les cinq étapes essentielles qui suivent cette intervention, en mettant l'accent sur les aspects médicaux et biologiques.
1. La préparation des gamètes: Ovocytes et spermatozoïdes
La préparation des ovocytes
Immédiatement après la ponction ovarienne, les liquides folliculaires aspirés, contenant potentiellement les ovocytes, sont transférés au laboratoire. Le nombre et l'aspect des ovocytes sont évalués. Les biologistes recherchent les ovocytes sous une loupe binoculaire, les transfèrent dans un tube ou une boîte de culture identifiée contenant un milieu de culture approprié. Chaque ovocyte est ensuite placé dans un incubateur à 37°C, dans des conditions physico-chimiques optimales pour leur développement ultérieur.
Le recueil et la préparation des spermatozoïdes
Le jour de la ponction, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. Cette préparation consiste en des lavages pour éliminer le liquide séminal et permettre aux spermatozoïdes de migrer dans un milieu de culture. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés peuvent être utilisés.
2. La Fécondation in vitro: Rencontre des gamètes au laboratoire
La FIV conventionnelle
Dans le cadre d'une FIV classique, les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif. L'objectif est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans un environnement contrôlé. La boîte est ensuite placée dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément au contact de l'ovocyte, et un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
L'ICSI : Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes
L'ICSI est une technique de fécondation in vitro (FIV) généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature. Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise et cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes.
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3. Le développement embryonnaire précoce: Culture et évaluation
Le suivi de la fécondation
Le lendemain de la ponction, les ovocytes sont examinés pour vérifier s'ils ont été fécondés. Les ovocytes fécondés, appelés zygotes, sont identifiables par la présence de deux noyaux, ou pronucléus, l'un provenant de l'ovocyte et l'autre du spermatozoïde. Il est important de noter que tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés.
La culture embryonnaire
Les zygotes se développent ensuite en embryons. Ils passent par différentes étapes de division cellulaire : de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. La culture embryonnaire se déroule dans un incubateur, assurant un environnement stable et optimal pour le développement.
L’EmbryoScope®
Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Afin d’éviter cela, certains centres d’AMP se sont dotés d’incubateurs de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
L'évaluation de la qualité embryonnaire
Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Cette évaluation est un élément clé pour la sélection des embryons qui seront transférés dans l'utérus.
4. Le transfert embryonnaire: Implantation dans l'utérus
La sélection des embryons
Les embryons sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible. Le nombre d'embryons à transférer est une décision importante, prise en concertation avec l'équipe médicale, en tenant compte de l'âge de la patiente, de la qualité des embryons et des antécédents de tentatives. L'objectif est d'optimiser les chances de grossesse tout en minimisant le risque de grossesses multiples.
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La procédure de transfert
Le transfert embryonnaire est un geste simple, rapide et indolore. Le médecin dépose délicatement le ou les embryons dans la cavité utérine à l'aide d'un cathéter fin et souple, introduit par voie vaginale. Dans certaines situations, le transfert peut être réalisé sous contrôle échographique.
Le "Freeze-all"
Il peut parfois arriver que le transfert n'ait pas lieu à l'issue de la ponction et que le ou les embryons obtenus soient tous congelés. C'est ce que l'on appelle la stratégie "Freeze-all". Cette situation peut s'appliquer en cas de risque d'hyperstimulation ovarienne (principalement en cas d'ovaires polykystiques) ou bien lorsque les dosages hormonaux (notamment la progestérone) ne sont pas optimaux pour la nidation sur ce cycle. Dans ce cas, tous les embryons sont congelés et le transfert est décalé au cycle suivant.
5. La phase post-transfert: Soutien de la nidation et test de grossesse
Le soutien de la phase lutéale
Après le transfert embryonnaire, un traitement de soutien de la phase lutéale, à base de progestérone, est généralement prescrit pour favoriser l'implantation de l'embryon et le maintien de la grossesse.
La congélation des embryons surnuméraires
Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
Le test de grossesse
Environ deux semaines après le transfert embryonnaire, un test de grossesse est réalisé pour déterminer si l'implantation a réussi. Un test sanguin (dosage de l'hormone bêta-hCG) est généralement préféré en raison de sa fiabilité accrue. Si le résultat est positif, des dosages supplémentaires sont effectués pour confirmer l'évolution de la grossesse. Une première échographie est réalisée quelques semaines plus tard pour confirmer la localisation et la viabilité de la grossesse. Si le résultat est négatif, l'équipe médicale accompagne le couple dans cette épreuve et discute des options possibles pour la suite du parcours.
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