La dissociation entre sexualité et reproduction a conduit au développement de diverses méthodes contraceptives pour prévenir la grossesse. Cet article explore comment la connaissance du contrôle hormonal de la fonction de reproduction permet de maîtriser la procréation, les moyens médicaux disponibles pour lutter contre l'infertilité et les différents modes de contraception.
I. Contrôle Hormonal et Maîtrise de la Procréation
La fonction de reproduction, chez l'homme et la femme, est régulée par des hormones. L'hypothalamus, une structure nerveuse située à la base du cerveau, sécrète la GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone). La GnRH stimule l'hypophyse, une glande proche, qui sécrète deux hormones : la FSH (Follicle-Stimulating Hormone) et la LH (Luteinizing Hormone). Ces hormones sont transportées par le sang vers les gonades.
Chez l'Homme
Les hormones hypophysaires FSH et LH stimulent les testicules, qui produisent les spermatozoïdes et la testostérone. La testostérone, transportée par le sang, agit sur l'hypothalamus et l'hypophyse, ralentissant leur activité et diminuant la sécrétion de GnRH, FSH et LH. Ce mécanisme de régulation maintient l'activité de l'appareil reproducteur constante.
Chez la Femme
Un système de régulation similaire existe chez la femme, avec une exception entre le 12e et le 14e jour du cycle. Du 1er au 12e jour, les hormones FSH et LH stimulent les ovaires, qui produisent les futurs ovules et les œstrogènes. Tant que la concentration d'œstrogènes reste faible, ces derniers ralentissent l'activité de l'hypothalamus et de l'hypophyse, diminuant la sécrétion de GnRH, FSH et LH.
Vers le 12e jour, la croissance du follicule ovarien entraîne une augmentation de la sécrétion d'œstrogènes. Lorsque la concentration d'œstrogènes devient suffisamment élevée, ces hormones activent l'hypothalamus et l'hypophyse. L'hypothalamus sécrète davantage de GnRH, stimulant l'hypophyse, qui sécrète plus de FSH et de LH. Vers le 14e jour, le pic de LH déclenche l'ovulation, c'est-à-dire l'expulsion de l'ovule par l'ovaire dans les trompes utérines.
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Après l'ovulation, le follicule se transforme en corps jaune, qui sécrète de la progestérone. La concentration sanguine d'œstrogènes diminue et les œstrogènes ralentissent à nouveau l'activité de l'hypothalamus et de l'hypophyse.
Application à la Contraception
La connaissance du contrôle hormonal a permis l'élaboration de méthodes contraceptives. En 1956, la pilule œstro-progestative a été mise au point.
II. Contraception Hormonale
La contraception hormonale vise à éviter la fécondation.
Contraception Hormonale Régulière
Les pilules œstro-progestatives, composées d'un œstrogène et d'un progestatif de synthèse, sont couramment utilisées. Les œstrogènes de synthèse ralentissent en continu l'activité de l'hypophyse et de l'hypothalamus, empêchant le pic de LH et donc l'ovulation.
Ce type de contraception existe sous différentes formes :
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- Implants : Bâtonnets souples contenant des hormones de synthèse, placés sous la peau.
- Patchs : Dispositifs adhésifs imprégnés d'hormones de synthèse, appliqués sur la peau.
- Anneaux vaginaux : Anneaux flexibles imprégnés d'hormones de synthèse, insérés dans le vagin.
Une pilule masculine, basée sur le même principe, est en développement. Elle contient une molécule de synthèse proche de la testostérone, qui ralentit l'activité de l'hypothalamus et de l'hypophyse, inhibant la production de spermatozoïdes.
Contraception Hormonale d'Urgence
La pilule du lendemain, contenant du lévonorgestrel (un progestatif de synthèse), doit être prise le plus tôt possible après un rapport potentiellement fécondant (idéalement dans les 72 heures). Elle bloque le pic de LH si l'ovulation n'a pas eu lieu, empêchant l'ovulation, la fécondation et l'implantation de l'embryon. Elle pourrait aussi induire la régression du corps jaune. La pilule "du surlendemain" peut être prise jusqu'à 5 jours après le rapport.
III. Autres Modes de Contraception
Dispositif Intra-Utérin (DIU)
Le DIU est inséré dans l'utérus pour plusieurs années. Il bloque le passage des spermatozoïdes et empêche l'implantation de l'embryon. Certains DIU libèrent un progestatif, limitant le développement de la muqueuse utérine.
Il existe deux types de DIU :
- DIU au cuivre : Empêche l'installation d'une grossesse dans l'utérus et le cuivre rend les spermatozoïdes inactifs.
- DIU hormonal : Empêche l'installation d'une grossesse dans l'utérus, contient une hormone progestative qui épaissit les sécrétions du col de l'utérus, empêchant le passage des spermatozoïdes.
Préservatifs
Les préservatifs masculins et féminins, bien utilisés, sont des moyens de contraception efficaces et protègent contre les Infections Sexuellement Transmissibles (IST).
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Cape Cervicale et Diaphragme
La cape cervicale et le diaphragme agissent sur la fécondation : en couvrant l’entrée du col utérin, ils empêchent les spermatozoïdes de passer du vagin vers l’utérus.
Spermicide
Le spermicide agit sur la fécondation : en tuant les spermatozoïdes, ils empêchent toute fécondation.
IV. Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) Médicamenteuse
L'IVG est autorisée en France jusqu'à 12 semaines de grossesse. L'IVG médicamenteuse, réalisée avec le RU 486, est possible jusqu'à 7 semaines de grossesse en médecine de ville et 9 semaines à l'hôpital. Le RU 486 est une molécule de synthèse qui se fixe à la place de la progestérone sur les récepteurs de cette hormone au niveau de l'endomètre utérin. Il inhibe l'action de la progestérone, empêchant le développement de l'endomètre utérin, provoquant l'expulsion de l'embryon et l'interruption de la grossesse.
V. Protection contre les Infections Sexuellement Transmissibles (IST)
Les rapports sexuels peuvent transmettre des IST dues à des parasites, bactéries ou virus. Les IST peuvent avoir des conséquences graves sur la santé, notamment la stérilité. Pour se protéger des IST :
- Se faire vacciner (hépatite B, papillomavirus).
- Utiliser un préservatif masculin ou féminin.
- Pratiquer un dépistage régulier.
VI. Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
Un couple est considéré comme infertile après deux ans de rapports sexuels réguliers sans grossesse. L'infertilité peut être d'origine masculine (spermatozoïdes absents, peu mobiles ou anormaux) ou féminine (trouble de l'ovulation, muqueuse utérine anormale, obstruction des trompes). L'AMP regroupe différentes techniques médicales pour aider à la procréation.
Techniques d'AMP
- Injection d'hormones de synthèse : Similaire aux hormones naturelles, elle peut permettre une production normale de cellules reproductrices.
- Insémination artificielle (IIU) : Après stimulation ovarienne, les spermatozoïdes du conjoint ou d'un donneur sont introduits directement dans l'utérus. L’IIU est une technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) peu invasive, souvent utilisée de première intention. Elle permet d’optimiser la rencontre des gamètes femelles (ovocyte ou « ovule ») et mâles (spermatozoïdes) dans la trompe de la patiente, en la synchronisant avec l’ovulation.
- Fécondation In Vitro et Transfert d'Embryons (FIVETTE) : Après stimulation ovarienne, une ovulation multiple est déclenchée. Les ovules sont recueillis et mis in vitro en présence des spermatozoïdes du conjoint ou d'un donneur. Les embryons obtenus sont ensuite implantés dans l'utérus. La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'aide à la procréation qui permet la fécondation de l'ovocyte à l'extérieur du corps de la femme. Elle a révolutionné la vie des couples qui rencontrent des problèmes de fertilité.
Ces pratiques sont encadrées par les lois de bioéthique.
Insémination Intra-Utérine (IIU) : Indications et Facteurs Pronostiques
L’insémination intra utérine (IIU) est une technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) peu invasive, souvent utilisée de première intention. Elle permet d’optimiser la rencontre des gamètes femelles (ovocyte ou « ovule ») et mâles (spermatozoïdes) dans la trompe de la patiente, en la synchronisant avec l’ovulation.
Indications de l'IIU :
- Infertilité cervicale : Lorsque la glaire cervicale est hostile et ne joue pas efficacement son rôle de capacitation des spermatozoïdes.
- Obstruction partielle d'une trompe : Les IIU peuvent être proposées, souvent après une cœlioscopie ou un cathétérisme sélectif.
- Endométriose modérée : Après une cœlioscopie pour vérifier la perméabilité tubaire.
- Infertilité masculine modérée : La sélection des spermatozoïdes facilite la rencontre avec l'ovule.
- Risque de transmission du VIH : Les IIU réduisent le risque de transmission à la partenaire ou à l'enfant lorsque le conjoint est séropositif.
- Azoospermie : Après biopsie du testicule.
Facteurs pronostiques des IIU :
- Âge de la patiente : Les meilleures chances sont avant 30 ans, et les chances diminuent après 40 ans.
- Réserve ovarienne : Évaluée par des dosages hormonaux (FSH, œstradiolémie, AMH) et une échographie du compte des follicules antraux.
- Paramètres spermatiques : Évalués par le spermogramme et le test de migration survie (TMS).
- Épaisseur endométriale : Mesurée le jour du déclenchement, elle semble être un paramètre important pour la survenue d’une grossesse en IIU.
Déroulement de l'IIU :
- Bilan initial : Chez la femme, évaluation de la réserve ovarienne et recherche d'éventuelles malformations utérines ou signes d'endométriose par échographie pelvienne. Chez l'homme, spermogramme et test de migration survie (TMS).
- Stimulation ovarienne : L’objectif de la stimulation en vue d’une IIU est un recrutement mono ou bi-folliculaire (=1 ou 2 ovules). Elle se fait par des injections quotidiennes en sous cutanée de gonadotrophine (FSH, hormone) qui stimule l’ovaire.
- Déclenchement de l'ovulation : L’usage est d’inséminer entre 24 et 40 heures après le déclenchement.
- Insémination : Introduction des spermatozoïdes dans l'utérus. Un repos après l’injection intra utérine des spermatozoïdes n’augmente pas les chances de succès.
Résultats de l'IIU :
Tout âge confondu, plus de 50% des patientes seront enceintes après trois tentatives. La 4ème tentative semble être un seuil dans les chances de réussite. Il apparait souhaitable de proposer une FIV ou une coelio-chirurgie après trois tentatives d’IIU effectuées dans de bonnes conditions, s’il n’y a pas de grossesse.
Fécondation In Vitro (FIV) : Étapes et Techniques
La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'aide à la procréation qui permet la fécondation de l'ovocyte à l'extérieur du corps de la femme. Elle a révolutionné la vie des couples qui rencontrent des problèmes de fertilité.
Étapes de la FIV :
- Stimulation ovarienne : À l’aide de médicaments inducteurs de l’ovulation, injectables ou par voie orale, le médecin stimule la production de follicules par les ovaires. Il surveille l’effet des médicaments inducteurs à l’aide de prises de sang et d’échographies.
- Déclenchement de l'ovulation : Quand la taille des follicules est suffisamment élevée, il déclenche artificiellement l’ovulation par l’injection d’hormone hCG.
- Ponction ovocytaire : Entre 32 et 36 heures après l’ovulation, les ovocytes produits par les ovaires sont prélevés.
- Fécondation : Les ovocytes récoltés sont placés dans un liquide de culture et mis en présence d’une suspension de spermatozoïdes préparée avec les spermatozoïdes les plus vigoureux.
- Transfert d'embryons : Deux à cinq jours après la fertilisation, un ou deux embryons, voire trois selon les cas, sont placés dans l’utérus par les voies naturelles (en passant par le vagin et le col de l’utérus).
Techniques associées à la FIV :
- ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde) : Variante de la FIV où la fécondation se fait en injectant directement un spermatozoïde dans un ovocyte. Cette technique est utilisée lorsque les spermatozoïdes ne semblent pas suffisamment robustes ou présentent des anomalies qui empêchent la fertilisation spontanée des ovocytes.
- Diagnostic Préimplantatoire (DPI) : Lorsque les chromosomes d’un des parents (ou des deux) sont porteurs d’une mutation responsable d’une maladie génétique, il est possible de n’implanter dans l’utérus que les embryons qui ne présentent pas cette mutation.
Risques et Succès de la FIV :
- Syndrome d'hyperstimulation ovarienne : Effet indésirable rare du traitement destiné à stimuler les ovaires.
- Autres risques : Risque plus élevé de naissance prématurée ou par césarienne, et, dans de rares cas, à un risque plus élevé de cancer des ovaires.
- Taux de réussite : On estime entre 20 et 30 % le taux de réussite d’un cycle de FIV.
Conservation des Embryons :
Les couples dont certains embryons ont été congelés après une FIV doivent, chaque année, confirmer le renouvellement de la conservation de ces embryons. La conservation des embryons congelés peut aussi être interrompue en cas de séparation ou de désaccord des conjoints ou à l’issue de cinq ans de conservation.
VII. Dispositif Intra-Utérin (DIU) : Types, Pose et Retrait
Un DIU ou "dispositif intra-utérin" est un moyen de contraception inséré dans l'utérus par un professionnel de santé. Le DIU est couramment appelé "stérilet" mais ce terme est inexact car un DIU ne rend pas stérile. C’est un dispositif , le plus souvent en forme de « T » qui mesure autour de 3 cm de long.
Types de DIU :
- DIU au cuivre : Le dispositif empêche l'installation d'une grossesse dans l'utérus et le cuivre rend les spermatozoïdes inactifs.
- DIU hormonal : En plus d'empêcher l'installation d'une grossesse dans l'utérus, le dispositif contient une hormone progestative qui épaissit les sécrétions du col de l'utérus. Les spermatozoïdes ne peuvent donc plus passer.
Pose du DIU :
Qu’il soit au cuivre ou hormonal, le DIU peut être mis en place, par votre médecin, sage-femme ou médecin généraliste. L'insertion du dispositif est effectuée au cours d'un examen avec un spéculum. Le DIU au cuivre peut être posé à n’importe quel moment du cycle. Le DIU hormonal peut être posé à n'importe quel moment du cycle. Si le DIU est posé pendant les 7 premiers jours du cycle, il est efficace immédiatement. Sinon, il faut utiliser une méthode contraceptive sans hormones (préservatif par exemple) pendant 7 jours pour rester protégée.
Retrait du DIU :
Le DIU peut être retiré à n'importe quel moment, dès que la femme le désire, par votre médecin ou sage-femme. Le professionnel de santé va, au cours d'un examen gynécologique sous spéculum, tirer doucement, à l’aide d’une petite pince, sur le fil attaché au bout du DIU, qui est visible à l'entrée du col de l'utérus. Si vous n'avez pas de projet de grossesse, attention : avant le retrait du DIU, utilisez des préservatifs pendant 7 jours (pour être sûre que tous les spermatozoïdes auront disparu) ; après le retrait, il faut une autre méthode de contraception.
Avantages et Inconvénients du DIU :
- Avantages : Il n'y pas de risque d'oubli, c'est une méthode discrète, simple, très efficace et qui a une longue durée d'action.
- Inconvénients : Il y a souvent des douleurs modérées pendant et juste après la pose.
Contre-indications du DIU :
Les contre-indications varient selon le type de DIU (cuivre ou hormonal) et incluent des malformations de l'utérus, des infections génitales, des cancers, des saignements vaginaux inexpliqués et certaines maladies.
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