Le dépistage de la trisomie 21 pendant la grossesse est une question complexe, impliquant des choix personnels et médicaux importants. Cet article vise à informer les femmes enceintes sur les différentes options de dépistage disponibles, leurs avantages, leurs limites et les considérations éthiques associées.
Introduction
En France, le dépistage de la trisomie 21 est systématiquement proposé aux femmes enceintes lors de la consultation médicale du premier trimestre. Ce dépistage n'est pas obligatoire, mais il est important de comprendre les différentes étapes et les implications potentielles avant de prendre une décision. Le dépistage prénatal a considérablement évolué ces dernières années avec l’arrivée des tests de dépistage prénatal non invasif par analyse de l’ADN libre circulant dans le sang maternel.
Qu'est-ce que la trisomie 21 ?
La trisomie 21, également appelée syndrome de Down, est un état chromosomique congénital causé par la présence d'un chromosome supplémentaire sur la 21e paire. Cette anomalie chromosomique peut survenir lors de la répartition du patrimoine génétique des deux partenaires, lors de la création des gamètes (ovocyte et spermatozoïde), puis lors de la fécondation. Les personnes atteintes de trisomie 21 présentent des signes cliniques distincts, un retard cognitif et des caractéristiques morphologiques et physiologiques particulières. La trisomie 21 est observée en moyenne chez 27 grossesses sur 10 000. Sa fréquence augmente avec l’âge de la mère.
Il existe différentes formes de trisomie 21 :
- Trisomie 21 libre : La plus courante, où il y a trois chromosomes 21 distincts dans chaque cellule.
- Trisomie 21 en mosaïque : Des cellules à 47 chromosomes (dont 3 chromosomes 21) coexistent avec des cellules à 46 chromosomes, dont 2 chromosomes 21.
- Trisomie 21 par translocation : Le caryotype (l’arrangement de l’ensemble des chromosomes) montre bien trois chromosomes 21, mais pas tous groupés ensemble.
Étapes du dépistage de la trisomie 21
Le dépistage de la trisomie 21 se déroule généralement en plusieurs étapes :
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1. Échographie du premier trimestre et marqueurs sériques
Lors de l'échographie du premier trimestre, le médecin mesure la clarté nucale de votre bébé. Il vous prescrira une prise de sang pour doser les marqueurs sériques. Enfin, il notera votre âge. Ces informations, combinées à l'âge de la mère, permettent d'évaluer le risque de trisomie 21. Les marqueurs sériques maternels incluent :
- La fraction libre de l'hormone choriogonadotrope (ß hCG)
- La PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A)
2. Dépistage prénatal non invasif (DPNI)
Si le test de dépistage combiné place la femme enceinte dans la catégorie « à risque pour l’enfant à naître d’être porteur de la trisomie 21 », le médecin lui proposera de réaliser un deuxième test de dépistage, appelé le diagnostic prénatal non invasif (DPNI). Il s’agit d’une deuxième prise de sang pour repérer l’ADN du bébé qui circule dans le sang de la mère, et en analyser ses chromosomes. Le DPNI est réalisable dès la 12 ème semaine d’aménorrhée ( = 10 ème semaine de grossesse) et tout au long de la grossesse. Le principe général des tests ADN LC T21 : rechercher une surreprésentation statistique du nombre de séquences d’ADN fœtal du chromosome 21.
3. Diagnostic prénatal (si nécessaire)
Si le DPNI révèle un risque élevé de trisomie 21, un test de diagnostic prénatal peut être proposé pour confirmer le diagnostic. Les tests de diagnostic prénatal comprennent :
- Amniocentèse : Prélèvement de liquide amniotique pour analyse du caryotype fœtal. L’amniocentèse provoque 0,5 à 1% de fausse couche. Elle n'est réalisable qu’à partir d’environ 15 semaines d’aménorrhée (correspondant à 13 semaines de grossesses).
- Choriocentèse (biopsie du trophoblaste) : Prélèvement de villosités choriales pour analyse du caryotype fœtal. La biopsie de trophoblaste peut l’être dès 11-12 semaines d’aménorrhée.
Dépistage prénatal non invasif (DPNI) : Une alternative au prélèvement invasif
Le dépistage prénatal non invasif est une alternative proposée aux femmes enceintes à risque d’atteinte fœtale de trisomie avant le recours au prélèvement invasif. En effet, de par ses résultats, le DPNI permet de préciser si une amniocentèse (ou autre geste invasif) est à recommander. Sans risque pour le fœtus, ce test nécessite une simple prise de sang maternel. Rapide, fiable et sans danger, le DPNI permet de détecter les trisomies 13, 18 et 21 et d’éviter, dans de nombreux cas, le prélèvement invasif (amniocentèse…).
Comment fonctionne le DPNI ?
Le DPNI est possible grâce à la découverte de l’ADN « fœtal » libre circulant dans le sang maternel. Cet ADN libre circulant est un mélange d’ADN issu de cellules maternelles et d’ADN issu majoritairement des cellules trophoblastiques ou placentaires et dans une moindre mesure de la lyse ou apoptose des cellules fœtales passées dans la circulation sanguine maternelle par voie transplacentaire. La fraction fœtale représente environ 10 % de l’ADN LC.
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Le principe général des tests DPNI est de rechercher une surreprésentation statistique du nombre de séquences d’ADN fœtal du chromosome 21. En cas de résultat positif, il doit toujours être confirmé par la réalisation d’un caryotype fœtal après amniocentèse ou choriocentèse.
Interprétation des résultats du DPNI
Le test DPNI fournit deux types de résultat :
- Un résultat positif : il existe une forte suspicion d’atteinte du fœtus par l’une des anomalies recherchées (trisomie 13, 18 et 21). Dans ce cas, le DPNI étant un test de dépistage, il ne permet pas à lui seul d’établir un diagnostic. La réalisation d’un caryotype fœtal sur prélèvement invasif sera indiquée si vous souhaitez confirmer le résultat.
- Un résultat négatif : le risque s’avère extrêmement faible.
Limites du DPNI
Bien que le DPNI soit un test très performant, il présente certaines limites :
- Faux positifs et faux négatifs : Comme tout test de dépistage, le DPNI peut donner des résultats faussement positifs ou faussement négatifs. Les faux négatifs sont évalués à 0,08 % seulement.
- Mosaïcisme placentaire : L’origine placentaire de la fraction fœtale de l’ADNlc et la possibilité d’un mosaïcisme placentaire peuvent également « piéger » le prescripteur et la patiente en engendrant un DPNI positif qui ne se confirme pas à l’analyse du prélèvement invasif fœtal.
- Grossesses gémellaires : En cas de DPNI positif dans un contexte de grossesse gémellaire, il n’est pas possible de savoir quel jumeau est atteint, ni même si un seul ou les deux sont atteints.
Valeur prédictive positive (VPP)
Le paramètre de performance qui permet de répondre de façon chiffrée à la question « que signifie un DPNI positif ? » est la valeur prédictive positive (VPP) du test. Elle correspond au pourcentage de DPNI positifs qui seront ultérieurement confirmés par un test de diagnostic.
Ainsi, pour la T21 elle est estimée à 92,5 % dans les grossesses singleton à risque modéré à haut (bénéficiant du test en France) et à 60 % dans les grossesses gémellaires en dépistage primaire (population générale de gémellaires), alors que pour les T18 et T13 elle est de 72,2 % et 62,5 %7, respectivement, dans les grossesses singleton (les données sont encore insuffisantes pour les T13 et T18 dans les grossesses gémellaires). Cela signifie que, lorsqu’un DPNI est positif pour la T21, le fœtus est bien atteint dans 9 cas sur 10, alors que pour les T18 et T13 il ne le sera que dans deux cas sur trois voire un cas sur deux à peu près.
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Pourquoi certaines femmes refusent-elles le dépistage de la trisomie 21 ?
Une étude a révélé que plusieurs facteurs peuvent influencer la décision d'une femme de refuser le dépistage de la trisomie 21 :
- Volonté de garder l'enfant quel que soit le résultat : La moitié des femmes qui refusent le dépistage indiquent avoir fait ce choix, car elles souhaitent garder l’enfant, quel que soit le résultat.
- Confiance dans l'échographie : Elles mettent aussi en avant le fait que les images d’échographie et la mesure de la clarté nucale peuvent suffire à les rassurer et que des examens médicaux supplémentaires ne feraient qu’augmenter leur anxiété.
- Connaissance des implications du dépistage : Elles considèrent que le dépistage n’est pas utile dans leur cas, d’autant plus qu’elles connaissent les implications de cette étape du dépistage. En effet, le tri-test (c’est-à-dire le dosage des marqueurs sériques) doit être complété par d’autres examens, sans quoi il n’est pas fiable. Or, les autres examens et particulièrement l’amniocentèse sont davantage invasifs et peuvent entrainer une fausse couche.
- Limitation de la médicalisation de la grossesse : Elles sont également plus nombreuses à souhaiter limiter la médicalisation de leur grossesse, ce qui leur apparait comme une façon de rester davantage en contrôle.
- Expérience avec la trisomie 21 : Les femmes qui refusent le dépistage sont en proportion plus nombreuses à avoir déjà été en contact avec une personne ayant une trisomie 21, qu’il s’agisse de membres de leur famille, voisin. e. s ou simples connaissances. Lorsqu’elles en parlent, elles évoquent à la fois les difficultés associées au syndrome, mais mettent surtout en avant des éléments positifs : la « joie de vivre », la bonne humeur.
Consentement éclairé et accompagnement
Il est crucial que les femmes enceintes reçoivent une information claire et complète sur les différentes options de dépistage, leurs avantages, leurs limites et les risques associés. Le prescripteur explique aussi les modalités de ce dépistage. Cette information est très sensible, les termes « test positif » ou « test négatif » pouvant être mal interprétés par des non professionnels, il a été décidé d'exprimer le risque de T21 fœtale par une valeur numérique de niveau de risque : < 1/1000, compris entre 1/1000 et 1/50, ≥ 1/50. La HAS demande aussi "qu'une information compréhensible par les femmes enceintes soit mise en place pour leur permettre une décision éclairée quant à la réalisation des examens de dépistage et de diagnostic". Elle préconise également une formation des prescripteurs, pour "garantir la qualité de l'information délivrée aux familles et l'autonomie des femmes dans la prise de décision, notamment dans le contexte d'augmentation du nombre d'anomalies dépistées". Il est essentiel que les femmes se sentent libres de prendre leur propre décision, sans pression ni culpabilisation.
Pour celles qui choisissent de poursuivre le dépistage et qui reçoivent un diagnostic de trisomie 21, un accompagnement psychologique et médical est indispensable. Il existe de nombreuses associations et structures spécialisées qui peuvent apporter un soutien aux parents et les aider à prendre les meilleures décisions pour leur enfant. Parmi elles, la Fondation Jérôme Lejeune agit pour les personnes atteintes de déficience intellectuelles d’origine génétique (Trisomie 21 , Williams-Beuren, X-fragile, maladie du cri du chat, Smith Magenis, syndrome de Rett et syndrome d’Angelman, retards mentaux inexpliqués…).
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