La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution pour de nombreux couples rencontrant des difficultés à concevoir naturellement. Au cœur de ce processus, la ponction folliculaire joue un rôle essentiel. Cet article a pour but de vous fournir une compréhension détaillée de cette étape cruciale.
Qu'est-ce que la Fécondation In Vitro (FIV) ?
La fécondation in vitro (FIV) consiste en une fécondation de l’ovocyte par un spermatozoïde en dehors du corps de la femme. La pénétration du spermatozoïde dans l’ovocyte se fait de manière naturelle. Un des objectifs de la FIV est d’obtenir « in vitro » des embryons, à partir d’ovocytes et de spermatozoïdes. Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme.
La Stimulation Ovarienne : Préparation à la Ponction
La ponction folliculaire est réalisée après une stimulation ovarienne. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués au stade de "vésicule germinale". L’heure d’injection est très précise, en général 22h00. Le but est de délivrer le traitement de stimulation ovarienne et de vous en expliquer le fonctionnement. Cette consultation peut avoir lieu directement après les entretiens auprès de la sage-femme et du biologiste.
La Ponction Folliculaire : Le Prélèvement des Ovocytes
Déroulement de la Ponction
La ponction folliculaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Elle est réalisée 34 à 36 heures après l’injection de l’hormone hCG (qui aura les effets de LH hypophysaire), juste avant que l’ovulation ne se produise. La ponction sera réalisée 34 à 36 heures après l’injection de l’hormone hCG (qui aura les effets de LH hypophysaire), juste avant que l’ovulation ne se produise. Elle a lieu 36 heures après l’injection, juste avant l'ovulation. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. Elle se fait par un gynécologue spécialisé en AMP, au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale, selon le contexte et le choix de la patiente. Vous êtes accueillie, Madame, en hôpital de jour, à jeun depuis minuit (ne pas boire, ni manger, ni fumer), au sein du service d’AMP. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire.
Technique de Prélèvement
Réalisé par voie vaginale et sous contrôle échographique, la ponction permet l'aspiration du liquide folliculaire contenant les ovocytes. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. La ponction des follicules permet le recueil ovocytaire. Elle est réalisé par aspiration écho guidée par voie vaginale du liquide folliculaire. Le médecin visualise, par échographie, les follicules mûrs qui sont très visibles à la surface de l’ovaire.
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Le Rôle du Laboratoire
L'ensemble est transmis au laboratoire de FIV. Si le laboratoire n’est pas à côté de la salle de ponction, les seringues sont transportées à 37°C dans une boite isotherme. Les seringues contenant le liquide folliculaire sont ensuite confiées au biologiste. Après la ponction, le liquide folliculaire est immédiatement examiné au laboratoire afin de compter les ovocytes. Après la ponction, le biologiste examine au microscope le contenu des seringues de liquide folliculaire, dans lequel il recherche les ovocytes et vérifie qu’ils présentent les caractéristiques nécessaires à leur mise en fécondation. Le biologiste informe le gynécologue du nombre d’ovocytes obtenus.
Analyse et Sélection des Ovocytes
Les ovocytes sont facilement retrouvés dans le liquide folliculaire grâce à une loupe binoculaire. Dans le liquide folliculaire, l’ovocyte apparaît comme entouré d’un gros nuage de cellules qui rend difficile l’examen de la qualité ovocytaire. Ainsi, les ovocytes atrétiques sont rapidement visualisables par leur forme anormale et ne sont pas conservés. Les autres sont transférés dans un boite de culture dénommée « boite 4 puits » en raison de sa forme et sur laquelle figure le nom du couple. Chaque puits rempli de milieu de culture nutritif peut contenir plusieurs follicules.
Préparation des Spermatozoïdes
Lorsqu'il s'agit d'un prélèvement “frais”, les spermatozoïdes du conjoint sont recueillis le matin de la ponction au laboratoire de FIV dans une salle dédiée. Le recueil de sperme s’effectue le matin même de la ponction, au laboratoire, dans une pièce réservée à cet effet. Monsieur : se présenter au Centre de PMA pour le recueil de sperme. Une abstinence sexuelle est recommandée. Dans le cas où le sperme a été congelé (sperme de donneur ou sperme du conjoint congelé pour raisons médicales, absence…) la décongélation se fait quand nous sommes sûrs d'avoir obtenu des ovocytes matures. Les spermatozoïdes vont être filtrés plusieurs fois de façon à simuler le passage vers l’utérus puis les trompes. Ceci permet de les activer et de ne récupérer que ceux qui ont les plus grandes capacités fécondantes. Le sperme est analysé puis préparé de manière à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles, qui sont à priori les plus fécondants.
La Fécondation In Vitro Classique
Le liquide folliculaire est analysé pour évaluer le nombre et l’aspect des ovocytes. En effet, tous les follicules ponctionnés ne contiennent pas obligatoirement un ovocyte. Notez qu’il peut exister une discordance entre le nombre de follicules vus en échographie et le nombre d’ovocytes réellement récupérés. Une fois les ovocytes isolés, ils sont mis au contact des spermatozoïdes préparés dans du milieu de culture. Environ deux tiers des ovocytes récupérés donneront un embryon. Les ovocytes sont ensuite transférés dans des boites de culture contenant un milieu nutritif, qui sont ensuite placées dans un incubateur à 37°C. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde.
Culture Embryonnaire et Suivi
Les embryons vont passer plusieurs jours dans les incubateurs à 37°C dans des conditions les plus proches possible du naturel. Le premier jour qui suit la ponction (J1), le biologiste appelle le couple pour leur expliquer combien d’ovocytes ont été récupérés, parmi eux combien étaient matures et ensuite combien ont été fécondés. Les ovocytes sont examinés pour savoir s’ils sont fécondés. Les embryons ont commencé à se diviser. Ils présentent normalement 2 à 4 cellules à J2 et 6 à 8 cellules à J3. Le biologiste apprécie la qualité des embryons en observant leur vitesse de développement et l’aspect des cellules embryonnaires, ainsi que la présence éventuelle de « fragments » cellulaires. Ainsi, il établit un « score embryonnaire » de qualité permettant de sélectionner au mieux les embryons à transférer et à congeler. Dans certains cas, les embryons sont maintenus en culture prolongée jusqu’à J5 - J6, qui correspond au stade « blastocyste ».
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Le Transfert d'Embryon
Le jour du transfert, les embryons sont observés en début de matinée. Le biologiste appelle ensuite le couple et les informe de l’heure du transfert. Dans 20% des cas, la tentative ne peut aboutir faute d’embryons de bonne qualité. Le transfert d’embryon(s) est un geste simple et indolore. Il s’effectue en salle de transfert à l’aide d’un cathéter fin et souple introduit dans l’utérus sous contrôle échographique permettant de déposer délicatement le(s) embryon(s). Pour favoriser l’implantation, un traitement hormonal à base de progestérone, vous est prescrit. Il est à commencer dès le soir de la ponction.
Le transfert des embryons dans l’utérus est réalisé 48 à 72 heures après la ponction. Vous êtes attendus en couple, au laboratoire de biologie de la reproduction munis de vos pièces d’identité. Après installation en position gynécologique, et pose d’un spéculum, le médecin introduit le cathéter à travers le col de l’utérus puis dépose lentement les embryons au fond de l’utérus.Ce geste est indolore. L’embryon devra ensuite poursuivre son développement et s’implanter dans la muqueuse pour donner une grossesse.
Facteurs Influant sur le Nombre d'Embryons Transférés
Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est en général de un ou deux. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Ce choix est validé avec vous au moment du transfert. Le choix du nombre d’embryons à transférer est discuter entre l’équipe clinico-biologique et le couple lors de la consultation pré-transfert. Le risque de grossesses multiples (et donc de prématurité) impose une mûre réflexion au sujet du nombre d’embryons à replacer.
Conservation des Embryons
Certains embryons non transférés pourront être congelés avec votre accord, si leur aspect et leur évolution le permettent. Seuls les embryons de bonne qualité seront congelés, car ils ont plus de chance de résister à la décongélation. Chaque année, vous aurez à informer par écrit le biologiste agréé qui conserve vos embryons de l’évolution de votre projet parental. En cas de maintien de ce projet, vous pouvez demander le renouvellement de la conservation de vos embryons. Les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
Suivi Post-Transfert et Premiers Signes de Grossesse
Pour favoriser l’implantation, un traitement hormonal à base de progestérone, vous est prescrit. Il est à commencer dès le soir de la ponction. Vous pourrez ensuite reprendre une vie normale, en évitant les efforts trop violents. Le repos systématique n’améliore en rien les résultats. Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
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Risques et Complications Potentielles
La ponction folliculaire est une chirurgie simple et par conséquent, il existe que très peu de risques de complication. L’anesthésie générale peut être à l’origine de malaises, étourdissements, baisses de tension artérielle ou vomissements. Cependant, ces effets secondaires restent exceptionnels et s’estompent rapidement dans les 24-48h suivant la ponction. Il existe néanmoins un risque d’hyperstimulation ovarienne dans les jours suivants la ponction. Ce risque n’est pas directement lié à la ponction elle-même, mais plutôt à la stimulation ovarienne. Des douleurs abdominales importantes ne cédant pas à la prise d’antalgiques, un gonflement important de l’abdomen, une prise de poids rapide supérieure à trois kilos, de la fièvre ou des troubles intestinaux doivent vous alerter. Lors de la ponction, les ovaires sont très gros en raison du grand nombre de follicules. En revanche, il faut s’inquiéter de signes évoquant une complication, en particulier une hyperstimulation ovarienne sévère ou une infection (voir complications). Ces signes sont principalement des douleurs abdominales importantes et cédant mal aux antalgiques, un gonflement important de l’abdomen et une prise de poids rapide supérieure à 3 kilos, de la fièvre ou de gros troubles du transit intestinal. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Facteurs à Considérer Avant la Ponction
Vous devez avant chaque ponction signer le docuement d'information et de consentement obligatoire téléchargeable sur ce site. Appeler le secrétariat des anesthésistes pour prendre un rendez-vous de consultation pré-anesthésie. REMARQUE : POUR FACILITER VOTRE PRISE EN CHARGE, un suivi de stimulation peut être effectué par un médecin ou sage-femme correspondant proche de chez vous. Ni vernis à ongles, ni maquillage, ni bijoux. Pour les patients habitant hors département : prévoir de dormir à Marseille le soir de l'intervention.
Informations Importantes pour le Jour du Transfert
- les deux membres du couple doivent être présents lors du transfert.
- se présenter à l’accueil du Centre de PMA avec vos cartes vitales, attestation de prise en charge à 100% et cartes d'identité.
- des ordonnances de sortie vous seront remises.
Interruption du Processus de FIV
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons. Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons.
Considérations Statistiques et Éthiques
On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les éléments enregistrés ne sont pas directement identifiants ; ils constituent cependant des données à caractère personnel, dans la mesure où, pour chaque événement, est enregistré un numéro de dossier, connu des seuls membres de l’équipe médicale ayant suivi le couple ou la femme célibataire durant le parcours de PMA. S’il existe des embryons. Dans le cas contraire, l’analyse des données de votre tentative par votre médecin lui permettra d’envisager avec vous la poursuite ou non des traitements.
Importance de la Communication avec l'Équipe Médicale
Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons. C’est pourquoi, il est important de lui communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.
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