Introduction
L'hémorragie du post-partum (HPP) représente une urgence thérapeutique majeure nécessitant une prise en charge rapide et efficace. Parmi les causes potentielles de ces hémorragies, le placenta accreta, une anomalie d'insertion placentaire, peut s'avérer particulièrement complexe à gérer. L'embolisation artérielle sélective (EAS) s'est imposée comme une technique conservatrice prometteuse dans la prise en charge de l'HPP, y compris dans les cas de placenta accreta. Cet article vise à explorer en détail les indications, la technique et les complications potentielles de l'embolisation dans le contexte du placenta accreta, en s'appuyant sur les données issues de la littérature et les recommandations actuelles.
Hémorragie du post-partum : Généralités et Place de l'Embolisation
L'hémorragie du post-partum est une urgence thérapeutique, dont la prise en charge a fait l'objet de recommandations nationales multidisciplinaires. La prise en charge d’une hémorragie du post-partum par embolisation artérielle nécessite une prise en charge pluridisciplinaire incluant une évaluation initiale de la gravité, une prise en charge par les anesthésistes-réanimateurs et la confirmation de la cause de l’hémorragie lors d’un examen gynécologique. L’embolisation ne sera discutée qu’après une révision utérine, un examen du col et du vagin sous valves et l’échec des utérotoniques. La procédure sera réalisée dans une salle d’angiographie équipée de matériel de réanimation sous la surveillance constante de l’équipe de réanimation. L'embolisation artérielle sélective doit être discutée en cas de saignement persistant malgré les manœuvres obstétricales et résistant au traitement utérotonique. Le geste doit être pratiqué dans une salle d'angiographie dédiée, sous surveillance constante de la patiente par les anesthésistes. Ceci implique une équipe de radiologie interventionnelle entraînée et disponible 24 heures sur 24. L'éventualité d'un geste d'embolisation doit être rapidement décidée tant que le transfert de la patiente vers un centre spécialisé est possible. Si l'état hémodynamique de la patiente contre-indique le transport, une ligature chirurgicale des artères utérines devra être réalisée sur place. En cas d'échec du traitement conservateur (ligature vasculaire ou embolisation), une hystérectomie d'hémostase est indiquée en urgence.
Placenta Accreta : Définition et Enjeux
Le placenta accreta est une anomalie d'insertion placentaire caractérisée par une adhérence anormale du placenta à la paroi utérine. Dans les formes les plus sévères, le placenta peut envahir le myomètre (placenta increta) voire traverser la séreuse utérine et atteindre les organes adjacents (placenta percreta). Cette condition obstétricale est associée à un risque élevé d'hémorragie massive lors de la délivrance, pouvant mettre en jeu le pronostic vital maternel.
Indications de l'Embolisation dans le Placenta Accreta
L'embolisation artérielle est recommandée en cas d'atonie utérine résistante aux utérotoniques, d'hémorragie cervico-utérine, de plaie cervico-vaginale suturée ou non accessible à un geste chirurgical, ou de thrombus vaginal. Elle pourra être discutée en cas d'anomalie d'insertion placentaire (placenta accreta). Le placenta accreta peut également bénéficier d’un traitement par embolisation pour éviter l’hystérectomie. L'embolisation peut être proposée en cas d’hémorragie du post-partum liée à une anomalie d’insertion placentaire (accord professionnel).
L'embolisation artérielle peut être envisagée dans plusieurs situations cliniques liées au placenta accreta :
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Traitement adjuvant à la chirurgie conservatrice : L'embolisation peut être réalisée avant ou pendant la résection chirurgicale du placenta accreta afin de réduire le flux sanguin vers la zone opératoire et de minimiser les pertes sanguines.
Alternative à l'hystérectomie : Dans certains cas sélectionnés, l'embolisation peut permettre de contrôler l'hémorragie et d'éviter l'hystérectomie, notamment chez les patientes désirant préserver leur fertilité.
Hémorragie réfractaire : En cas d'hémorragie persistante malgré les manœuvres obstétricales conventionnelles et les traitements médicaux, l'embolisation peut être utilisée en dernier recours pour stabiliser la patiente avant une éventuelle hystérectomie.
Technique d'Embolisation Artérielle
L'embolisation sélective des artères utérines est pratiquée de manière bilatérale en raison des réseaux anastomotiques. Un abord artériel unifémoral permet l’exploration des deux artères hypogastriques et de leurs branches. L’embolisation sélective des deux artères utérines doit être proposée en première intention. Une embolisation des deux troncs de division antérieure des artères hypogastriques peut être réalisée en cas de spasme ou de difficulté de cathétérisme. En cas de déchirure cervico-vaginale ou de thrombus vaginal, l’exploration et l’embolisation des artères à destinée cervico-vaginale peut être proposée. En cas d’inefficacité de l’embolisation ou de récidive précoce de l’hémorragie, l’exploration de branches anastomotiques telles que les artères ovariennes ou du ligament rond est recommandée. En général, la procédure d'embolisation artérielle comprend les étapes suivantes :
- Ponction artérielle : L'artère fémorale est ponctionnée sous anesthésie locale.
- Cathétérisme sélectif : Un cathéter est introduit dans l'artère fémorale et guidé sous contrôle radiologique jusqu'aux artères utérines.
- Embolisation : Des agents emboligènes, tels que des fragments de gélatine résorbable, sont injectés dans les artères utérines afin d'obstruer les vaisseaux et de réduire le flux sanguin vers le placenta accreta. Il est recommandé d'utiliser des fragments de gélatine résorbable afin de limiter les complications ischémiques telles que la nécrose utérine ou l'insuffisance ovarienne. L’utilisation de microcathéters et des agents d’embolisation non résorbables doivent être limitées à certaines indications telles que le placenta accreta ou les lésions vasculaires et uniquement si l’opérateur est formé à ces techniques.
Efficacité de l'Embolisation
L'efficacité de l'embolisation est évaluée entre 73 et 100 % (la principale cause d'échec étant le placenta accreta). Dans ces indications cliniques, l’efficacité est de l’ordre de 85 %. L’arrêt de l’hémorragie après une séance d’embolisation artérielle est obtenu dans 73 à 100 % des cas (NP3). L’arrêt de l’hémorragie après une deuxième embolisation est obtenu dans 85 à 100 % des cas (NP3).Le taux de succès de l’embolisation était de 95,1 %.
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Plusieurs études ont démontré l'efficacité de l'embolisation artérielle dans la prise en charge de l'HPP liée au placenta accreta. Les taux de succès varient considérablement en fonction de la gravité de l'atteinte placentaire, de l'expérience de l'équipe médicale et des techniques utilisées. Néanmoins, l'embolisation permet souvent de réduire significativement les pertes sanguines, de stabiliser la patiente et d'éviter l'hystérectomie dans certains cas.
Complications Potentielles
Bien que l'embolisation artérielle soit considérée comme une technique relativement sûre, elle n'est pas exempte de complications potentielles. Il est recommandé d'utiliser des fragments de gélatine résorbable afin de limiter les complications ischémiques telles que la nécrose utérine ou l'insuffisance ovarienne. Parmi les complications les plus fréquemment rapportées, on peut citer :
- Complications mineures : Douleur pelvienne, fièvre, nausées, vomissements. La complication la plus fréquente était l’hyperalgie retrouvée chez six patientes (6,1 %).
- Complications majeures : Ischémie utérine, nécrose utérine, infection, hématome au point de ponction, complications thromboemboliques, insuffisance ovarienne. Six endométrites (6,1 %) et une nécrose purulente (patiente embolisée deux fois) ont été enregistrées. Le taux de complications graves imputables à l’embolisation est d’environ 5 % (NP4).
Il est essentiel de souligner que le risque de complications est plus élevé en cas de placenta accreta sévère et d'embolisation réalisée en urgence.
Surveillance Post-Embolisation
Après l’embolisation, la surveillance de la patiente dans une structure adaptée de type SSPI (salle de réveil), réanimation ou soins intensifs est indispensable, de façon à pouvoir proposer une nouvelle embolisation ou un geste chirurgical rapide en cas d’échec initial de l’embolisation. Après l'embolisation, une surveillance étroite de la patiente est indispensable afin de détecter et de traiter rapidement toute complication potentielle. Cette surveillance comprend notamment :
- Surveillance des paramètres vitaux : Fréquence cardiaque, pression artérielle, température.
- Surveillance des saignements : Évaluation des pertes sanguines vaginales.
- Surveillance de la douleur : Administration d'antalgiques si nécessaire.
- Surveillance biologique : Hémogramme, bilan de coagulation, marqueurs d'infection.
Contre-indications
La présence d’une coaguloaphie n’est pas une contre-indication à la réalisation d’une embolisation (accord professionnel). Bien que l'embolisation artérielle soit une option thérapeutique précieuse, elle peut être contre-indiquée dans certaines situations, notamment :
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- Infection pelvienne active : L'embolisation peut aggraver l'infection.
- Allergie aux produits de contraste iodés : L'utilisation de produits de contraste est nécessaire pour visualiser les artères utérines.
- Troubles de la coagulation sévères : Le risque de complications hémorragiques est augmenté.
- Instabilité hémodynamique : Dans certains cas, l'état de la patiente peut nécessiter une intervention chirurgicale immédiate.
Alternatives à l'Embolisation
En cas d'échec de l'embolisation ou de contre-indications, d'autres options thérapeutiques peuvent être envisagées, telles que :
- Ligature des artères utérines : Cette intervention chirurgicale consiste à ligaturer les artères utérines afin de réduire le flux sanguin vers le placenta accreta.
- Hystérectomie : L'hystérectomie reste la solution radicale ultime en cas d'hémorragie massive et de placenta accreta non contrôlable par les autres méthodes.
Embolisation Prophylactique
L’embolisation prophylactique avec le placenta laissé en place n’est pas recommandée de façon systématique (accord professionnel). La mise en place de ballons d’occlusion artériels en préopératoire n’est pas recommandée de façon systématique dans la prise en charge des anomalies d’insertion placentaire (grade C).
Embolisation et Fertilité
Après embolisation, le potentiel de fertilité est conservé (NP3). Cette technique conservatrice est sûre et fiable, permettant de préserver la fertilité des patientes dans la plupart des cas.
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