L'hémorragie de la délivrance (HPP) constitue une urgence obstétricale et anesthésique majeure, représentant la deuxième cause de mortalité maternelle en France. Cet article explore en profondeur le rôle de l'embolisation artérielle dans la prise en charge de l'HPP, ses avantages, ses limites, les complications potentielles et les alternatives thérapeutiques disponibles.
L'Hémorragie Post-Partum : Un Défi Obstétrical
L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant jusqu'à 80 % des cas. Une prise en charge rapide et multidisciplinaire est essentielle pour éviter les complications graves et potentiellement fatales. Tout retard ou hésitation favorise l'apparition de troubles de la coagulation et l'installation d'un cercle vicieux.
L'Embolisation Artérielle : Un Progrès Conservateur
L'embolisation artérielle représente un progrès significatif dans le traitement conservateur et non invasif de l'HPP, particulièrement après un accouchement par voie basse. Cette technique de dévascularisation utérine étagée permet de préserver la fertilité maternelle tout en étant efficace pour arrêter le saignement dans environ 90 % des cas d'HPP sévère, évitant ainsi la chirurgie.
Indications de l'embolisation artérielle
L’embolisation artérielle est recommandée dans les situations suivantes :
- Atonie utérine, en particulier après un accouchement par voie basse.
- Hémorragie cervico-utérine (placenta recouvrant).
- Déchirure cervico-vaginale (suturée ou non accessible à la chirurgie).
- Thrombus vaginal, y compris en cas de coagulopathie.
- Placenta accreta (pour éviter l’hystérectomie).
Dans ces indications cliniques, l’efficacité de l’embolisation est de l’ordre de 85 %.
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Technique d'embolisation artérielle
La procédure d'embolisation artérielle se déroule comme suit :
- Installation du patient: Le patient est allongé sur une table radiographique, avec un tube à rayons X positionné sous la table et un détecteur au-dessus.
- Anesthésie et accès vasculaire: Une perfusion est insérée pour administrer un sédatif. Après désinfection, une petite incision cutanée est réalisée.
- Insertion du cathéter: Sous guidage radiologique, un cathéter est inséré à travers la peau jusqu'au site de traitement.
- Positionnement et confirmation: Un produit de contraste est injecté à travers le cathéter, et des radiographies sont prises pour confirmer le positionnement correct dans le vaisseau cible.
- Embolisation: L'agent emboligène (le plus souvent des fragments de gélatine résorbables) est injecté à travers le cathéter pour bloquer les vaisseaux sanguins responsables du saignement.
- Retrait du cathéter et surveillance: Le cathéter est retiré, une pression est appliquée pour arrêter le saignement, et un dispositif de fermeture peut être utilisé. Le patient doit rester allongé pendant 4 heures si l’artère de l’aine a été utilisée.
Un abord artériel unifémoral permet l’exploration des deux artères hypogastriques et de leurs branches. L’embolisation sélective des deux artères utérines doit être proposée en première intention. Une embolisation des deux troncs de division antérieure des artères hypogastriques peut être réalisée en cas de spasme ou de difficulté de cathétérisme. En cas de déchirure cervico-vaginale ou de thrombus vaginal, l’exploration et l’embolisation des artères à destinée cervico-vaginale peut être proposée. En cas d’inefficacité de l’embolisation ou de récidive précoce de l’hémorragie, l’exploration de branches anastomotiques telles que les artères ovariennes ou du ligament rond est recommandée.
Agents emboligènes
L’embolisation est le plus souvent réalisée à l’aide de fragments résorbables de gélatine sous la forme de torpilles. Les morceaux de gélatine sous la forme de torpilles sont couramment utilisés pour une embolisation artérielle sûre et éviter les complications de l’embolisation. L’utilisation de microcathéters et des agents d’embolisation non résorbables (ressorts métalliques, colle, microsphères) doivent être limitées à certaines indications telles que le placenta accreta ou les lésions vasculaires et uniquement si l’opérateur est formé à ces techniques. Les ressorts métalliques, la colle et les microsphères sont principalement utilisés dans des situations spécifiques telles que la rupture artérielle, le faux anévrysme et la fistule artério-veineuse qui sont des causes rares d’HPP.
Surveillance post-embolisation
Après l’embolisation, la surveillance de la patiente dans une structure adaptée de type SSPI (salle de réveil), réanimation ou soins intensifs est indispensable, de façon à pouvoir proposer une nouvelle embolisation ou un geste chirurgical rapide en cas d’échec initial de l’embolisation.
Limites et Contre-Indications de l'Embolisation
Malgré ses avantages, l'embolisation artérielle possède des limites. Elle n'est réalisable que dans les centres disposant d'une unité de radiologie interventionnelle et d'une équipe entraînée. De plus, elle peut être contre-indiquée dans certaines situations, notamment en cas d'état hémodynamique instable.
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Un état hémodynamique instable contre-indique formellement le transfert inter-hospitalier et doit conduire à une chirurgie d’hémostase sur place. En cas d’hémorragie per-césarienne (à ventre ouvert), la réalisation d’une embolisation n’est pas recommandée, un traitement conservateur par ligature vasculaire ou compression utérine doit être réalisé.
Facteurs de risque d'échec
Une étude rétrospective a identifié des facteurs de risque potentiels d'échec de l'embolisation, notamment :
- Un âge maternel avancé.
- Des antécédents de curetage et/ou de césarienne.
- La présence d'un placenta accreta.
La connaissance des causes d’HPP, des risques potentiels et des limites de l’embolisation est essentielle pour une prise de décision adaptée, optimiser l’efficacité de l’embolisation, prévenir les complications irréversibles, éviter l'hystérectomie et finalement préserver la fertilité.
Complications Potentielles de l'Embolisation
Bien que généralement sûre, l'embolisation artérielle peut entraîner des complications, notamment :
- Nécrose utérine (rare, mais grave). Un cas de nécrose utérine est rapporté, survenu chez une patiente de 38 ans, césarisée pour placenta praevia, après embolisation des artères utérines réalisée à l’aide de particules de gélatine. Cette patiente a présenté des douleurs abdominales et une fièvre trois semaines après l’embolisation. Un scanner abdominopelvien a révélé une nécrose utérine totale, dont le traitement a consisté en une hystérectomie totale interannexielle par laparotomie. Le diagnostic de nécrose utérine a été confirmé par examen histologique.
- Complications liées à l'accès vasculaire (hématome, pseudo-anévrisme).
- Infection.
- Ischémie des organes pelviens.
Alternatives Thérapeutiques à l'Embolisation
En cas de contre-indication à l'embolisation ou d'échec de celle-ci, d'autres options thérapeutiques sont disponibles :
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Traitement chirurgical conservateur
En l’absence d’étude comparative portant sur l’efficacité des différentes techniques chirurgicales, aucune des techniques de chirurgie conservatrice n’est à privilégier. L’efficacité sur l’arrêt des saignements des techniques de ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères utérines ou ligature bilatérale des artères hypogastriques) en première ligne de traitement chirurgical conservateur de l’HPP est de l’ordre de 70 %. La Ligature des artères utérines est une technique chirurgicale simple et à faible risque de complication immédiate sévère. Ces ligatures vasculaires ne semblent affecter ni la fertilité ni le devenir obstétrical ultérieur. L’efficacité des techniques de compression ou de plicature utérine sur l’arrêt des saignements en cas d’HPP résistant au traitement médical est de l’ordre de 75 % et n’entraînent pas non plus de complications pour une grossesse ultérieure. Le choix de la technique chirurgicale conservatrice dépend des habitudes de chacun.
En cas d'échec du traitement médical, la réalisation d'un traitement chirurgical conservateur de l'utérus a une efficacité de l'ordre de 70 % sur l'arrêt des saignements quelle que soit la technique utilisée (ligature vasculaire ou compression utérine).
Traitement chirurgical radical : Hystérectomie d'hémostase
En absence de réponse rapide à une première ligne de traitement conservateur, une hystérectomie d’hémostase doit être réalisée sans délai. Certaines situations (HPP massive, état hémodynamique précaire) doivent faire envisager une hystérectomie d’hémostase de première intention. L’hystérectomie totale ne semble pas augmenter significativement la survenue de plaie de l’appareil urinaire par rapport à la technique d’hystérectomie subtotale. Le type d’hystérectomie (totale ou subtotale) est laissé à l’appréciation de l’opérateur.
Stratégie de prise en charge
Les traitements conservateurs de l’utérus sont peu morbides et efficaces, ils doivent être réalisés en priorité. En cas d’hémorragie après césarienne, l'hémorragie après césarienne conduit à la reprise chirurgicale. Cependant, en présence d’une unité de radiologie interventionnelle au sein de l’établissement, si l’état hémodynamique est conservé et en absence d’hémopéritoine faisant craindre une complication chirurgicale, une embolisation artérielle peut être tentée. En présence d’une unité d’embolisation au sein de la maternité d’accouchement, il est préférable de s’orienter vers l’embolisation, si l’état hémodynamique maternel et l’organisation des soins le permettent. Si l’état hémodynamique est stable et en absence de saignement abondant, un transfert vers une structure hospitalière disposant d’une unité d’embolisation peut être licite.
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