L'implantation embryonnaire est un facteur limitant dans le succès de la procréation médicalement assistée (PMA). L'amélioration de l'implantation passe par l'obtention d'un endomètre mature, d'un embryon de bonne qualité, l'absence d'anomalies intra-cavitaires ou myométriales, une vascularisation utérine et un environnement pelvien de bonne qualité. Cet article explore l'impact de l'embolisation utérine sur l'implantation embryonnaire, en particulier chez les femmes atteintes d'adénomyose et de fibromes utérins.
Adénomyose et fertilité : un défi complexe
L’adénomyose est une affection gynécologique fréquente, une forme particulière d’endométriose qui affecte le muscle utérin. Elle est usuellement définie comme étant « de l’endométriose interne à l’utérus », écrit EndoFrance. Cette condition, caractérisée par la présence de tissu endométrial dans le myomètre, toucherait 11 à 13 % de la population féminine. L’adénomyose (qui est une endométriose localisée dans l’utérus) est une affection reconnue source d’infertilité, pour laquelle il existe peu de traitements efficaces en terme de fertilité.
Impact de l'adénomyose sur la fertilité
Il n'est pas clairement établi que l'adénomyose contribue à l'infertilité féminine, principalement en raison du manque d'études approfondies et de qualité sur ce sujet. La difficulté à déterminer le lien entre l'adénomyose et la stérilité réside dans le fait que de nombreuses femmes présentant cette condition ont également une autre pathologie, l'endométriose, qui est connue pour être une cause d'infertilité. Des recherches ont suggéré qu'entre 27% et 70% des femmes atteintes d'endométriose pourraient également être affectées par l'adénomyose.
Plusieurs motifs permettent d'envisager l'adénomyose comme une éventuelle cause d'infertilité. Premièrement, il y a les contractions utérines qui jouent un rôle crucial dans la fertilité féminine. Certaines contractions favorisent le déplacement des spermatozoïdes vers l'ovule situé dans les trompes de Fallope. Cependant, l'adénomyose semble perturber ces contractions bénéfiques, ce qui peut altérer ce processus. De plus, lors de l'implantation de l'embryon, un excès de contractions utérines peut être nuisible, et l'adénomyose pourrait contribuer à augmenter ces contractions néfastes. Enfin, les facteurs impliqués dans le développement de l'adénomyose pourraient altérer la capacité de l'utérus à favoriser l'implantation des embryons.
Adénomyose et Fécondation In Vitro (FIV)
L'adénomyose, tout comme l'endométriose, peut poser plusieurs défis lorsqu'il s'agit de recourir à la Fécondation In Vitro (FIV).
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- La qualité des ovocytes et des embryons: les femmes atteintes d'adénomyose peuvent également présenter une réserve ovarienne réduite, ce qui peut influencer la qualité des ovocytes et des embryons obtenus lors du processus de FIV.
- L’impact sur l'endomètre: l'adénomyose peut altérer l'endomètre, la muqueuse utérine, ce qui peut rendre l'implantation de l'embryon plus difficile. Les changements structuraux ou inflammatoires dans l'endomètre peuvent entraver la réussite de l'implantation de manière similaire à ce qui se produit dans l'endométriose.
- Une réponse ovarienne altérée: certaines femmes atteintes d'adénomyose peuvent présenter une réponse ovarienne réduite aux médicaments de stimulation ovarienne utilisés dans le cadre de la FIV. Cela peut limiter le nombre d'ovocytes obtenus pendant le traitement de FIV.
- Une réduction des chances de grossesse: bien que les données spécifiques soient limitées, certaines études suggèrent que les femmes atteintes d'adénomyose peuvent avoir des taux de réussite de FIV plus bas. Cependant, la relation entre l'adénomyose et les taux de réussite de FIV peut varier en fonction de la gravité de la condition et d'autres facteurs individuels.
- Des complications pendant la grossesse: les femmes atteintes d'adénomyose et ayant eu recours à la FIV peuvent présenter un risque légèrement accru de complications pendant la grossesse, bien que cela puisse également dépendre d'autres facteurs de santé et de la gravité de l'adénomyose.
Concernant les traitements de l'infertilité, la fécondation in vitro (FIV) est l'une des options les plus efficaces. Les études ont confirmé que l'adénomyose augmente le risque de complications obstétriques, telles que les naissances prématurées et la rupture prématurée des membranes amniotiques. Le Test Génétique Pré-implantatoire (PGT) peut être intégré pour dépister les anomalies génétiques des embryons. Une thérapie hormonale peut précéder la PMA pour gérer les symptômes et améliorer l'environnement utérin. Au fil des années, les avancées dans la recherche et la gestion des problèmes liés à la santé féminine ont considérablement progressé.
Fibromes utérins et fertilité : une question de localisation et de taille
Les fibromes utérins, également appelés léiomyomes ou myomes, sont des tumeurs bénignes qui se développent dans la paroi musculaire de l'utérus. Ces tumeurs peuvent varier en taille et apparaître à différents endroits dans l'utérus. On estime que les fibromes sont présents chez 5 à 10 % des patientes infertiles et pourraient être la seule cause d'infertilité chez 1 à 2,4 % d'entre eux. Ils pourraient en effet être à l’origine d’une infertilité en obstruant les trompes de Fallope et en altérant le transport des gamètes, nécessaires à la fécondation.
Impact des fibromes sur la fertilité
Les complications liées aux fibromes utérins comprennent des saignements menstruels abondants, des douleurs pelviennes, des cycles menstruels irréguliers, et dans certains cas, des problèmes de conception et de grossesse. Une étude randomisée réalisée en 1999 suggère que les fibromes utérins ont un impact significatif sur l’infertilité. Par ailleurs, bien que la plupart des grossesses avec des fibromes se passent bien, ces derniers viennent augmenter le risque de complications.
Certains fibromes se développent hors de l’utérus, mais s’ils font plus de 6 cm de diamètre, ils peuvent gêner la trompe au moment où elle tente d’aspirer un œuf après l’ovulation et cela peut affecter votre capacité à concevoir. Cependant, une fois enceinte, de petits fibromes ne gêneront pas le bébé.
Prise en charge des fibromes et fertilité
Les fibromes utérins peuvent être pris en charge de différentes manières. Pour les femmes qui ont des fibromes et qui souhaitent avoir des enfants à l’avenir, la myomectomie est la meilleure approche. La fécondation in vitro (FIV) est un traitement de fertilité dans lequel l’ovule est fécondé par des spermatozoïdes à l’extérieur du corps féminin (in vitro). Pour parvenir à une grossesse en bonne santé et être en mesure de porter un bébé à terme, l’utérus d’une femme doit être dans un état optimal.
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Embolisation utérine : une alternative conservatrice
L’embolisation de fibrome consiste comme son nom l’indique à injecter de petites particules calibrées au sein des artères utérines dans le but d’entraîner une ischémie qui va conduire à une dévascularisation et une atrophie du ou des fibromes utérins. Il s’agit d’une alternative aux techniques chirurgicales pour le traitement de l’adénomyose et des myomes symptomatiques, en particulier chez les patientes désireuses de conserver leur utérus ou en recherche de traitement mini-invasif.
Technique et principes de l'embolisation
La faisabilité et l’efficacité de l’embolisation utérine pour la prise en charge des fibromes utérins ont été démontrées par plusieurs études prospectives. La technique peut permettre le traitement d’utérus poly-myomateux, sans limite dans la localisation, le nombre ou la taille des myomes, même si au-delà de dix centimètres il s’avère plus difficile d’arriver à une dévascularisation complète.
Historiquement, l’embolisation a suscité des inquiétudes liées à l’effet de la baisse du flux utérin sur la réceptivité endométriale, et l’implantation ultérieure d’un potentiel embryon. En effet, une partie de la vascularisation ovarienne (pédicule utéro-ovarien) nait comme son nom l’indique de l’artère utérine. Ceci a pour conséquences qu’une embolisation « standard » des artères utérines à leur origine peut avoir des conséquences ischémiques sur l’utérus et l’ovaire, et donc sur la réserve hormonale et folliculaire.
Évolution des techniques d'embolisation pour préserver la fertilité
Ces considérations anatomiques ont amené les radiologues interventionnels à évoluer sur les techniques d’embolisation. Les données per-intervention de l’artériographie, éventuellement couplées à de l’imagerie multiplanaire ou scanner per-intervention offrent maintenant la possibilité de localiser avec précision les pédicules artériels à l’origine de la vascularisation ovarienne, permettant par là même de mettre en œuvre des techniques de protection ovarienne, dites « fertility sparing embolization ».
La principale technique consiste -lorsque celui-ci est visible- en l’occlusion d’un pédicule ovarien par des coils de platine, afin d’éviter une embolisation non cible sur l’ovaire, qui reste par ailleurs vascularisé via son pédicule lombo-ovarien. Le radiologue peut aussi réaliser des embolisations « supra-selectives » en ne ciblant qu’une partie de l’utérus, ou adapter la taille des microsphères emboliques pour éviter une pénétration trop distale du réseau capillaire et les conséquences ischémiques qui en découleraient. Au final, l’embolisation est une procédure modulable, dont le degrés d’agressivité peut être adapté à la fois à l’anatomie et au contexte clinique.
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Résultats de l'embolisation sur la fertilité
Concernant les résultats en terme de fertilité dans les suite d’une embolisation, une étude Française publiée très récemment par le Dr Serres Cousine dans l’American Journal Of Obstetrics and Gynecology apporte des résultats rassurants et même plutôt encourageants, confirmant les données précédemment reportées. Cette étude s’est intéressée à une cohorte de 398 femmes de moins de 43 ans suivies suite à une embolisation entre 2003 et 2017. Toutes les patientes ont été embolisées selon le protocole sus-cité de « fertility sparing ». Les auteurs reportent un succès clinique de 91%, associé à une baisse moyenne de 73% de la taille des myomes. Parmi les 158 femmes avec un désir de grossesse, 102 (65%) ont débuté une grossesse, aboutissant à 134 grossesses évolutives, et 106 naissances d’enfants vivants.
Ces données sont cohérentes avec 2 revues de la littérature qui retrouvent des taux de grossesses respectivement à 59% et entre 50 et 69% dans les suites d’une embolisation. Toujours dans cette étude, deux facteurs étaient associés à de meilleurs résultats en terme de fertilité : la réalisation d’une protection ovarienne par coiling du pédicule vasculaire ovarien pendant l’intervention, et la restauration utérine « ad integrum » sur l’IRM de contrôle post-embolisation. Par ailleurs, le taux de fausse couche de 17% reporté dans cette étude est comparable aux données de la littérature sur le sujet. A noter que l’absence de restauration « ad integrum » de l’utérus était également significativement associée à un taux plus élevé de fausse couche.
Le dernier point de cette étude, sans doute l’un des plus intéressant, concerne l’adénomyose, puisque 18% des patientes incluses dans l’étude du Dr Serres Cousine avaient une adénomyose comme co-facteur d’infertilité. On rappelle que l’adénomyose est une affection endométriale diffuse, reconnue comme un facteur de risque d’infertilité, pour laquelle il n’existe pas de solution chirurgicale conservatrice. Or, le taux de grossesse dans cette sous population n’était que discrètement inférieur à la population générale (53 vs 65%) alors que parallèlement, 86% des patientes présentaient un succès clinique.
Sur le plan hormonal, la plupart des études, y compris prospectives ne retrouvent pas d’effets péjoratifs de l’embolisation sur les différents marqueurs biologiques de la réserve ovarienne (LH et FSH).
Embolisation vs Myomectomie : quelle approche choisir ?
La comparaison en terme de fertilité entre myomectomie et embolisation utérine n’a jamais été étudiée dans un essai randomisé. Les études retrospectives sont difficiles à interpréter étant donné la grande hétérogénéité des populations qui y sont incluses et le nombre important de potentiels facteurs de confusion. On peut émettre comme hypothèse que le nombre de fibrome, leur taille et leur localisation, et la coexistence d’une adénomyose sont sans doute les principaux facteurs d’aide à la décision.
En pratique clinique, les patientes pour lesquelles une indication d’embolisation peut être retenue préférentiellement sont celles avec des fibromes nombreux et/ou de grandes tailles, celles ayant déjà eu une chirurgie pelvienne, ainsi que les patientes avec coexistence d’une adénomyose. Lorsqu’une chirurgie conservatrice n’est plus possible chez une patiente avec un désir de grossesse, l’embolisation devrait être proposée systématiquement.
Améliorer l'implantation embryonnaire : au-delà du traitement des pathologies utérines
L’implantation embryonnaire résulte de l’interaction entre un embryon parvenu au stade blastocyste dans la cavité utérine et l’endomètre décidualisé à la suite des sécrétions ovariennes et de l’action des facteurs de croissance. Ainsi, tout ce qui pourra favoriser l’obtention d’un top embryon évoluant vers un blastocyste (protocole de stimulation, coculture ou culture prolongée, qualité du transfert embryonnaire) et un endomètre de bonne qualité (stimulation ovarienne) contribuera à améliorer l’implantation embryonnaire.
Intégrité de la cavité utérine
L’embryon arrivant au cinquième jour dans la cavité utérine où il doit s’implanter, l’existence d’une anomalie intra-cavitaire peut interférer avec l’adhésion ou la pénétration de l’embryon dans l’endomètre. Ainsi, dans les échecs d’implantation, on retrouve dans 34 à 62% des cas des lésions utérines morphologiques ou histologiques.
Lors du bilan d’une infertilité, une hystérosalpingographie (HSG) et une échographie (ETG) sont pratiquées pour rechercher des anomalies tubaires et/ou utérines. En cas de suspicion d’anomalie intra-cavitaire à l’HSG et/ou à l’ETG, une hystéroscopie diagnostique s’imposera, permettant la visualisation directe de la cavité utérine et du canal cervical. Les pathologies utérines le plus souvent trouvées à l’hystéroscopie sont les synéchies, les cloisons utérines, les polypes, les myomes sous-muqueux, les endométrites.
L’intérêt de l’hystéroscopie diagnostique et thérapeutique dans le cadre de l’AMP a fait l’objet de nombreuses études. Ainsi Kirsop retrouve 28% d’anomalies utérines chez des femmes suivies en FIV, lesquelles présentent un nombre significativement plus important de transfert d’embryons sans grossesse. Dicker réalisant 312 hystéroscopies chez des patientes suivies en FIV, a retrouvé 30% d’anomalies utérines: des polypes, des myomes sous muqueux, des synéchies, des cloisons, des hyperplasies muqueuses, des membranes au niveau des ostiums tubaires, des endométrites et des endocervicites, de l’adénomyose. De plus, ces lésions sont plus fréquentes après 40 ans qu’avant (36,1% versus 23,9%).
Synéchies utérines
Dans l’étude de Behjatnia, sur 248 patientes présentant une infertilité primaire et 150 une infertilité secondaire, les synéchies représentaient 9,6 et 20,6% respectivement (p < 0,01). La responsabilité des synéchies sur la fertilité passe par un défaut d’implantation de l’embryon, une absence de migration des spermatozoïdes, une altération vasculaire endométriale et une réduction de la taille et de l’expansion de la cavité utérine. Historiquement traitées par une dilatation à l’aveugle et un curetage ou par la mise en place d’un ballon intra-cavitaire, l’amélioration des techniques hystéroscopiques a permis un contrôle du geste opératoire et le traitement des synéchies complexes et/ou épaisses. L’utilisation des barrières anti-adhérentielles intra-cavitaires trouve ici sa plus grande utilité.
Cloisons utérines
Les cloisons utérines sont fréquemment retrouvées (0,1 à 10%, moyenne: 2%) dans les bilans d’infertilité. Elles sont responsables d’échecs d’implantation en relation avec des troubles de la vascularisation au niveau de la cloison. Fedele a étudié 12 sites d’implantation de grossesse chez 8 femmes présentant une cloison utérine totale : dans 6 des 8 grossesses ayant conduit à une FCS, l’embryon était implanté sur la cloison. Des modifications histologiques endométriales ont été remarquées au niveau de la cloison, interférant avec l’implantation. Raga a ainsi montré une diminution significative de l’expression du VEGF au niveau de la cloison par rapport aux faces latérales de l’utérus, conduisant à une perturbation de l’angiogénèse à ce niveau.
Myomes et polypes utérins
Les myomes sous-muqueux et les polypes sont fréquemment diagnostiqués à l’HSG dans les bilans d’infertilité (Behjatnia: myomes: 6% en cas d’infertilité primaire, 3% si secondaire; polypes: 6 et 9% respectivement). La race intervient dans l’incidence des myomes : 25% des femmes blanches en présentent après 30 ans, contre 50% des femmes noires.
L’impact sur la fertilité des polypes a été étudié par Perez-Medina. Dans sa série 204 femmes ont été réparties en deux groupes, l’un avec polypectomie (n : 101) et l’autre avec hystéroscopie et biopsie simple (n : 103). La fertilité spontanée (pendant 3 mois) et la prise en charge en IIU (4 cycles en l’absence de grossesse spontanée) montrent des différences significatives entre les deux groupes : respectivement 65 et 63,4% dans le 1er groupe et 0 et 28,2% dans le second.
Endométrite
L’endométrite doit être recherchée par une hystéroscopie ambulatoire devant toute suspiçion d’infection pelvienne. On pratiquera cet examen face à une sérologie féminine à chlamydia trachomatis > 1/64ème, un prélèvement cervico-vaginal positif à chlamydia trachomatis ou mycoplasmes, une spermoculture positive à ces deux germes, les plus fréquents en cas d’endométrite. Il est en effet démontré qu’une infection vaginale et/ou endométriale perturbe l’implantation et augmente le taux de FCS. De même en FIV, Salim a montré que les échecs sont augmentés en cas de colonisation bactérienne du col utérin.
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