L'embolie pulmonaire (EP) est une complication grave qui peut survenir après l'accouchement (post-partum). Elle se produit lorsqu'un caillot sanguin, généralement formé dans les veines profondes des jambes ou du bassin (thrombose veineuse profonde ou TVP), se détache et migre vers les artères pulmonaires, obstruant ainsi le flux sanguin vers les poumons. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des causes, des symptômes, du diagnostic et du traitement de l'embolie pulmonaire post-partum, en tenant compte des spécificités liées à la grossesse et à la période post-partum.
Facteurs de Risque et Causes
Plusieurs facteurs peuvent favoriser la formation de caillots sanguins et donc augmenter le risque d'embolie pulmonaire, notamment pendant la grossesse et la période post-partum. La grossesse est clairement identifiée comme un facteur de risque majeur transitoire de survenue de maladie veineuse thromboembolique (MVTE). En effet, la MVTE (embolie pulmonaire (EP) et/ ou thrombose veineuse profonde (TVP)) complique 1 grossesse sur 1 000 et représente la 2e cause de mortalité maternelle qui, dans 60 % des cas, serait liée à une prise en charge non optimale.
Voici une liste des principaux facteurs de risque :
- Immobilisation prolongée : L'alitement et l'immobilisation prolongée des membres inférieurs (voyage en avion, plâtre, paralysie…). Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures augmente le risque de TVP et d'embolie pulmonaire.
- Interventions chirurgicales : Certaines interventions chirurgicales, notamment orthopédiques et carcinologiques. La césarienne, particulièrement lorsqu’elle est réalisée en urgence s’accompagne d’un risque 2 à 5 fois supérieur de MTEV.
- Traitements hormonaux : Les traitements hormonaux comme la pilule contraceptive ou le traitement substitutif de la ménopause. Discuter avec son médecin de l'intérêt de poursuivre un traitement hormonal (pilule ou THM).
- Grossesse et post-partum : La grossesse et le post-partum sont des périodes à haut risque thromboembolique. Deux tiers des TVP sont réparties également au cours des 3 trimestres de la grossesse ; en revanche 43 à 60 % des EP sont reliées à la période puerpérale.
- Cancer : Le cancer, en particulier digestif ou pulmonaire.
- Obésité et sédentarité : L'obésité et la sédentarité.
- Troubles de la coagulation héréditaires : Les troubles de la coagulation héréditaires. Elles doivent être recherchées chez tout sujet de moins de 45 ans présentant une EP ou une TVP documentées, d'autant plus que l'épisode thrombotique est récidivant et/ou de survenue spontanée, de siège inhabituel, ou associé à des avortements à répétition. Résistance à la protéine C activée : cette anomalie est liée à une mutation du facteur V (facteur V de Leiden). Déficits en protéine C et en protéine S, déficits constitutionnels liés à des mutations variées dans le gène de la protéine C ou S.
- Antécédents de thrombose : Un antécédent personnel ou familial de thrombose veineuse profonde (phlébite) ou d'embolie pulmonaire.
- Thrombophilies acquises : Elles sont liées à un auto-anticorps reconnaissant les phospholipides de la face endoluminale des membranes plaquettaires et endothéliales (ex.
Symptômes
Les symptômes de l'embolie pulmonaire peuvent varier en fonction de la taille du caillot et de l'état de santé général de la patiente. Il faut surtout se méfier des formes frustes, atypiques et trompeuses, qui font méconnaître le diagnostic d'EP. Voici les symptômes les plus courants :
- Dyspnée : Essoufflement soudain et inexpliqué. La dyspnée est un symptôme lié à la grossesse (œdèmes des membres inférieurs, dyspnée) mimant une EP.
- Douleur thoracique : Douleur thoracique aiguë, souvent ressentie comme une oppression ou une douleur lancinante, qui peut s'aggraver lors de la respiration profonde ou de la toux. L’embolie pulmonaire sera suspectée devant un tableau de dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie.
- Tachypnée : Respiration rapide et superficielle.
- Tachycardie : Accélération du rythme cardiaque. ECG : classiquement tachycardie sinusale avec déviation droite de l'axe du QRS et aspect S1Q3 (15% des patients), bloc de branche incomplet Droit, ischémie sous épicardique (tardive).
- Hémoptysie : Crachats de sang. Les conséquences de la migration embolique au-delà du caillot sont une diminution du flux sanguin avec hémorragie alvéolaire (crachats hémoptoiques).
- Étourdissements ou perte de connaissance : Dans les cas graves, l'embolie pulmonaire peut entraîner une baisse de la pression artérielle, des étourdissements, voire une perte de connaissance.
- Signes de thrombose veineuse profonde (TVP) : Douleur, gonflement, rougeur et chaleur au niveau d'une jambe. Une thrombose veineuse profonde sera suspectée devant un tableau clinique évocateur incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre inférieur.
Diagnostic
Le diagnostic de l'embolie pulmonaire repose sur une combinaison d'éléments cliniques et d'examens complémentaires. En cas de coexistence de signes cliniques de TVP et d’EP, le premier examen à réaliser est l’échographie-Doppler des membres inférieurs.
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Algorithmes Diagnostiques
L'utilisation d'algorithmes diagnostiques en cas de suspicion d'EP est primordiale dans la population générale. Jusqu'à 2018, aucun algorithme diagnostique de l'EP n'était validé spécifiquement chez la femme enceinte, exposant ainsi les femmes en cours de grossesse à une mauvaise prise en charge. Depuis 2018, 2 nouveaux algorithmes ont été validés chez la femme enceinte en cas de suspicion d'EP, permettant ainsi de valider prospectivement les scores de probabilités cliniques et l'utilisation des D-dimères dans cette population spécifique.
Deux nouveaux algorithmes diagnostiques M. Righini et al. ont ainsi évalué, dans une étude prospective (CTEP 5), un algorithme diagnostique chez 395 femmes enceintes chez lesquelles était suspectée une EP (figure 1). Le score de probabilité clinique utilisé était celui de probabilité clinique de Genève (tableau). En cas de probabilité clinique non forte, un dosage de D‑dimères (seuil standard de 0,5 µg/ mL) était réalisé. En cas de D-dimères positifs ou de suspicion clinique forte, un échodoppler veineux des membres inférieurs (EDVMI) était réalisé de façon systématique. L'EDVMI normal motivait la réalisation d'un angioscanner thoracique, tandis qu'un EDVMI montrant une TVP proximale permettait l'instauration d'une anticoagulation curative sans avoir recours aux examens d'imagerie thoracique. Le taux d'EP diagnostiquées était de 7,1 %. Aucune EP n'a été diagnostiquée dans les 3 mois qui ont suivi un algorithme excluant le diagnostic d'EP (0,0 % (IC95 : 0,0‑1,0), soulignant ainsi la sécurité de ce protocole. De plus, le taux de patients dont le diagnostic d'EP a pu être écarté sans avoir recours aux examens d'imagerie était de 12 %. Issu de cette étude, un nouveau score de probabilité clinique adapté à la grossesse, le score PAG (pregnancy-adapted Geneva score) a été récemment publié. Les critères du score de Genève non pertinents au cours d'une grossesse (âge supérieur à 65 ans, cancer) ont été exclus du score PAG (tableau) et pourraient ainsi permettre d'améliorer la probabilité pré-test en cas de suspicion d'EP chez les femmes enceintes. Ce nouveau score de probabilité clinique nécessite d'être validé dans une étude prospective.
L'étude prospective franco-hollandaise ARTEMIS publiée en 2019 a évalué le protocole YEARS chez 498 femmes enceintes présentant une suspicion d'EP (figure 2). En cas de suspicion d'EP, le score de probabilité clinique YEARS [9] était appliqué. Ce dernier inclut 3 items issus du score de Wells (présence d'hémoptysie, présence de signes cliniques de TVP et absence de diagnostic différentiel). En cas de signes cliniques de TVP, un EDVMI était effectué. Le taux de D-dimères était évalué chez toutes les patientes. En présence d‘un seul de ces critères, le seuil de D‑dimères était de 0,5 µg/ mL, tandis qu'en l'absence de critères, le seuil de D-dimères était de 1,0 µg/ mL. En cas de D-dimères positifs, un angioscanner thoracique était fait. Le taux d'EP était de 4 % dans cette population. Une patiente a présenté une thrombose poplitée dans les 3 mois qui ont suivi un algorithme excluant l'EP (0,21 % (IC95 : 0,04‑1,2)). Le diagnostic d'EP a pu être éliminé sans avoir recours aux examens d'imagerie chez 39 % (IC95 : 35‑44) des patientes. Ainsi, ces 2 algorithmes diagnostiques d'EP chez la femme enceinte ont permis de valider les scores de probabilité clinique et des seuils de D-dimères qui, jusqu'à présent, n'avaient jamais fait l'objet d'études prospectives spécifiques dans cette population. De plus, dans une étude publiée en 2019, E. Langlois et al. ont évalué l'algorithme YEARS dans la population de patientes de l'étude CTEP 5. Cette étude a confirmé la sécurité de l'algorithme YEARS chez la femme enceinte.
Examens Complémentaires
- Dosage des D-dimères : Les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine. Une méta-analyse récente montre une valeur prédictive négative excellente des D-dimères dans ce contexte (100 %, IC95 : 99,19‑100,0) ainsi qu'une excellente sensibilité (99,5 %, IC95 : 95,0‑100,0) [11], confirmant ainsi les recommandations de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) et de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur l'utilisation des D-dimères dans cette catégorie de patients. L’apport des D- Dimères est peu contributif en péripartum vu leur élévation physiologique dans ce contexte.
- Échodoppler veineux des membres inférieurs (EDVMI) : En cas de suspicion d’EP, le premier examen à réaliser est l’échographie-Doppler des membres inférieurs. Une thrombose veineuse profonde sera suspectée devant un tableau clinique évocateur incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre inférieur. L’examen paraclinique de première intention est l’échographie-Doppler. Un échographie-Doppler négatif associé à une suspicion clinique faible, permettra l’abstention ou l’arrêt thérapeutique.
- Angioscanner thoracique : L'angiosanner thoracique et la scintigraphie pulmonaire planaire restent les 2 modalités d'imagerie thoracique utilisées en dehors de la grossesse. Du fait d'une grande accessibilité, l'angioscanner est le plus souvent privilégié pour le diagnostic d'EP. Ses avantages sont principalement sa disponibilité et l'apport d'un diagnostic différentiel. L’angioscanner thoracique est l’examen de référence (Gold Standard). Il permet de visualiser le thrombus sous forme de lacune endoluminale.
- Scintigraphie pulmonaire : La scintigraphie pulmonaire planaire peut être réalisée en cas d'allergie à l'iode et d'insuffisance rénale, et elle serait moins irradiante au niveau thoracique. Les performances diagnostiques de l'angioscanner thoracique et de la scintigraphie planaire semblent être identiques. La scintigraphie ventilation-perfusion est possible chez la femme enceinte et chez la femme qui allaite. Il n’est pas nécessaire d’interrompre l’allaitement car le marqueur se bloque dans la circulation pulmonaire ; 2% seulement passent dans la circulation générale et ne sont pas excrétés dans le lait.
Traitement
Le traitement de l'embolie pulmonaire vise à prévenir la formation de nouveaux caillots, à empêcher l'agrandissement des caillots existants et à dissoudre les caillots qui obstruent les artères pulmonaires. La prise en charge thérapeutique dépend de la stratification du risque. Une proportion significative des cas d’embolie pulmonaire à haut risque nécessite une stratégie de reperfusion (thrombolyse systémique, embolectomie chirurgicale ou traitements par cathéter) pour lever l’obstruction.
Anticoagulants
Le traitement anticoagulant constitue la pierre angulaire de la prise en charge d'une embolie pulmonaire. Le traitement anticoagulant de choix est l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM), qui ne passe pas la barrière placentaire et est donc sans risque pour le fœtus. Les recommandations de traitement anticoagulant pendant la grossesse et le post-partum sont fondées sur l'extrapolation des études réalisées en dehors de la grossesse et sur les registres de femmes enceintes traitées par anticoagulants.
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- Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) : Les HBPM sont prescrites en fonction du poids du patient. Lorsque la MTEV aiguë survient au cours d'une grossesse, il est recommandé de prescrire certaines HBPM ou de l'HNF par voie IV pendant au moins 5 jours, suivie d'une dose ajustée d'HBPM (hors AMM) pour le reste de la grossesse.
Pour les patients présentant une clairance de la créatinine altérée, l'héparine non fractionnée reste le traitement de référence avec une surveillance rapprochée. Le choix du traitement dépend de plusieurs paramètres comme la fonction rénale, les antécédents du patient et la présence éventuelle de contre-indications.
Thrombolyse
Un traitement thrombolytique est recommandé chez les patients atteints d’embolie pulmonaire avec instabilité hémodynamique (choc ou PA systolique < 90 mmHg ou chute de plus de 40 mmHg). Il repose sur un bolus d'altéplase réalisé par l'urgentiste ou le réanimateur. Protocole de thrombolyse = Actilyse : 100 mg en deux heures : 10 mg IV lente en 2 minutes puis 90 mg en SAP en 2 heures (si < 65kg, ne pas dépasser 1,5 mg/kg = 75mg pour 50 kg). Contrôle TCA 4 heures après le début de la SAP pour un TCA entre deux et trois fois le témoin.
Autres Traitements
Dans les atteintes sévères, le traitement est chirurgical (thrombo-endartériectomie). Des « vasodilatateurs artériels pulmonaires » ont été proposés en traitement symptomatique.
Prévention
Certaines mesures permettent de réduire le risque de phlébite et donc d'embolie pulmonaire, en particulier en cas de facteur de risque :
- Éviter l'immobilisation prolongée : L'alitement et l'immobilisation prolongée des membres inférieurs (voyage en avion, plâtre, paralysie…). Se lever et marcher régulièrement.
- Arrêter le tabac : Arrêter le tabac qui majore le risque de caillot.
- Activité physique régulière : Pratiquer une activité physique régulière.
- Bas de contention : Porter des bas de contention en cas de voyage prolongé ou de varices. Avant un tel voyage, les patients ayant un antécédent de thrombose veineuse profonde ou d'EP peuvent recevoir avant chaque voyage prolongé une injection d'HBPM ou de fondaparinux à dose prophylactique, et porter une contention veineuse.
- Hydratation : Bien s'hydrater, surtout en cas de voyage en avion.
- Médicaments anticoagulants préventifs : Utiliser des médicaments anticoagulants préventifs en cas de chirurgie à risque ou d'alitement.
- Surveillance des symptômes : Surveiller l'apparition de symptômes de phlébite (douleur/gonflement d'un mollet) et consulter rapidement.
Complications et Pronostic
Une embolie pulmonaire traitée à temps et bien suivie a un bon pronostic. Néanmoins, il existe un risque non négligeable de séquelles à type d'insuffisance respiratoire chronique ou d'hypertension pulmonaire dans les formes graves ou récidivantes. Au niveau psychologique, un épisode d'embolie pulmonaire est souvent traumatisant avec un possible état de choc et source d'angoisse. Un soutien et un suivi psychologique sont parfois nécessaires. La reprise du travail après une embolie est progressive, en moyenne 2 à 3 mois après l'épisode. Le pronostic dépend largement de la rapidité du diagnostic et de la qualité de la prise en charge médicale. Un suivi médical régulier et l'ajustement du taux d'oxygène sanguin participent à optimiser les chances de rétablissement.
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