L'embolie post-accouchement, bien que rare, représente une complication grave nécessitant une prise en charge rapide et efficace. Cet article explore les causes, les symptômes, les examens diagnostiques et les traitements associés à cette condition, en tenant compte des différents types d'embolies pouvant survenir après l'accouchement.
Introduction
La période de grossesse et le post-partum sont des périodes à haut risque thromboembolique. Les modifications physiologiques de la coagulation sanguine pendant la grossesse, combinées à d'autres facteurs de risque, augmentent la probabilité de formation de caillots sanguins. Ces caillots peuvent se détacher et migrer vers les poumons, provoquant une embolie pulmonaire, ou obstruer d'autres vaisseaux, entraînant diverses complications. Il est donc crucial de comprendre les mécanismes, les signes d'alerte et les stratégies de prise en charge de ces événements thromboemboliques.
Causes et Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent contribuer au développement d'une embolie après l'accouchement. Parmi les causes les plus fréquentes, on retrouve :
- Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV): La grossesse multiplie par 5 le risque de MTEV par rapport à la population générale. La thrombose veineuse, c'est-à-dire la formation d'un caillot sanguin dans une veine, est un problème de santé assez fréquent dont la gravité est liée à ses complications potentielles.
- Césarienne: La césarienne, particulièrement lorsqu’elle est réalisée en urgence s’accompagne d’un risque 2 à 5 fois supérieur de MTEV.
- Facteurs de Risque Généraux et Obstétricaux: Le Journal des Maladies Vasculaires (volume 37, n°2 pages 48-49) met en évidence l'importance des facteurs de risques généraux et obstétricaux dans le risque thrombotique post-partum.
- Mutation du Gène de la Prothrombine: Des mutations génétiques, comme celle du gène de la prothrombine, peuvent augmenter le risque de thrombose.
- Formes Asymptomatiques de SAPL et Déficit en Antithrombine: Pour les formes asymptomatiques de SAPL (Syndrome des Antiphospholipides) et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l’importance des antécédents familiaux.
- Immobilisation Prolongée: L'immobilisation prolongée, qu'elle soit due à une hospitalisation ou à une récupération post-partum difficile, peut favoriser la formation de caillots.
Embolie Amniotique
Bien que distincte de la thromboembolie veineuse, l'embolie amniotique est une autre complication rare mais grave de l'accouchement. Elle se produit lorsque du liquide amniotique et des éléments qu'il contient (cellules fœtales, résidus pileux, vernix caseosa, protéines d'origines fœtales…) passent dans la circulation sanguine maternelle.
- Réaction Immunitaire: L'embolie amniotique est souvent décrite comme une réaction immunitaire violente, semblable à un choc anaphylactique, déclenchée par le passage du liquide amniotique dans le sang maternel.
- Période à Risque: L'embolie amniotique peut survenir pendant tout événement de la grossesse capable de faire passer du liquide amniotique dans le sang maternel, mais elle est plus fréquente au moment de l'accouchement, lorsque la poche des eaux est ouverte et que des vaisseaux sanguins sont proches.
Symptômes
Les symptômes d'une embolie post-accouchement peuvent varier en fonction du type d'embolie et de sa localisation. Il est crucial de reconnaître rapidement ces signes pour une prise en charge immédiate.
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Thrombose Veineuse Profonde (TVP)
- Gonflement, Rougeur et Température Accrue d'un Membre Inférieur: Une thrombose veineuse profonde sera suspectée devant un tableau clinique évocateur incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre inférieur.
- Douleur: La douleur dans la jambe ou le bras affecté est un symptôme courant.
Embolie Pulmonaire (EP)
- Dyspnée: Difficulté à respirer.
- Tachypnée: Respiration rapide.
- Douleur Thoracique: Douleur dans la poitrine.
- Hémoptysie: Crachats de sang.
- Tachycardie: Accélération du rythme cardiaque.
Thrombophlébite des Veines Ovariennes
- Douleur Pelvienne et/ou Fièvre Récurrente: Son diagnostic doit être évoqué en cas de douleur pelvienne et/ou de fièvre récurrente rebelle au traitement antibiotique.
Embolie Amniotique
- Impression Imminente de Mourir: « Dans cette situation, la patiente à une impression imminente de mourir, elle sent que soudain, tout va mal !
- Choc et Symptômes Graves: Le choc et les symptômes qui en découlent arrivent violemment après le passage du liquide amniotique dans la circulation maternelle, comme un choc allergique.
- Risque d'Hémorragie Massive: Notamment à cause du risque d'hémorragie massive lors de la délivrance.
Diagnostic
Le diagnostic d'une embolie post-accouchement repose sur un examen clinique approfondi et des examens complémentaires.
Thrombose Veineuse Profonde
- Échographie-Doppler: L’examen paraclinique de première intention est l’échographie-Doppler. Un échographie-Doppler négatif associé à une suspicion clinique faible, permettra l’abstention ou l’arrêt thérapeutique.
- D-Dimères: L’apport des D- Dimères est peu contributif en péripartum vu leur élévation physiologique dans ce contexte.
Embolie Pulmonaire
- Échographie-Doppler des Membres Inférieurs: En cas de coexistence de signes cliniques de TVP et d’EP, le premier examen à réaliser est l’échographie-Doppler des membres inférieurs.
- Scintigraphie Ventilation-Perfusion: La scintigraphie ventilation-perfusion est possible chez la femme enceinte et chez la femme qui allaite. Il n’est pas nécessaire d’interrompre l’allaitement car le marqueur se bloque dans la circulation pulmonaire ; 2% seulement passent dans la circulation générale et ne sont pas excrétés dans le lait.
- Marqueurs Iodés: L’effet des marqueurs iodés est plus discuté : il a été démontré un passage transplacentaire avec diffusion à l’ensemble des tissus fœtaux dont la thyroïde et donc un risque d’hypothyroïdie transitoire et d’augmentation de la TSH. Mais ces incidents concernent surtout les angiographies où la charge iodée est importante.
Thrombophlébite des Veines Ovariennes
- Scanner Abdominal (ou IRM): Le scanner abdominal (ou l’IRM) permet de confirmer le diagnostic et identifie éventuellement le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure.
Embolie Amniotique
- Diagnostic Rétrospectif: Le caractère inopiné de l'embolie amniotique et l'urgence nécessaire ne permettent pas de faire un diagnostic précis sur le moment. « On en fait le constat après »,
- Analyse Biochimique du Sang et Analyse Cytologique des Sécrétions Bronchiques: Quand la patiente a pu être réanimée, « le diagnostic d’orientation ou d’exclusion fait appel à l’analyse biochimique du sang et à l’analyse cytologique des sécrétions bronchiques », d’où la nécessité de réaliser des prélèvements maternels.
Traitement
Le traitement d'une embolie post-accouchement dépend du type d'embolie et de sa gravité.
Traitement de la Thrombose Veineuse Profonde et de l'Embolie Pulmonaire
- Anticoagulants (HBPM): Les anticoagulants, en particulier les HBPM (Héparine de Bas Poids Moléculaire), sont le traitement de base. Dans le cas de Madame A, les anticoagulants (HBPM) ont été stoppés selon le protocole à J6 par les sages-femmes du service.
- Thrombolyse: Protocole de thrombolyse = Actilyse : 100 mg en deux heures : 10 mg IV lente en 2 minutes puis 90 mg en SAP en 2 heures (si < 65kg, ne pas dépasser 1,5 mg/kg = 75mg pour 50 kg). Contrôle TCA 4 heures après le début de la SAP pour un TCA entre deux et trois fois le témoin. Anticiper = disposer d’Actilyse dans les maternités. SFAR.
- Bas de Contention: Le port systématique de bas de contention adaptés est recommandé.
Traitement de la Thrombophlébite des Veines Ovariennes
- Traitement Antibiotique et Anticoagulant: Le traitement doit être débuté en urgence pour éviter les complications graves que sont l’extension à la veine cave, aux veines rénales et aux veines iliofémorales, l’infarctus ovarien, l’embolie pulmonaire et le choc toxi-infectieux avec défaillance multiviscérale.
Traitement de l'Embolie Amniotique
- Réanimation d'Urgence: Le traitement de l'embolie amniotique est un traitement d'urgence, agressif, qui va dépendre en grande partie de la réanimation mise en place en unités de réanimation ou de soins intensifs. Une réanimation efficace reste la clé aujourd'hui pour faire face au décès maternel par embolie amniotique.
Prévention
La prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale est essentielle. Voici quelques stratégies :
- Évaluation des Risques: Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l’importance des antécédents familiaux.
- HBPM à Dose Prophylactique: En fonction des catégories de risque, la stratégie prophylactique suivante à été proposée. HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines.
- Éviter les Gestes Inutiles en Phase d'Accouchement: « Il s’agit surtout d'éviter les gestes inutiles en phase d'accouchement pour éviter les situations à risque »,
Cas Clinique Illustratif
Le cas de Madame A, 36 ans, illustre l'importance d'une prise en charge globale et rigoureuse.
- Antécédents: Madame A, enceinte de son premier enfant, a été diagnostiquée avec un Retard de Croissance In Utéro (RCIU) et présentait une mutation du gène de la prothrombine.
- Hospitalisation et Accouchement: Elle a été hospitalisée pour surveillance et a subi une césarienne en urgence à 27 SA + 5 jours en raison d'un arrêt de croissance fœtale et d'anomalies cardiaques.
- Suites Post-Opératoires: Les suites opératoires ont été simples, et les anticoagulants ont été stoppés à J6 selon le protocole.
- Ré-hospitalisation: Madame A a été ré-hospitalisée 24 heures après sa sortie pour dyspnée à J14 de l'accouchement, signalant des palpitations comparables à celles ressenties durant le séjour.
- Leçons du Cas: Ce cas souligne l'importance de ne pas minimiser les symptômes maternels, même dans un contexte de stress émotionnel lié à la santé du nouveau-né. L’évaluation de l’état de santé d’une femme peut être difficile lorsque le pronostic de l’enfant est engagé. L’ensemble des acteurs de la prise en soin se focalise sur l’accompagnement de la mère et du couple. Ceci étant, la prise en soin doit rester globale dans le but de dépister les complications éventuelles.
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