L'utilisation de la médecine alternative, et notamment de l'acupuncture, est en constante augmentation dans les pays développés, où elle est employée par 36 % à 62 % des patients pour prévenir ou traiter divers problèmes de santé. En Europe, 12 % à 19 % de la population déclare avoir recours à l'acupuncture. Cette pratique, vieille de plus de deux millénaires en Chine et au Japon, repose sur l'insertion de fines aiguilles sous la peau en des points précis du corps, avec une stimulation mécanique ou électrique possible. Le traitement par acupuncture prend en compte le diagnostic de la pathologie, le traitement déjà instauré et les croyances du patient. Les patients considèrent souvent la médecine alternative comme plus naturelle et moins susceptible de provoquer des effets secondaires que la médecine conventionnelle.
Acupuncture et déclenchement de l'accouchement : Une étude récente
Une étude récente, un essai contrôlé randomisé multicentrique mené dans trois hôpitaux espagnols (Hôpital Clínic de Barcelone, Hôpital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelone, et Hôpital Universitario Hospiten Sur à Tenerife), s'est penchée sur l'efficacité de l'acupuncture pour induire le travail avant un déclenchement artificiel programmé. L'objectif principal était d'évaluer si l'acupuncture pouvait favoriser le début spontané du travail et d'examiner la sécurité et la satisfaction des patientes.
Méthodologie de l'étude
L'étude a inclus 212 femmes âgées de plus de 18 ans, enceintes d'un seul fœtus en présentation céphalique, présentant une grossesse à faible ou moyen risque, et ayant un déclenchement du travail planifié en raison d'une grossesse prolongée (41 semaines) ou d'un âge maternel ≥ 40 ans ou d'un IMC prégestationnel ≥ 30 kg/m² (40 semaines). Les participantes ont été réparties aléatoirement en deux groupes :
- Groupe acupuncture (n = 106) : Les femmes de ce groupe ont reçu une séance d'acupuncture quotidienne pendant un maximum de quatre jours avant la date prévue de déclenchement du travail. Le protocole d'acupuncture utilisé comprenait un ensemble de points spécifiques (figure 1 de l'étude originale). En cas de début spontané du travail ou de rupture prématurée des membranes avant la date prévue, l'acupuncture était interrompue.
- Groupe contrôle (n = 106) : Les femmes de ce groupe n'ont reçu aucune intervention spécifique avant le déclenchement.
Si le travail ne débutait pas spontanément, les participantes étaient admises à la date prévue pour un déclenchement par méthode mécanique (ballonnet simple ou double) ou pharmacologique (prostaglandines PGE2 ou PGE1), avec utilisation d'ocytocine si le score de Bishop était favorable (≥ 6).
Critères d'évaluation
Le critère d'évaluation principal était l'admission pour début spontané du travail (contractions utérines régulières et dilatation cervicale ≥ 3 cm) ou rupture prématurée des membranes avant le moment prévu de déclenchement artificiel. Les critères secondaires incluaient le score de Bishop à l'admission, le temps entre l'admission et l'accouchement, le type de méthode de maturation cervicale utilisée, le taux d'utilisation de l'ocytocine, le mode d'accouchement, la morbidité maternelle et néonatale, et le score de satisfaction des patientes à la sortie de l'hôpital.
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Résultats de l'étude
Les principaux résultats de l'étude ont montré qu'une proportion significativement plus importante de femmes dans le groupe acupuncture a été admise pour un début spontané du travail ou une rupture prématurée des membranes avant la date prévue du déclenchement, par rapport au groupe contrôle (figure 2 de l'étude originale). Cependant, aucune différence significative n'a été observée entre les groupes concernant le temps entre l'admission et l'accouchement, le taux de césariennes, ou les autres résultats maternels et néonataux. Les patientes du groupe acupuncture ont exprimé une plus grande satisfaction par rapport au groupe contrôle. Les événements indésirables observés étaient minimes et comparables entre les deux groupes.
Les auteurs ont conclu que l'acupuncture administrée quatre jours avant la date prévue d'un déclenchement artificiel augmente le taux de début spontané du travail et de rupture prématurée des membranes sans compromettre la sécurité maternelle ou néonatale.
Analyse du protocole d'acupuncture
Le protocole d'acupuncture utilisé dans cette étude comprenait 11 points, soit 19 aiguilles, ce qui peut être considéré comme élevé par rapport à d'autres études. Une analyse de 25 essais contrôlés randomisés (ECR) a révélé que près des trois quarts utilisent ≤ 8 aiguilles (figure 3 de l'étude originale). Parmi ces 25 ECR, 12 points d'acupuncture sont mentionnés dans plus d'une étude (figure 4 de l'étude originale). Neuf des 11 points utilisés dans l'étude espagnole figurent dans cette liste, suggérant un noyau de points de référence pour l'induction du travail. L'inclusion des points 6Rte et 4GI est quasi systématique, formant un doublet couramment utilisé seul sous l'appellation de "double acupuncture".
Les auteurs de l'étude ont justifié leur choix de points en se basant sur l'acupuncture classique, la bibliographie disponible jusqu'en 2017 et les fonctions des points (figure 5 de l'étude originale). Cependant, ces justifications peuvent être perçues comme superficielles et peu spécifiques. Il serait plus pertinent d'indiquer que l'utilisation de certains points dans l'induction du travail est basée sur l'expérience accumulée, les pratiques et les études antérieures.
Efficacité et sécurité de l'acupuncture : Revues systématiques et méta-analyses
Une revue systématique incluant 17 études portant sur 3262 femmes, publiée en 2023 par la même équipe espagnole, a montré une augmentation significative du taux de déclenchement spontané du travail en faveur de l'acupuncture versus absence d'acupuncture (10 ECR), mais pas versus fausse acupuncture (7 ECR).
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Cependant, une précédente revue de la Cochrane (2017) avait conclu à l'absence de bénéfice de l'acupuncture dans l'induction du travail, notamment sur la réduction des risques de césarienne et de non-réalisation d'un accouchement vaginal dans les 24 heures. Ces critères peuvent ne pas être appropriés à la diversité des contextes cliniques des études incluses, qui posent trois questions différentes nécessitant des analyses avec des critères d'évaluation différents (figure 6 de l'étude originale) :
- L'acupuncture réalisée en fin d'une grossesse normale peut-elle améliorer les conditions de l'accouchement ?
- L'acupuncture réalisée avant un déclenchement artificiel programmé peut-elle l'éviter ?
- L'acupuncture peut-elle se substituer ou être associée aux méthodes usuelles de déclenchement artificiel ?
Les deux revues [7, 8] s'accordent sur la sûreté de l'acupuncture en ce qui concerne la santé maternelle et néonatale, sans augmentation significative des événements indésirables graves comparativement aux soins habituels ou aux interventions simulées. Il est suggéré de poursuivre les recherches, en particulier pour les populations sous-représentées comme les femmes âgées de plus de 35 ans et celles ayant un IMC élevé.
Recommandations de bonne pratique et place de l'acupuncture
Sept guidelines de cinq pays (France, Royaume-Uni, Canada, Australie, Japon) et d'une organisation internationale (OMS) incluent l'acupuncture dans leur analyse, mais aucun ne la recommande dans l'induction du travail. C'est le cas notamment en France (Haute Autorité de Santé (HAS 2008) et Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNOF 2011)). Ces avis sont largement basés sur les différentes versions de la revue de la Cochrane sur l'acupuncture (2001, 2004, 2011, 2017) concluant à l'absence de preuve ou à des preuves insuffisantes.
Concernant les méthodes validées, il existe un large consensus pour l'utilisation des techniques mécaniques, des prostaglandines intravaginales, du misoprostol oral et de l'ocytocine (figure 7 de l'étude originale).
Il est important de noter que l'acupuncture est évaluée avec un niveau d'exigence supérieur aux autres thérapeutiques. Pour l'acupuncture, la comparaison de base est celle versus fausse acupuncture, tandis que pour les autres méthodes, la comparaison utilisée est versus placebo ou absence d'intervention, ce qui ne permet pas d'éliminer un effet contextuel.
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De plus, l'absence de diminution du taux de césarienne est interprétée comme un signe d'inefficacité pour l'acupuncture, alors que pour les autres méthodes, elle est interprétée comme un signe de sécurité.
Comparaison directe entre l'acupuncture et les autres méthodes
En ce qui concerne les comparaisons directes entre l'acupuncture et les autres méthodes dans le contexte d'un déclenchement artificiel :
- L'acupuncture versus misoprostol oral s'est révélée supérieure avec augmentation des accouchements vaginaux.
- L'acupuncture + misoprostol s'est révélée supérieure au misoprostol seul.
- L'acupuncture versus ocytocine s'est révélée supérieure.
- L'association ocytocine + acupuncture est supérieure à l'ocytocine seule.
- L'acupuncture s'est révélée supérieure à la sonde de Foley.
Mécanisme d'action
Des études expérimentales animales, essentiellement chez les murins, montrent que l'acupuncture contribue à créer un environnement biochimique favorable à l’assouplissement et à la dilatation du col, facilitant ainsi l’induction du travail :
- L’acupuncture augmente les niveaux de prostaglandine E2 (PGE2) au niveau sérique ou amniotique.
- L’acupuncture influence la réponse hormonale en amplifiant les effets de l’estradiol et de l’ocytocine, tout en atténuant ceux de la progestérone.
Acupuncture et version du siège
L'acupuncture et la moxibustion sont également utilisées pour la version du siège. La moxibustion consiste à chauffer le point d'acupuncture 67V (zhiyin) avec un bâton d'armoise incandescente. Plusieurs études ont été menées sur ce sujet, avec des résultats variables.
Études sur la moxibustion pour la version du siège
En 1996, Li et coll. ont mené une étude montrant un taux de succès plus élevé dans le groupe moxibustion (75,4%) par rapport au groupe témoin (62,3%). Cependant, l'étude n'était pas en aveugle. En 2004, le travail de Neri et coll. a confirmé ces résultats, mais les patients et les évaluateurs n'étaient pas décrits comme aveugles. Une revue Cochrane de 2005 a conclu à un effet bénéfique de la moxibustion dans la correction de la présentation du siège.
Cependant, certaines études ont montré des résultats moins concluants. Millereau et coll. ont mené une étude en simple insu concernant 68 femmes à 33,9 SA, mais ont conclu à une puissance insuffisante. Un autre biais important était la compliance au traitement, car la moxibustion à domicile est souvent arrêtée.
Effets secondaires de la moxibustion
Certaines patientes se sont plaintes de la mauvaise odeur de la moxibustion, pouvant entraîner nausées, voire maux de gorge. Onze patientes se sont plaintes de douleurs abdominales liées aux contractions.
Acupuncture et électroacupuncture pour l'induction du travail
L'électroacupuncture, qui consiste à stimuler les aiguilles d'acupuncture avec un courant électrique, a également été étudiée pour l'induction du travail. Tsuei et coll. ont mené une étude en 1974 montrant une diminution de la durée du travail avec l'électroacupuncture. Zhou et coll. ont également montré des résultats cliniquement significatifs avec l'électroacupuncture.
Études sur l'électroacupuncture pour l'induction du travail
Plusieurs ECR ont été menés sur l'électroacupuncture pour l'induction du travail. Ces études ont montré des résultats prometteurs, mais certaines limitations méthodologiques, telles que l'absence d'aveugle, doivent être prises en compte.
Comparaison de l'électroacupuncture avec l'ocytocine
Une étude a comparé l'électroacupuncture avec l'ocytocine pour l'induction du travail. Les résultats ont montré que l'électroacupuncture était aussi efficace que l'ocytocine, sans effets secondaires ni incidents rapportés.
Autres études sur l'acupuncture pour l'induction du travail
Plusieurs autres études ont été menées sur l'acupuncture pour l'induction du travail, avec des résultats variables. Certaines études ont montré une diminution de la durée du travail, une réduction des besoins d'induction en post-terme, et une amélioration de la satisfaction des patientes. Cependant, certaines études ont conclu que l'acupuncture n'influence pas l'induction du travail.
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