L'hémorragie, qu'elle soit digestive ou due à d'autres causes, représente une urgence médicale nécessitant une prise en charge rapide et efficace. Le dosage du lactate, un métabolite produit lors de la glycolyse anaérobie, est un outil diagnostique précieux dans ces situations. Cet article explore en profondeur le rôle du lactate dans le contexte de l'hémorragie, en abordant sa physiologie, les causes de son élévation, son intérêt pronostique et les stratégies de prise en charge.
Lactate: Un Indicateur Métabolique Clé
Physiologie du Lactate
L'acide lactique est un acide faible qui, dans le sang, se présente principalement sous forme de lactate, sa base conjuguée. La lactatémie se définit comme la concentration sanguine en acide lactique. Le lactate est un produit de la fermentation, une voie métabolique anaérobie qui se produit lorsque l'apport en oxygène est insuffisant pour répondre aux besoins énergétiques des cellules. Un organisme sain produit des lactates de manière physiologique.
Causes de l'Élévation du Lactate (Hyperlactatémie)
L'hyperlactatémie, ou taux élevé de lactate dans le sang, peut être causée par divers facteurs, notamment:
- Hypoxie tissulaire: Un apport insuffisant d'oxygène aux tissus, souvent observé en cas d'hémorragie grave, de choc (hypovolémique, cardiogénique, septique), de sepsis, ou d'ischémie.
- Augmentation de la production de lactate: Certaines conditions peuvent augmenter la production de lactate, telles que l'exercice physique intense, les convulsions, ou certaines maladies métaboliques.
- Diminution de la clairance du lactate: Le foie et les reins sont les principaux organes responsables de l'élimination du lactate. Une insuffisance hépatique ou rénale peut donc entraîner une accumulation de lactate dans le sang.
- Médicaments et toxines: Certains médicaments et toxines peuvent interférer avec le métabolisme du lactate et provoquer une hyperlactatémie.
- Hyperlactatémie iatrogène: L’utilisation de Ringer Lactate comme soluté de perfusion n’est pas incriminée.
Hyperlactatémie et Hémorragie
Dans le contexte d'une hémorragie, l'hyperlactatémie est principalement due à une hypoxie tissulaire résultant de la diminution du volume sanguin et de l'apport en oxygène aux cellules. L'hémorragie gastro-intestinale reste une cause importante d'hospitalisation, avec des taux de mortalité allant jusqu'à 14%.
Dosage du Lactate: Méthode et Interprétation
Le dosage de la lactatémie est aujourd’hui accessible à tous les praticiens. Il est aussi possible de le demander à certains laboratoires de biologie vétérinaire. La mesure de la lactatémie est le moyen le plus simple et le plus accessible pour le praticien d’évaluer l’oxygénation des tissus du patient.
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Méthode de Dosage
Le dosage de la lactatémie se fait généralement par une prise de sang, souvent réalisée en même temps qu'une gazométrie artérielle. Les analyseurs disponibles à ce jour dosent tous les énantiomères des lactates. Le recours à un examen chromatographique et/ou par spectrométrie de masse est nécessaire. Les hyperlactatémies dues aux D(-)lactates sont rares.
Interprétation des Résultats
Une mesure de la lactatémie ne peut être interprétée seule. Une lactatémie normale se situe généralement entre 0,5 et 2,2 mmol/L. Une hyperlactatémie est définie par un taux de lactate supérieur à 2,2 mmol/L. Cependant, il est important de noter que les valeurs normales peuvent varier légèrement en fonction du laboratoire et de la méthode utilisée.
L’attention du lecteur est portée sur le fait que l’utilisation de Ringer Lactate comme soluté de perfusion n’est pas incriminée. Un risque statistique d’un défaut de recrutement est l’erreur de type II. Dans l’exemple du syndrome de dilatation torsion d’estomac chez le chien certains patients recevront un soluté cristalloïde isotonique, d’autres un mélange de soluté cristalloïde isotonique et hypertonique, d’autres encore recevront des colloïdes de synthèse.
Facteurs Influencant la Lactatémie
Plusieurs facteurs peuvent influencer la lactatémie, notamment:
- L'âge: Les nouveau-nés et les jeunes enfants ont tendance à avoir des taux de lactate plus élevés que les adultes.
- L'activité physique: L'exercice intense peut entraîner une augmentation transitoire du taux de lactate.
- La prise de certains médicaments: Certains médicaments, tels que la metformine, peuvent augmenter le taux de lactate.
- Les conditions médicales sous-jacentes: Certaines conditions médicales, telles que l'insuffisance hépatique ou rénale, peuvent affecter le métabolisme du lactate.
Intérêt Pronostique du Lactate dans l'Hémorragie
En médecine humaine, de nombreuses publications font état d’une corrélation entre une hyperlactatémie mesurée à l’admission du patient et la mortalité. L’aspect pronostique de la lactatémie à l’admission du patient a aussi été étudié chez l’animal de compagnie.
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Lactate comme Marqueur de Gravité
Lorsqu’une hyperlactatémie est mesurée, cela peut signifier qu’un état de choc est présent, même s’il n’est que débutant et compensé. En s’inspirant de la pratique des réanimateurs humains, une équipe a considéré que le métabolisme des mammifères était trop complexe pour n’être appréhendé que par la mesure d’un métabolite.Ils ont posé pour hypothèse que la mortalité d’un animal au cours de son hospitalisation serait mieux corrélée à plusieurs variables mesurées à l’admission. C’est la notion de score. Ainsi, Hayes et al. La lactatémie fait partie des variables mesurées dans les deux espèces. A chaque valeur de ces variables correspond un chiffre. La somme de ces chiffres constitue le score. L’intervalle entre les mesures n’a pas été clairement défini. L’hypothèse émise est qu’une diminution de la lactatémie au cours de l’hospitalisation serait significativement corrélée à la survie du patient. En 2004, Nel et al.
Lactate et Décès
Un dosage sanguin révélant des taux élevés constitue un facteur de mauvais pronostic : plus le taux de lactate est élevé, plus c’est un facteur de mauvais pronostic.
Prise en Charge de l'Hyperlactatémie dans l'Hémorragie
L’objectif du réanimateur est d’utiliser tous les moyens dont il dispose afin de les ramener chacune aux valeurs considérées comme normales pour le patient.
Traitement de la Cause Sous-Jacente
Le traitement de l'hyperlactatémie dans le contexte d'une hémorragie consiste principalement à traiter la cause sous-jacente, c'est-à-dire l'hémorragie elle-même. Cela peut impliquer des mesures telles que:
- Arrêt de l'hémorragie: Identification et contrôle de la source de l'hémorragie par des techniques chirurgicales, endoscopiques ou radiologiques interventionnelles.
- Restauration du volume sanguin: Remplissage vasculaire avec des solutés cristalloïdes (ex: solution Ringer Lactate) ou colloïdes pour restaurer la volémie et l'apport en oxygène aux tissus.
- Transfusion sanguine: Transfusion de globules rouges pour augmenter la capacité de transport de l'oxygène dans le sang.
- Optimisation de l'oxygénation: Administration d'oxygène, voire ventilation mécanique si nécessaire, pour améliorer l'oxygénation des tissus.
Surveillance et Ajustement du Traitement
L’équilibre hydrique, les électrolytes sériques et l’équilibre acido-basique pourront faire l’objet d’une surveillance avant ou pendant l’administration, avec une attention particulière portée au sodium sérique chez les patients présentant une libération non-osmotique excessive de la vasopressine (syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique, SIADH) et chez les patients traités concomitamment par des médicaments agonistes de la vasopressine, en raison du risque d’hyponatrémie nosocomiale (voir rubriques 4.4, 4.5 et 4.8).
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Il est important de surveiller régulièrement le taux de lactate et d'autres paramètres hémodynamiques (pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène) pour évaluer l'efficacité du traitement et l'ajuster si nécessaire. Une diminution du taux de lactate est un signe de réponse positive au traitement.
Solution Ringer Lactate: Composition, Indications et Précautions
La solution Ringer Lactate est une solution isotonique d’électrolytes. Chez les volontaires sains, la solution Ringer Lactate a provoqué une diminution de l’osmolalité du sérum et une augmentation du pH sanguin.
Composition
Un mL contient :Lactate de sodium………………………………………………………………………. 3.
Indications
Les solutions cristalloïdes isotoniques sont destinées au remplissage vasculaire et au remplacement des électrolytes. Leur composition ionique est très proche de celle du liquide extracellulaire. Le sodium est le principal cation du liquide extracellulaire.
Prise en charge de la déshydratation, y compris chez des animaux présentant une acidose métabolique légère
Posologie et Administration
En pédiatrie, la vitesse de perfusion est de 5 ml/kg/h en moyenne mais cette valeur varie avec l’âge : 6-8 ml/kg/h chez les nourrissons, 4-6 ml/kg/h chez les jeunes enfants et 2-4 ml/kg/h chez l’enfant. Chez les enfants souffrant de brûlures, la dose est en moyenne de 3,4 ml/kg/pourcentage de brûlure 24 heures après la brûlure et de 6,3 ml/kg/pourcentage de brûlure après 48 heures. L’administration se fait par voie intraveineuse à l’aide d’un matériel stérile et apyrogène. Le volume et la vitesse de perfusion dépendent de l’âge, du poids, de l’état clinique.
La quantité de liquide et d’électrolytes à administrer doit être calculée en ajoutant les déficits existants aux exigences d’entretien et aux éventuelles pertes hydriques (par exemple, suite à vomissement, diarrhée en continu, etc.) estimées d’après les antécédents de l’animal, l’examen clinique et les résultats biologiques.Pour calculer le déficit hydrique existant, il convient d’utiliser l’équation suivante :Déficit hydrique (mL) =Pourcentage de déshydratationx Poids vif (kg) x 10(Par exemple, pour un chien de 10 kg présentant une déshydratation de 5 %, le déficit hydrique seraitestimé à : 5 x 10 x 10 = 500 mL).Pour calculer les besoins d’entretien, il convient d’utiliser les équations suivantes :Entretien par jour pour les bovins, chevaux, chiens et chats (mL)= 50 mL x Poids vif (kg)(Par exemple, pour un chien de 10 kg, le besoin d’entretien quotidien est de : 50 x 10 = 500 mL).La vitesse d’administration doit être ajustée pour chaque animal.
Précautions d'Emploi et Contre-Indications
Éviter toute dose excessive. Utiliser immédiatement après ouverture du contenant. À n’utiliser que si la solution est limpide et exempte de particule visible et que si l’emballage n’est pas endommagé. Un risque de thrombose associé à la perfusion intraveineuse doit être pris en compte. Maintenir des précautions d’asepsie.
Les solutions contenant des sels de calcium doivent être administrées avec précaution aux patients souffrant d’insuffisance rénale, ou d’affection associée à des concentrations élevées en vitamine D telle que la sarcoïdose. En cas d’administration de perfusions à des volumes élevés, un suivi spécifique des patients atteints d’insuffisance cardiaque ou pulmonaire ainsi que des patients présentant une libération non-osmotique de la vasopressine (incluant le SIADH) doit être assuré, en raison du risque d’hyponatrémie nosocomiale. Les patients présentant une libération non-osmotique de vasopressine (ex. en cas d’affections aiguës, de douleur, de stress postopératoire, d’infections, de brûlures, et de pathologies du système nerveux central), les patients atteints de pathologies cardiaques, hépatiques et rénales ainsi que les patients exposés à des agonistes de la vasopressine (voir rubrique 4.5) encourent un risque particulièrement élevé d’hyponatrémie aiguë lié à la perfusion de solutés hypotoniques. L’hyponatrémie aiguë peut conduire à une encéphalopathie hyponatrémique aiguë (œdème cérébral) caractérisée par des céphalées, des nausées, des convulsions, une léthargie et des vomissements. Les patients présentant un œdème cérébral encourent un risque particulièrement élevé de lésion cérébrale sévère, irréversible et engageant le pronostic vital. Les enfants, les femmes en âge de procréer et les patients présentant une compliance cérébrale réduite (ex.
Une administration excessive ou trop rapide peut conduire à une surcharge en eau et en sodium avec un risque d’œdème, notamment en cas de défaillance de l’excrétion rénale du sodium. Une administration excessive de potassium peut conduire à l’apparition d’une hyperkaliémie, notamment chez les patients insuffisants rénaux. L’administration excessive de sels de calcium peut conduire à une hypercalcémie. Une injection trop rapide de sels de calcium par voie intraveineuse peut également conduire à de nombreux symptômes d’hypercalcémie ainsi qu’à une sensation de goût crayeux, des bouffées de chaleur, et une vasodilatation périphérique. L’hypercalcémie asymptomatique légère se dissipe généralement à l’arrêt de l’administration de calcium et des autres médications contributives telles que la vitamine D. L’administration excessive de lactate de sodium peut conduire à une hypokaliémie et à une alcalose métabolique, notamment chez les patients insuffisants rénaux. Les symptômes peuvent comprendre changements d’humeur, fatigue, essoufflement, faiblesse musculaire, et battements irréguliers du cœur. Le traitement de l’alcalose métabolique associée à un surdosage en bicarbonate consiste principalement à corriger de façon appropriée l’équilibre hydrique et électrolytique. Quand un surdosage est lié aux médicaments ajoutés à la solution administrée, les signes et les symptômes de perfusion excessive sont liés à la nature de la médication additive utilisée. En cas de perfusion excessive accidentelle, interrompre le traitement et surveiller chez le patient toute apparition de signes et symptômes liés au médicament administré.
En cas de transfusion sanguine concomitante, la solution ne doit pas être administrée avec le sang, ni dans le même perfuseur en raison d'un risque de coagulation. Ce médicament contient du calcium.Les médicaments cités ci-dessous augmentent l’effet de la vasopressine, ce qui entraîne une diminution de l’excrétion rénale d’eau sans électrolyte et peut causer une augmentation du risque d’hyponatrémie nosocomiale à la suite d’un traitement à base de solutés intraveineux incorrectement équilibré (voir rubriques 4.2, 4.4 et 4.8). Qui sont moins absorbés (disponibilité plus faible) lorsqu’ils sont administrés avec du calcium. + Médicaments alcalins, notamment les sympathomimétiques (ex. : éphedrine, pseudoéphedrine) et les stimulants (ex.
Effets Indésirables
Fréquence indéterminéeAlcalose métabolique11 en cas d’altération du métabolisme des lactates.
L’alcalose induite par le lactate peut potentialiser la survenue de crises d’épilepsie mais ceci demeure peu fréquent.
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