L'expérience post-partum est une période de changements importants pour la mère, tant sur le plan physique qu'émotionnel. Parmi les nombreuses plaintes fonctionnelles rapportées par les femmes, la diarrhée chronique après l'accouchement est une question qui mérite une attention particulière. Cet article explore les causes potentielles de la diarrhée chronique post-accouchement, les symptômes associés et les approches de prise en charge.
Introduction à la Période Post-Partum
Le post-partum, s'étendant de l'accouchement jusqu'au retour de couches (environ 40 jours), est une phase de réajustement marquée par des bouleversements psychiques, familiaux et physiques. Durant cette période, la surveillance clinique est essentielle, incluant le suivi de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, des douleurs, des signes de phlébite, des saignements, des mictions spontanées, de la température, de la reprise du transit et de l'involution utérine. La consultation post-natale, réalisée par un professionnel de santé, vise à identifier et à gérer les complications potentielles.
Diarrhée en Fin de Grossesse: Signe Avant-Coureur de l'Accouchement?
La diarrhée peut survenir à n'importe quel moment de la grossesse. En fin de grossesse, le transit intestinal peut être perturbé. Les troubles digestifs peuvent être fréquents. Le fœtus prend de plus en plus de place dans la cavité abdominale et ses mouvements peuvent solliciter le système digestif. Douleurs à l'estomac, ballonnements, crampes intestinales, selles molles, douleurs abdominales… Constipation ou diarrhée peuvent être des signes fréquents.
Bien que moins fréquente, la diarrhée peut être un signe annonciateur de l'accouchement, mais ça reste finalement plutôt rare ! De façon générale, en fin de grossesse, les douleurs et la sensation d'inconfort dans le bas du ventre et le bas du dos sont fréquentes. Ces signes surtout s'ils sont associés doivent amener à consulter. Certaines formes de diarrhée sont liées aux émotions. Le possible stress de la femme enceinte à l'approche de l'accouchement peut parfois expliquer la survenue de diarrhées bénignes de la fin de grossesse.
Diarrhée Post-Partum: Est-ce Normal?
Beaucoup de femmes se demandent si la diarrhée après l'accouchement est normale. Des questions telles que "Est-ce normal d'avoir de fortes diarrhées après l'accouchement ?" ou "Avez-vous eu des diarrhées quelques jours après l'accouchement ?!" sont fréquemment posées. Ces interrogations soulignent l'importance de comprendre les causes potentielles de ce trouble.
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Causes Possibles de la Diarrhée Post-Partum
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la diarrhée après l'accouchement :
- Changements hormonaux: Les fluctuations hormonales importantes après l'accouchement peuvent affecter le système digestif, entraînant des troubles du transit intestinal.
- Stress et anxiété: La période post-partum est souvent une source de stress et d'anxiété pour les nouvelles mamans, ce qui peut perturber la fonction intestinale.
- Alimentation: Les changements d'alimentation pendant la grossesse et après l'accouchement peuvent influencer le transit intestinal.
- Allaitement: L'allaitement peut également jouer un rôle, bien que le mécanisme exact ne soit pas entièrement élucidé. Certaines femmes se demandent si leurs crises de diarrhée sont liées à l'allaitement.
- Médicaments: La prise de certains médicaments, tels que des antibiotiques, peut provoquer des diarrhées.
- Infections: Bien que moins fréquentes, des infections bactériennes ou virales peuvent être à l'origine de diarrhées post-partum. La diarrhée peut être l'un des premiers signes de la listériose, une infection bactérienne qui peut avoir de graves conséquences sur la santé du bébé. Des précautions sur l'hygiène et l'alimentation sont nécessaires tout au long de la grossesse pour limiter ce risque.
- Insuffisance pancréatique exocrine post-partum: Dans certains cas, la diarrhée chronique post-accouchement peut être liée à une insuffisance pancréatique exocrine. Très simplement, il s’agit d’une réduction de la production de sucs pancréatiques de la part du pancréas suite à l’accouchement (sous l’influence de la chute hormonale post-partum). Cette réduction drastique des sucs pancréatiques entraine des maldigestions au niveau duodénal (première portion de l’intestin grêle) qui vont contraindre le foie et la vésicule biliaire à une activité augmentée ; laquelle conduit souvent à la formation de « boues » ou calculs dans la vésicule (au point de devoir, comme cela a été le cas ici, l’ôter).
Symptômes Associés
La diarrhée post-partum peut s'accompagner de divers symptômes, notamment :
- Crampes abdominales
- Douleurs abdominales
- Nausées
- Vomissements
- Déshydratation
- Fatigue
Prise en Charge de la Diarrhée Post-Partum
La prise en charge de la diarrhée post-partum dépend de la cause sous-jacente et de la gravité des symptômes.
Mesures Générales
- Hydratation: Il est crucial de prévenir la déshydratation en buvant abondamment. On recommande de boire 2 à 3 verres toutes les heures de soda à base de cola, de bouillon de légumes, de l’eau de cuisson du riz ou de tisanes sucrées.
- Alimentation: Adopter un régime alimentaire approprié peut aider à soulager les symptômes. Le riz, les pâtes, les pommes de terre, le blé, cuits et légèrement salés sont des aliments de choix en cas de diarrhée abondante. Mais on peut aussi conseiller les carottes cuites et la compote de fruits riches en pectine (pommes ou coings), ainsi que des bananes écrasées.
- Probiotiques: Les probiotiques peuvent aider à réguler le transit intestinal lors d'une diarrhée passagère.
Traitements Médicaux
- Antidiarrhéiques: Dans certains cas, un médecin peut prescrire des médicaments antidiarrhéiques. Les médicaments antisécrétoires, comme le racécadotril, ne doivent pas être utilisés au cours de la grossesse, par mesure de précaution.
- Antibiotiques: Si la diarrhée est causée par une infection bactérienne, des antibiotiques peuvent être nécessaires.
- Enzymes pancréatiques: Dans le cas d’une insuffisance pancréatique exocrine post-partum, la solution réside dans la substitution de ce qui est carencé : les enzymes donc. Dans le cadre de cette suplémentation, un aménagement de l’alimentation peut être nécessaire au départ pour réduire le travail digestif à charge des enzymes (réduction des graisses et protéines alimentaires), mais il ne sera que temporaire et il est possible de revenir à un régime diversifié dès que le dosage en enzymes approprié est identifié. Il est également important de soutenir l’action enzymatique initiale avec une intervention visant à réduire l’inflammation de la barrière entérocytaire (pour agir contre la symptomatologie douloureuse).
Quand Consulter un Médecin?
Il est important de consulter un médecin dans les situations suivantes :
- Diarrhée persistante pendant plusieurs jours
- Présence de fièvre
- Signes de déshydratation (soif intense, diminution de la production d'urine, étourdissements)
- Douleurs abdominales sévères
- Présence de sang dans les selles
Autres Complications Post-Partum Possibles
Outre la diarrhée, la période post-partum peut être associée à d'autres complications, notamment :
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- Complications de l'allaitement: Rougeurs, irritations, crevasses ou fissures très douloureuses des mamelons. L’incidence de la douleur et des traumatismes des mamelons varie entre 34 et 96 % des cas. L’application préventive de lanoline et de lait maternel aurait un intérêt. Les topiques à base d’essence de menthe seraient utiles pour réduire la survenue de fissures. En cas de persistance de la douleur, un prélèvement bactériologique par écouvillon peut être réalisé à la recherche d’une pathologie infectieuse bactérienne ou d’une mycose. Une dermatose doit être évoquée. L’engorgement mammaire survient dans les premiers jours après l’accouchement. Gonflement généralisé des seins, douleurs, œdème diffus, rougeur cutanée, peau parfois luisante, diminution du débit de lait ou légère élévation de la température (< 38,4 °C), il est généralement bilatéral. La femme peut appliquer des compresses chaudes et humides avant de nourrir l’enfant, et être encouragée à masser doucement le sein avant et pendant l’allaitement. En effet, le massage, manuel ou à l’aide d’un tire-lait, semble avoir un intérêt préventif. Le terme de mastite désigne une complication inflammatoire ou infectieuse des seins au cours de l’allaitement. Le diagnostic est clinique, évoqué devant des douleurs, une chaleur locale, une tension mammaire, un œdème unilatéral, un érythème cutané systématisé de forme triangulaire, accompagnés parfois de frissons, myalgies et fièvre. Elle survient le plus souvent dans les 3 premiers mois du post-partum. Deux situations cliniques sont possibles : la lymphangite, qui est une mastite inflammatoire, et la galactophorite, de nature infectieuse, la différence étant le caractère infecté ou non du lait. Un prélèvement bactériologique du lait est nécessaire pour décider d’une antibiothérapie ; il faut interrompre l’allaitement par le sein infecté tout en poursuivant son drainage au tire-lait. La mastite contribue au sevrage précoce dans les 3 premières semaines du post-partum. Elle est le motif d’une interruption sur quatre. L’abcès mammaire est une collection de pus dans le sein, responsable de douleurs intenses souvent pulsatiles et insomniantes. Fièvre et placard rouge de la peau du sein, qui est gonflé et tendu : le diagnostic est clinique. Mais les situations ambiguës peuvent justifier une échographie. L’incidence varie de 0,4 à 11 %. Le germe le plus souvent retrouvé est Staphylococcus aureus, qui prolifère dans les canaux galactophores. La succion du sein affecté doit être interrompue. L’incision suivie du drainage de l’abcès est la technique de référence. Certains auteurs proposent une ponction échoguidée associée à une antibiothérapie, notamment pour les abcès survenant en période d’allaitement, ceux dus à S. aureus et ceux dénués de structure multiloculaire. Les articles plus récents suggèrent de pratiquer un drainage chirurgical après échec de plusieurs tentatives de ponction échoguidée (au moins 3 à 5). Les abcès multiloculaires et ceux de grande taille (> 3 cm) sont plus difficiles à traiter avec cette approche (taux d’échec 50 %). L’agalactie correspond à un défaut organique de production de lait dû à une masse glandulaire insuffisante constitutionnellement, ou après pathologie maternelle, traitement chirurgical ou médical. Elle n’affecterait que 5 % des femmes. En revanche, l’impression d’insuffisance de lait, qui regroupe l’ensemble des perceptions subjectives d’une sécrétion lactée inappropriée, est l’une des causes principales de l’arrêt de l’allaitement. Elle serait favorisée par des troubles émotionnels chez les mères (anxiété, stress, inconfort), ou par le refus de l’enfant de téter, des pleurs inexpliqués, un sentiment d’appétit non satisfait, voire une pathologie intercurrente. La perception que l’enfant n’est pas suffisamment rassasié par le lait maternel seul est la raison la plus communément citée par les femmes qui arrêtent l’allaitement à 3 mois, entre 3 et 6 mois et à 9 mois (43,5 %-55,6 %).
- Anémie: L’anémie par carence martiale ne doit pas être recherchée de façon systématique en l’absence de facteur de risque. Une NFS est recommandée en cas de saignements abondants au cours de l’accouchement ou devant des signes évocateurs (pâleur, tachycardie ou malaises). En dehors d’une situation d’urgence (hémorragie secondaire), l’hémoglobine n’est pas dosée avant 48 heures, du fait de ses fluctuations dans les premières heures suivant l’accouchement. La majorité des anémies du post-partum étant ferriprives, le dosage de la ferritinémie n’est pas systématique. Les autres paramètres métaboliques (fer sérique, transferrine, coefficient de saturation ou récepteurs solubles de la transferrine) ne doivent pas non plus être recherchés en première intention. Le traitement dépend de la sévérité. Pour un taux d’Hb compris entre 9 et 11 g/dL, on prescrit du fer oral à 80-200 mg/j (Tardyferon 80 mg, 1 cp 2 x/j, ou Fumafer 66 mg, 2 à 3 cp/j, à prendre avant ou pendant les repas en fonction de la tolérance digestive ; en revanche, Tardyferon B9 et Tardyferon 50 mg n’ont pas d’AMM en curatif). Il doit être poursuivi pendant 3 à 6 mois (un contrôle de l’efficacité n’est utile qu’après au moins 3 mois). Le fer injectable est réservé aux anémies sévères (Hb < 8 ou 9 g/dL ou mauvaise tolérance avec asthénie importante). Si l’Hb est inférieure à 7g/dL, une transfusion sanguine doit être discutée selon la tolérance maternelle.
- Hémorragies secondaires: Les hémorragies secondaires surviennent entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement chez 0,5 à 2 % des femmes. Des saignements abondants imposent une hospitalisation. Une échographie pelvienne est indiquée, à la recherche d’une image évoquant une rétention placentaire. Le doppler peut révéler des malformations artérioveineuses utérines en cas de turbulences élevées.
- Hématome puerpéral: Des douleurs périnéales intenses (le plus souvent en post-partum immédiat) font suspecter un hématome puerpéral (ancien thrombus vaginal), dont la localisation est généralement paravaginale ou vulvaire (avec dans les formes sévères une possible extension sous-péritonéale). Cet hématome peut être responsable d’une déglobulisation importante. Son diagnostic est clinique, devant une tuméfaction vaginale expansive et douloureuse. La prise en charge est volontiers chirurgicale, accompagnée ou non d’une embolisation artérielle (avant ou après la chirurgie) bien que l’expectative (compression et pose de glace) soit une alternative pour certains hématomes de petite taille.
- Endométrite aiguë: Le diagnostic d’endométrite aiguë est évoqué devant l’association douleurs pelviennes, hyperthermie et lochies fétides. Son incidence est inférieure à 3 % après un accouchement par voie basse, et de 15 à 20 % après une césarienne programmée. À la palpation, l’utérus est peu involué, globuleux ; sa mobilisation est douloureuse. En cas de doute sur sa vacuité, l’échographie recherche une image intra-utérine évocatrice d’une rétention placentaire. Des prélèvements bactériologiques et un bilan inflammatoire (CRP, hémogramme) sont préconisés. On traite par antibiothérapie IV (macrolides, clindamycine ou amoxicilline-acide clavulanique si allaitement maternel) pendant 5-10 jours.
- Infections de la cicatrice (périnéale ou abdominale): Devant toute fièvre du post-partum, les cicatrices périnéales (de déchirures ou d’épisiotomie) ou abdominales (césarienne) doivent être inspectées avec minutie. Une infection est suspectée devant une cicatrice douloureuse et inflammatoire, associée à une fièvre souvent élevée et à un écoulement ou un suintement sérohématique ou franchement purulent. La palpation retrouve une masse collectée en regard, douloureuse au contact. En cas de syndrome inflammatoire après une césarienne, on recherche un abcès profond ou une pelvipéritonite, idéalement par TDM abdominopelvienne ou échographie abdominale. Facteurs favorisants : intervention faite en urgence, surpoids ou obésité, défaut d’hygiène. Un drainage chirurgical est nécessaire ; il faut ensuite revoir la patiente afin de s’assurer de la bonne cicatrisation. Un prélèvement bactériologique s’impose, notamment à la recherche de streptocoque A, car cette bactérie peut être à l’origine de fasciites nécrosantes parfois mortelles.
- Infections urinaires: Les infections urinaires sont fréquentes, favorisées par les sondages au cours du travail (2 à 4 % de tous les accouchements). Après césarienne, la fréquence des cystites est légèrement majorée, ce qui souligne le lien avec le sondage vésical préopératoire (plus qu’avec l’état de post-partum en lui-même). Classiquement : douleurs hypogastriques, manifestations fonctionnelles urinaires telles que pollakiurie ou brûlures mictionnelles, leucocytes et nitrites à la bandelette, leucocyturie > 104/mL et bactériurie > 105/mL. La complication en l’absence de traitement est la pyélonéphrite aiguë. Après ECBU, une antibiothérapie probabiliste doit être démarrée sans attendre. En première intention : fosfomycine trométamol 3 g per os en dose unique (allaitement possible). En deuxième intention : pivmécillinam 200 mg (Selexid), 2 cp 2 x/j ; à forte posologie, de faibles quantités peuvent passer dans le lait maternel, et des symptômes chez le nouveau-né (diarrhée, éruption cutanée ou infection fongique des muqueuses) justifient son arrêt. La nitrofurantoïne 100 mg 3 x/j est possible, même en cas d’allaitement. Le céfixime ou la ciprofloxacine ne sont envisagées qu’en quatrième intention.
- Dépression du post-partum: Elle concerne 13 % des accouchées, avec un pic au cours des 4 premières semaines. Il ne faut pas la confondre avec le baby blues, épisode transitoire non pathologique survenant entre le 3e et le 5e jour du post-partum, caractérisé par une labilité émotionnelle importante, des pleurs spontanés et un sentiment d’incapacité à être mère ou à ressentir des émotions vis-à-vis du bébé. Le début des symptômes peut faire suite à une dépression anténatale (dans un tiers des cas), venir compliquer un baby blues sévère, ou alors être plus insidieux après une période d’euthymie. La dépression du post-partum est largement sous-diagnostiquée et insuffisamment prise en charge. Moins de la moitié de ces patientes sont dépistées, en raison d’une symptomatologie parfois atypique et du manque d’information sur cette pathologie, tant des patientes - qui peinent à solliciter des soins - que des praticiens. Depuis 2005 et selon la HAS, un entretien évaluant les facteurs de risque de dépression devrait être mené par une sage-femme au 4e mois de grossesse. L’objectif est de mettre en place des mesures de prévention spécifiques (visites à domicile, appels téléphoniques, psychothérapie, prise en charge d’un épisode dépressif au cours de la grossesse…) et un suivi spécialisé.
- Lésions périnéales: En France, selon l’enquête périnatale de 2016, 34,9 % des primipares et 9,8 % des multipares ont eu une épisiotomie. Sur l’ensemble des accouchements par voie basse, on notait 52,1 % de déchirures génitales. Les lésions périnéales sont classées selon leur étendue : 1er degré : peau périnéale et/ou épithélium vaginal ; 2e degré : muscles périnéaux superficiels ; 3e degré : sphincter anal ; 4e degré : épithélium anal. L’incidence des déchirures obstétricales du sphincter anal est évaluée à 0,8 %. Ces dernières ne requièrent pas d’examens complémentaires systématiques à distance (échographie endo-anale, périnéale ou manométrie anale). Le suivi, clinique, doit être réalisé par le professionnel ayant suturé la déchirure périnéale.
- Incontinence urinaire: L’incontinence urinaire du post-partum (IUPP) est définie comme l’apparition ou la persistance d’une incontinence dans les 3 à 6 mois suivant l’accouchement (indépendamment de la quantité des fuites, de leur mécanisme et de la gêne).
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