Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA) est un domaine en constante évolution, soulevant des questions éthiques et légales complexes, notamment lorsqu'elle implique le "métissage", c'est-à-dire l'intervention de tiers (donneurs de gamètes, mères porteuses). Cet article explore les aspects légaux et éthiques de la PMA métissage, en s'appuyant sur le cadre juridique français et les réflexions éthiques protestantes.
Dispositions Communes à l'Ensemble des Pratiques d'AMP
Fonctionnement et Organisation des Centres
Les actes cliniques ou biologiques d'AMP sont effectués sous la responsabilité de praticiens nommément agréés. Lorsqu'il y a plusieurs praticiens, ils désignent un coordinateur. Le coordinateur veille au respect des dispositions législatives et réglementaires, établit le rapport d'activité, anime l'équipe et s'assure que le personnel dispose des compétences nécessaires, régulièrement actualisées par des formations appropriées.
Une équipe pluridisciplinaire, comprenant cliniciens, biologistes, psychiatres ou psychologues, généticiens et andrologues, discute préalablement à toute AMP : l'indication, les protocoles de stimulation, le choix de la technique d'AMP. Elle discute aussi, si nécessaire, la poursuite, la modification ou l'arrêt du protocole en cours. De manière plus générale, l'équipe pluridisciplinaire comprend également : l'organisation générale des activités, les orientations thérapeutiques et la discussion des problèmes éthiques. Un compte rendu de chaque réunion est établi et conservé au moins 3 ans. Les décisions individuelles sont consignées dans le dossier médical des patients. Aucun patient ne peut être pris en charge en vue d'AMP sans cette évaluation préalable par l'équipe pluridisciplinaire. Ces dispositions s'appliquent à l'ensemble des actes d'AMP, y compris l'IAC. Dans le cadre de l'IAC, la concertation implique, au minimum, le biologiste agréé et le correspondant clinique.
Conditions Techniques de Fonctionnement
Locaux
Toute structure clinique autorisée à pratiquer les activités cliniques d'AMP doit comprendre au minimum :
- Une pièce pour les entretiens avec les couples.
- Un bloc opératoire.
- Une salle de ponction située à proximité du bloc opératoire et équipée d'un matériel permettant la pratique d'une anesthésie générale et d'une réanimation en cas de besoin.
- Une pièce destinée au transfert des embryons.
- Une salle de réveil conforme au décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie.
- Des lits d'hospitalisation.
Tout laboratoire autorisé à pratiquer les activités biologiques d'AMP doit comprendre au minimum, en fonction des activités pour lesquelles il est autorisé :
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- Une pièce exclusivement affectée au recueil de sperme, équipée d'un lavabo avec dispositif automatique d'arrivée d'eau et de dispositifs assurant l'hygiène du recueil, avec affichage des procédures. La pièce doit offrir toutes les garanties de confidentialité.
- Une pièce exclusivement affectée au traitement des gamètes en vue d'AMP ; cette pièce ne peut en aucun cas être utilisée pour des analyses de biologie médicale, y compris pour la spermiologie. Lorsque sont effectuées des activités de FIV, la pièce doit être équipée d'un sas.
- Pour les activités de conservation de gamètes et d'embryons : une pièce exclusivement affectée à cette activité, équipée d'un dispositif d'extraction de vapeur d'azote et d'une protection contre le vol.
- Il est recommandé de disposer d'une pièce pour les entretiens avec les couples et d'un bureau de secrétariat et d'archives.
Les locaux doivent être de taille suffisante au regard de l'activité.
Matériel
Toute structure de gynécologie ou gynécologie-obstétrique autorisée à pratiquer le recueil par ponction d'ovocytes doit être équipée au minimum du matériel suivant :
- Un échographe de haute définition avec sonde vaginale.
- Un matériel de ponction et recueil ovocytaire à usage unique, la sonde étant protégée de manière efficace sur toute sa longueur afin d'assurer la sécurité sanitaire.
- Un système permettant le maintien des prélèvements à 37° C jusqu'à leur arrivée au laboratoire.
Toute structure autorisée à pratiquer le recueil par ponction de spermatozoïdes doit être équipée, au minimum, du matériel suivant :
- Un matériel de ponction à usage unique.
- Un système permettant le maintien des prélèvements entre 20° C et 35° C jusqu'à leur arrivée au laboratoire.
Tout laboratoire autorisé à pratiquer les activités biologiques d'AMP doit être équipé, au minimum, du matériel suivant :
- Pour le traitement du sperme en vue d'insémination : un matériel permettant des conditions d'asepsie rigoureuse (hotte à flux laminaire ou matériel équivalent), une centrifugeuse, un microscope, une étuve ou un bain-marie à 37° C.
- Pour la fécondation in vitro : outre le matériel nécessaire pour le traitement du sperme en vue d'insémination, un microscope inversé avec platine chauffante ou enceinte thermostatée à 37° C, un stéréomicroscope équipé de platine et plateau chauffant, thermostatés à 37° C, une étuve à CO2, et pour la FIV avec micromanipulation, un dispositif de micromanipulation adapté sur le microscope inversé.
- Pour la congélation et la conservation du sperme : une cuve de stockage des paillettes de sperme dans l'azote liquide équipée de visotubes et canisters ou équivalent, une réserve d'azote liquide avec dispositif de remplissage des cuves. Il est souhaitable, en cas d'activité importante, que le laboratoire dispose d'appareils permettant le conditionnement automatique du sperme en paillettes et la congélation programmée du sperme dans les vapeurs d'azote.
- Pour la congélation et la conservation des embryons : un appareil permettant la congélation programmée des embryons dans les vapeurs d'azote, une cuve de stockage des paillettes contenant les embryons (exclusivement affectée à cet usage), une cuve d'azote de dépannage.
Règles d'hygiène et de sécurité au laboratoire
- L'ensemble du petit matériel en contact avec les gamètes et les embryons doit être à usage unique. Lorsqu'il est fourni non stérile, il doit être stérilisé. Les modalités de la stérilisation doivent faire l'objet d'une procédure écrite et validée.
- Les milieux de culture et réactifs préparés ou reconstitués au laboratoire doivent porter la date de leur préparation et celle de leur péremption. Les réactifs d'origine industrielle doivent comporter la date de leur réception au laboratoire et, le cas échéant, la date limite d'utilisation. Ils doivent être conservés dans des conditions appropriées, respectant les normes indiquées par les fabricants. La date de péremption des milieux et réactifs doit être vérifiée une fois par mois. La date de la dernière vérification doit être notée dans le cahier de préparation. Les réactifs périmés seront éliminés.
- Les appareils utilisés doivent être régulièrement et efficacement nettoyés, décontaminés, entretenus et contrôlés. L'ensemble de ces opérations ainsi que les visites d'entretien réalisées par le constructeur ou par un organisme de maintenance doivent être notés dans un document affecté à chaque appareil. Des procédures de secours doivent être prévues en cas de panne ou de dysfonctionnement, notamment l'accès à la cuve de dépannage, préalablement identifiée, pour la conservation des gamètes et des embryons. Le matériel doit être renouvelé régulièrement en fonction de son obsolescence et de son usure.
- Le personnel du laboratoire doit suivre les règles de précautions "universelles" à respecter pour les laboratoires travaillant sur des prélèvements humains (port de gants, port de masque, lavage des mains, prévention des piqûres et coupures). La vaccination du personnel du laboratoire contre l'hépatite B est obligatoire.
- Les locaux doivent faire l'objet d'un nettoyage et d'une désinfection efficaces quotidiens afin d'éviter tout risque de contamination. Les procédures d'entretien doivent être décrites et notées sur un cahier spécifique. Les produits utilisés à cet effet doivent être non toxiques.
Documents
Dossier médical
L'équipe clinique et l'équipe biologique doivent être chacune en possession des pièces exigées avant le recours à l'AMP. En outre, l'équipe clinique doit disposer d'un résumé du dossier biologique et l'équipe biologique d'un résumé du dossier clinique. Ces dossiers doivent être conservés pendant une durée minimale de trente ans. Ce dossier comprend :
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- Les pièces exigées avant le recours à l'AMP.
- Les éléments cliniques et biologiques communs à toute AMP.
- Les éléments cliniques et biologiques spécifiques de chaque AMP.
- Le double d'un compte rendu de la tentative remis aux patients.
Les pièces exigées avant le recours à l'AMP sont :
- Un justificatif du mariage ou d'une durée de vie commune d'au moins deux ans.
- Le consentement écrit du couple préalable à la mise en œuvre de l'AMP, et renouvelé avant chaque transfert d'embryons ou chaque insémination.
Les éléments cliniques et biologiques communs à toute AMP sont :
- L'indication de l'AMP, accompagnée des éléments qui ont permis de l'établir.
- Les résultats des tests relatifs à la sécurité sanitaire.
- Le détail de l'ensemble des traitements administrés et la réponse ovarienne à la stimulation.
- Les techniques détaillées d'AMP utilisées à chaque étape.
- En cas de grossesse, une information sur l'évolution de celle-ci et sur l'état de santé du ou des nouveau-nés.
Les éléments cliniques et biologiques de l'IAC sont :
- La détermination du moment estimé de l'ovulation.
- Les paramètres du sperme utilisé pour l'insémination, et notamment le nombre de spermatozoïdes mobiles inséminés.
- La date et l'heure du recueil de sperme, de sa préparation et de l'insémination.
Les éléments cliniques et biologiques de la FIV sont :
- La date de la ponction (et son compte rendu) et le nombre d'ovocytes recueillis et inséminés.
- La qualité ovocytaire (éventuellement atrésie, zone pellucide endommagée).
- Les techniques spécifiques éventuellement mises en oeuvre (micromanipulation, coculture, éclosion assistée, etc.).
- Le nombre de spermatozoïdes utilisés pour l'insémination in vitro.
- Le nombre d'ovocytes fécondés le lendemain de l'insémination, incluant les éventuelles fécondations anormales.
- Le nombre et la morphologie des embryons obtenus et leur stade de développement, le surlendemain de l'insémination et au moment du transfert, si celui-ci est différé.
- La date et le nombre d'embryons transférés.
- Le nombre d'embryons congelés.
- Le compte rendu de la tentative doit comprendre au minimum le nombre d'ovocytes recueillis, inséminés, le nombre d'embryons total obtenus, transférés et congelés.
Registres et relevés chronologiques
Ces documents doivent être conservés dans le respect de la confidentialité. Ils doivent être reliés et numérotés. Ils doivent être gardés à proximité des locaux où sont réalisées les diverses activités qu'ils concernent (laboratoire de FIV, lieu de conservation des gamètes et embryons).
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- Relevé des activités cliniques : Les établissements de santé doivent noter sur un registre toutes les prises en charge pour FIV, dès le début des cycles de stimulation, les causes d'arrêt éventuelles, la date de la ponction, le résultat de la tentative et l'issue de la grossesse.
- Relevé chronologique des tentatives d'AMP : Etabli par les biologistes, il doit comporter au minimum la date de l'AMP (date de l'insémination pour les IAC, date de la ponction d'ovocytes pour les FIV), l'identité du couple, le nom du centre clinique, la qualité des intervenants, la technique d'AMP mise en oeuvre et les milieux produits et matériels utilisés ainsi que le résultat de la tentative, cela afin d'obtenir la traçabilité des procédures mises en oeuvre pour chaque tentative.
- Registre de conservation des gamètes : Chaque registre doit mentionner l'identité de la personne à l'origine des gamètes (nom du patient en cas d'autoconservation, code d'identification du donneur en cas de don), les lieux et dates de congélation des gamètes. Il comporte aussi les indications précises du lieu de conservation des gamètes dans la cuve affectée à cet effet. Enfin, il doit préciser les dates et les modes d'utilisation des gamètes, et, le cas échéant, l'identité du couple destinataire du don de gamètes.
- Registre de conservation des embryons : Chaque registre doit mentionner l'identité du couple à l'origine de l'embryon (et, le cas échéant, le code d'identification du donneur de gamètes), le lieu et les dates de fécondation et de congélation et, le cas échéant, le lieu de conservation antérieur. Pour chaque couple, il convient de noter le nombre d'embryons conservés, les indications précises du lieu de conservation des embryons dans la cuve affectée à cet effet et les informations relatives au devenir de tous les embryons (date de décongélation, date de transfert, aspect morphologique à la décongélation, date d'arrêt éventuel de la conservation) ainsi que le résultat de tous les transferts. Enfin, il est nécessaire d'y faire figurer les dates des relances effectuées auprès des couples sur le point de savoir s'ils maintiennent leur demande parentale, et le résultat de celles-ci.
- Cahier de procédures : Un cahier de procédures est mis en place dans chaque unité clinique et laboratoire. Les procédures, tenues à jour, sont dactylographiées, datées et validées par le ou les responsables agréés, et signées par l'ensemble des intervenants.
Confidentialité
La confidentialité est un aspect crucial de la PMA, tant pour les couples que pour les donneurs.
Aspects Légaux en France
La loi française encadre strictement la PMA, privilégiant l'accès à cette technique pour les couples hétérosexuels mariés ou justifiant d'une vie commune d'au moins deux ans, en âge de procréer, et confrontés à une infertilité médicalement constatée ou à un risque de transmission d'une maladie grave à l'enfant.
Le don de gamètes est autorisé, mais il est anonyme et non commercial. La gestation pour autrui (GPA), ou "maternité de substitution", est interdite en France.
Aspects Éthiques
La Perspective Protestante
La Fédération Protestante de France a publié des éléments de réflexion éthique sur la PMA, soulignant l'importance de concilier les progrès techniques avec le respect de la personne humaine. Elle met en garde contre les risques d'une utilisation excessive des techniques de procréation, qui pourrait conduire à une instrumentalisation de l'enfant et à une négation de sa dignité.
Pour les protestants, c’est l’écoute individuelle et communautaire de la Bible qui détermine le témoignage de l’Eglise. Il y a à la fois dans la Bible promesse de domination de la nature et mise en garde contre la convoitise de la toute puissance. Le couple humain, la procréation humaine, l’enfance humaine ne se mesurent pas seulement en termes de processus biologiques. Ils vivent d’une attirance, d’un échange, et d’attachements affectifs. D’une part, on doit, à cet égard, distinguer les méthodes de procréation médicalement assistée ne faisant pas appel à un tiers extérieur au couple de celles qui le font (don de sperme ou d’ovule, don d’embryon, prêt d’utérus). Ce qui semble devoir être sûrement rejeté c’est l’utilisation prolongée des techniques de congélation d’embryon au-delà du désir vivant d’un couple, car on ne peut pas décider la naissance d’orphelins.
Les Droits de l'Enfant
Les droits de l’enfant appellent encore plus de vigilance que les droits de l’homme en général dont ils font partie ; parce que l’enfant ne peut les revendiquer lui-même. Le désir d’enfant, si légitime et si noble soit-il comme témoignage d’une ouverture essentielle du couple sur autrui, doit rester second par rapport à ces droits de l’enfant. Ceux-ci impliquent trop de devoirs pour les parents pour qu’ils puissent s’en tenir à revendiquer leur « droit à l’enfant ». Quand elles respectent ces exigences fondamentales, les techniques médicales, simple palliatif de la stérilité, ne soulèvent pas d’objections majeures.
Diagnostic Pré-Natal
Le diagnostic pré-natal in-utero est un immense progrès dans la surveillance des grossesses à risque. Il peut rassurer des mères, il peut parfois permettre des traitements particulièrement précoces des maladies décelées. Il paraît tout à fait justifié pour des couples à risque génétique afin qu’ils puissent ensuite demander et obtenir un avortement thérapeutique, si, dûment informés d’un avenir trop menacé pour l’enfant à naître, ils le décident. Mais il faut veiller à ce que cette information génétique coûteuse ne serve pas au choix d’un enfant conforme aux fantasmes des parents (élimination d’un embryon de sexe non-désiré, etc.).
Tentation et Promesse
Ces nouvelles techniques sont, comme toutes les entreprises humaines, placées sous le double signe de la tentation et de la promesse ; la meilleure parabole en est celle d’une « croissance » qui mêle le bon grain et l’ivraie. L’ivraie, la tentation, c’est cette folie de la puissance par laquelle l’homme thaumaturge prétend tout fabriquer, y compris lui-même; le bon grain, la promesse, c’est ce vrai miracle technique qui peut rendre possible une communication là où elle était fermée, ouvrir une existence à la possibilité des autres, et faire signe vers l’amour. Ainsi, pour réparer une dissociation entre sexualité et procréation, il faut prendre garde de ne pas en créer de nouvelles plus graves, par exemple celle entre le couple et l’enfant dans le cas des mères porteuses. Bien sûr il faut légiférer pour poser certaines limites dans ce nouveau contexte. Mais aussi il ne faut pas trop légiférer et s’en tenir par exemple aux garde-fous proposés par le Comité national d’Ethique. Les options éthiques dans une société vivante, y compris dans nos Eglises, ne sont d’ailleurs pas toujours concordantes. Le droit doit s’en tenir au minimum qui permette leur coexistence. Mais dans tous les cas nous sommes responsables : non pas maîtres (seulement responsables devant nous-mêmes), mais responsables devant les autres, responsables devant l’enfant, responsables devant Dieu.
L'Avortement
L’avortement constitue donc le meurtre d’un être humain. La notion de détresse sociale ne peut justifier un tel acte, et il est de notre responsabilité de contribuer à répondre à cette détresse d’une autre manière : celle que Jésus nous a enseignée dans Son amour. Pour d’autres, il faudrait affirmer que l’interdiction de l’IVG reviendrait à une non-assistance à personne en danger, et il s’agirait plutôt d’améliorer la Loi Veil, en la précisant.
L’avortement est un acte grave, qui touche à la vie, et pour certains, à la limite de l’homicide, qu’il ne saurait être question de banaliser et de justifier dans son principe. Car la vie appartient à Dieu et le couple comme la société n’en ont que le précieux dépôt. En ce sens, nous réaffirmons ensemble que l’avortement doit être combattu. Il y a d’abord les mesures de prévention : formation à la responsabilité en matière sexuelle, éducation sexuelle et contraception ; mais aussi allocations pré et post-natales, développement des logements sociaux, etc. A côté de ces mesures éducatives et sociales, il faut souligner l’importance des mesures d’accompagnement de la femme enceinte en difficulté, dans les choix auxquels elle est confrontée. Faut-il interdire l’avortement au nom de l’interdiction du meurtre (Exode 20) ? Ou faut-il accepter que la loi ait été donnée « A cause de la dureté de vos coeurs » (Matthieu 19-8), pour éviter le pire ?
Il faut d’abord complètement dissocier la question de l’avortement et celle de la contraception. Loin de condamner celle-ci, les protestants soutiennent l’éducation à la responsabilité, et la parenté responsable qu’elle devrait permettre. La sexualité n’est pas seulement destinée à la procréation, elle est aussi un plaisir partagé dans la relation de couple.
PMA à l'Étranger et ses Implications
Face aux restrictions légales en France, certains couples se tournent vers la PMA à l'étranger, notamment pour la GPA ou le don de gamètes anonyme. Cette pratique soulève des questions juridiques complexes concernant la filiation de l'enfant, la reconnaissance des droits des parents, et le respect des législations étrangères.
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