Introduction
La dénutrition est un problème de santé publique important, touchant une part significative des patients atteints de cancer, y compris les enfants. En effet, environ 40 % des personnes traitées pour un cancer souffrent de dénutrition. Contrairement aux idées reçues, la dénutrition ne touche pas seulement les personnes âgées ; un enfant hospitalisé sur dix en souffre également. Cet article aborde la prévalence de la dénutrition en oncologie pédiatrique, les méthodes de dépistage, les causes, les conséquences et la prise en charge de cette condition.
Prévalence de la Dénutrition en Oncologie Pédiatrique
La dénutrition est une situation fréquente en oncologie, affectant environ 40 % des patients atteints de cancer. Chez l'enfant, les dernières études sur le sujet font état d’une fréquence moyenne de 10 % dans les services hospitaliers français. Dans certains centres qui accueillent des enfants handicapés, elle atteint 20 % à 25 %.
Une étude rétrospective menée dans un service d'oncologie pédiatrique a révélé que 22,9 % des enfants étaient dénutris à l'admission. Pendant le traitement, 41,4 % des enfants ont connu une perte de poids majeure.
Dépistage de la Dénutrition
Importance du Dépistage Précoce
Il est crucial de détecter précocement la dénutrition, de la prévenir et d’agir contre elle à tous les stades du cancer et à tous les moments du parcours de soins. Un retard dans la prise en charge de la dénutrition peut avoir de multiples conséquences négatives, altérant la qualité de vie, diminuant la tolérance et l’efficacité des traitements, augmentant le risque de complications, le nombre et la durée d’hospitalisation, et les coûts des soins.
Méthodes de Dépistage
Le diagnostic de la dénutrition est désormais uniquement clinique et repose sur l’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique. Le cancer étant en lui-même un critère étiologique, il suffit d’identifier un critère phénotypique chez les patients atteints de cancer.
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Critères Phénotypiques :
- Perte de poids : Une perte de poids supérieure ou égale à 5 % en 1 mois ou à 10 % en 6 mois par rapport au poids de forme avant le diagnostic définit une dénutrition. En cas de perte de poids supérieure ou égale à 10 % en 1 mois, 15 % en 6 mois par rapport au poids de forme, la dénutrition est qualifiée de sévère.
- Indice de Masse Corporelle (IMC) : L’IMC est également utilisé comme critère phénotypique pour définir la dénutrition et sa sévérité. Chez l'enfant, il est indispensable d’apprécier la croissance de l’enfant en traçant les courbes de croissance (poids, taille et IMC). Un IMC inférieur au 3e percentile pour l’âge et le sexe impose une démarche diagnostique complète.
- Réduction de la masse musculaire : La perte de masse musculaire, ou sarcopénie, est un enjeu majeur. Elle peut être détectée par des tests d’évaluation de la force comme la mesure de la force du poignet ou un test de levée de chaise. Des mesures et des techniques d’imagerie médicale évaluant la qualité et la quantité musculaire permettent également de diagnostiquer la sarcopénie.
- Stagnation pondérale: Une stagnation pondérale aboutissant à un poids situé 2 couloirs en dessous du couloir habituel (courbe de croissance pondérale de l’enfant, ou de référence pour des pathologies spécifiques type trisomie 21, myopathie, etc.).
Critères Étiologiques :
- Réduction de la prise alimentaire : Une réduction des apports alimentaires, identifiée par un score ≤ 7/10 sur une échelle visuelle analogique (EVA) ou verbale numérique des ingesta (score d’évaluation facile des ingesta : SEFI®) en comparaison aux apports oraux habituels antérieurs, précède fréquemment la perte de poids.
- Absorption réduite de façon chronique (maldigestion/malabsorption).
- Situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire) : pathologie aiguë, pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive.
Autres Paramètres :
- Mesure de la circonférence brachiale : La mesure de la circonférence brachiale peut être utile pour compléter l’évaluation nutritionnelle en cas de rétention hydro-sodée (ascite, œdèmes des membres inférieurs).
- Mini Nutritional Assessment (MNA) : Chez la personne âgée, la mesure des circonférences du bras et du mollet a aussi un intérêt dans le cadre d’outils spécifiques : elle est incluse dans le Mini Nutritional Assessment (MNA), qui n’est plus un outil diagnostique, mais peut être utilisé pour le repérage de risque de dénutrition.
Outils de Dépistage
- Score de Risque Nutritionnel Pédiatrique (SRNP) : Bien que le SRNP classe tous les enfants cancéreux à haut risque de dénutrition, il est essentiel de tenir compte d'autres facteurs de risque pour proposer une prise en charge nutritionnelle plus précoce et personnalisée.
- Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) : Le MUST a été validé comme supérieur au Nutritional Risk Screening (NRS)-2002 pour dépister la dénutrition selon les critères de l’ESPEN.
Examens Biologiques
Bien que la HAS ne retienne plus de critère biologique pour le diagnostic de dénutrition, certains paramètres biologiques peuvent être pris en compte pour évaluer l’évolution de l’état nutritionnel :
- Albumine : En présence d’une dénutrition clinique, une albuminémie (mesurée par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie) ≤ 30 g/L permet de qualifier la dénutrition comme sévère, quel que soit l’âge.
- Préalbumine (transthyrétine) : La transthyrétine a une demi-vie de 3 jours et permet un suivi rapproché de l’évolution de l’état nutritionnel, en particulier pour suivre l’efficacité d’une intervention nutritionnelle.
- CRP (protéine C-réactive) : La CRP (seuil ≥ 10 mg/L), fabriquée par le foie, est un marqueur spécifique de la réponse inflammatoire systémique et prédictif de morbi-mortalité, de même que le ratio neutrophiles-lymphocytes (NLR).
- Ionogramme sanguin, urée, créatininémie, taux sanguins de calcium, phosphore, et magnésium, taux de prothrombine, fer, coefficient de saturation de la transferrine et ferritine : Un dosage initial puis un suivi régulier de ces paramètres doit être réalisé.
Causes de la Dénutrition
Tous les types de cancers et leurs traitements peuvent occasionner des troubles de l’appétit, du goût ou des problèmes digestifs à l’origine d’une dénutrition. La perte d’appétit est la principale cause d’amaigrissement qui favorise la dénutrition. Elle peut être liée aux douleurs (particulièrement dans les cas de cancers ORL et digestifs) ou aux effets directs des traitements (troubles du goût, de l’odorat, fatigue…). Des difficultés à déglutir, à avaler ou à mastiquer, ainsi que des troubles digestifs (nausées, vomissements, constipation, diarrhée…) peuvent également entraîner une dénutrition.
En résumé, les causes de la dénutrition peuvent être classées en trois catégories :
- Diminution des prises alimentaires
- Augmentation des besoins énergétiques
- Augmentation des pertes
Conséquences de la Dénutrition
La dénutrition peut avoir des conséquences à court et à long terme. Elle peut entraîner des risques de complications dont des complications postopératoires, avec :
- Une diminution des défenses immunitaires contre les infections, qui risquent d’être plus sérieuses et plus longues à guérir
- Une cicatrisation perturbée ou plus longue
- Une prolongation de l’hospitalisation, un retour à domicile retardé et un risque de nouvelle hospitalisation
- L’apparition d’escarres (plaies de pression)
- Une fatigue générale et/ou une anxiété
Elle peut également générer une augmentation des risques d’effets indésirables liés à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie. La dénutrition peut aussi gêner le déroulement des traitements. Si le médecin juge que les risques de complications liées à la dénutrition sont trop importants pour poursuivre le traitement, il peut envisager de réduire les doses, de l’interrompre ou le reporter, voire y renoncer.
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Sans traitement, la dénutrition et particulièrement la sarcopénie (perte de masse musculaire) peuvent avoir d’autres conséquences telles que :
- L’augmentation des risques de chutes
- Des difficultés à exercer les activités habituelles de la vie quotidienne
- Une fatigue importante et accentuée qui peut altérer la qualité de vie de tous les jours
- Un amaigrissement important qui modifie votre image corporelle et peut créer une gêne supplémentaire vis-à-vis de l’entourage
- Des difficultés dans la guérison de votre cancer par la limitation des traitements
Prise en Charge Nutritionnelle
Une alimentation appropriée fait partie intégrante des soins contre le cancer. Aussi, quel que soit votre état nutritionnel, vous pouvez bénéficier des conseils diététiques d’un professionnel en nutrition (diététicien ou médecin nutritionniste) afin d’adopter une alimentation adaptée.
Recommandations Générales
Pour l’ensemble des patients, lorsque cela est adapté, il est conseillé de suivre les recommandations nutritionnelles valant pour la population générale. Il est aussi important de surveiller votre poids régulièrement, une fois par semaine, si possible au même moment de la journée et sur le même pèse-personne.
Conseils pour Optimiser l'Alimentation
- Ajouter dans vos plats des matières grasses crues comme de l’huile d’olive, du beurre, de la crème, des crèmes de fromage.
- Sauf contre-indication médicale, les ajouts d’aliments sucrés intégrés aux repas sous forme de sucre, confitures, compotes, caramel… sont aussi très utiles.
- Maintenir des apports en protéines suffisants. Cela vous permettra de conserver vos muscles et vos défenses immunitaires. Mangez des aliments de type poissons, blancs d’œuf, fromages, laitages, surtout si vous présentez un dégoût pour la viande. N’hésitez pas à les hacher si vous avez des difficultés de mastication ou d’ingestion. Des compléments en protéines peuvent aussi être utiles pour enrichir vos préparations. Consommez des légumineuses comme les lentilles, les pois chiches… en les associant à des céréales, si vous les tolérez bien au niveau digestif.
- Pensez à consommer au moins 1,5 litre de boissons comme de l’eau, du thé, du bouillon de légumes, des infusions ou du café léger réparti sur la journée. Évitez de boire pendant le repas, car cela coupe plus rapidement l’appétit.
- Après le repas, ne vous allongez pas, installez-vous plutôt en position semi-assise, pendant une trentaine de minutes, pour faciliter la digestion et éviter les reflux alimentaires.
- Reprenez progressivement ou maintenez si possible une activité physique quotidienne adaptée (30 minutes de marche lente quotidienne ou toute autre activité adaptée à vos capacités).
Conseils en Cas de Difficultés à Manger
En cas de difficultés à la mastication ou la déglutition, vous pouvez suivre ces quelques conseils pratiques :
- Fractionnez et augmentez la fréquence de vos repas : faites au minimum 5 repas de petit volume répartis sur la journée, y compris en soirée.
- Prenez le temps de manger et de bien mâcher les aliments. Cet effort prolongera la première phase de la digestion (la mastication). Vous facilitez ainsi le passage des aliments mastiqués et mélangés à la salive (appelé le bol alimentaire) tout au long du tube digestif.
- Adaptez la texture de vos aliments à vos capacités de mastication et de déglutition. Par exemple, en cas de difficulté à avaler, privilégiez les aliments à texture molle voire liquide, bien saucés pour faciliter la déglutition. Évitez de consommer des repas trop chauds ou trop acides ainsi que des aliments durs et secs (croûtes de pain, morceaux de viande peu mastiqués, fruits durs).
- Enrichissez les aliments et plats habituellement consommés. L’objectif est d’augmenter le nombre de calories sans augmenter le volume des portions ingérées.
Compléments Nutritionnels Oraux (CNO)
Si vous avez enrichi votre alimentation mais elle ne parvient pas à couvrir vos besoins en nutriments, ou bien les aliments que vous consommez habituellement ne vous conviennent plus, votre médecin peut alors vous prescrire une forme spéciale d’aliments, semblable à un médicament, pour une période donnée : il s’agit de compléments nutritionnels oraux.
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Ces compléments contribuent à améliorer vos apports nutritionnels en quantité et en qualité. Ils sont nécessaires au rétablissement ou au maintien d’un état nutritionnel correct pendant vos traitements. Ce sont des aliments concentrés enrichis en éléments dont le corps a besoin pour fonctionner : calories, protéines, vitamines, sels minéraux (comme le calcium ou le phosphore) ou oligoéléments essentiels (comme le fer, le cuivre, le zinc, l’iode, le sélénium, le chrome, le molybdène, le bore…) qui n’apportent pas d’énergie mais sont indispensables à certaines réactions chimiques dans l’organisme.
Les compléments nutritionnels oraux se présentent sous différentes formes (potages, biscuits, crèmes, boissons lactées ou à base de jus de fruits, ou poudres) et avec une variété de goûts et de saveurs (sucrés, salés ou neutres). Votre médecin vous prescrira celles qui vous conviennent le mieux.
Nutrition Entérale
L’équipe médicale peut vous proposer une technique de nutrition artificielle par sonde qui permet que la digestion se fasse normalement à partir de l’estomac ou des intestins. C’est la nutrition entérale.
Indications de la Nutrition Entérale :
- Vos apports nutritionnels restent insuffisants malgré une alimentation orale enrichie
- L’alimentation orale est impossible
- Vous devez recevoir certains traitements qui ont pour effet indésirable prévisible une grande difficulté, voire une impossibilité à vous alimenter par la bouche, ou une perte de poids. Dans ce cas, la nutrition entérale peut être mise en place en amont des traitements.
Méthodes d'Administration :
- Sonde nasogastrique : Cette nutrition s’effectue généralement par une sonde nasogastrique qui peut être mise, enlevée et remise facilement en cas de besoin. Vous pouvez être formé pour manipuler vous-même votre sonde (autosondage). Cette sonde, de très faible diamètre et en matière très souple (silicone), est introduite par le nez pour atteindre l’estomac et est le plus souvent très bien tolérée. Les patients l’oublient très vite et elle n’empêche pas l’alimentation par la bouche.
- Sonde de gastrostomie : Si la nutrition entérale doit être mise en place pour une longue durée, une sonde de gastrostomie peut être proposée. Dans ce cas, la sonde est introduite directement dans votre estomac par l’intermédiaire d’un orifice réalisé au niveau de l’abdomen. Cette opération est effectuée dans un service de radiologie ou d’endoscopie. Vous serez sous anesthésie (locale ou générale selon les cas). La gastrostomie a l’avantage d’être discrète tout en permettant de normaliser les apports nutritifs qui vous sont nécessaires.
Nutrition Parentérale
La nutrition parentérale est une autre forme de nutrition artificielle, par voie veineuse. Avec cette méthode, les nutriments sont directement acheminés dans le système sanguin sans passer par le système digestif. Elle est utilisée lorsque l’alimentation par voie orale et la nutrition entérale ne sont pas possibles.
Activité Physique Adaptée (APA)
L’activité physique adaptée (APA) joue un rôle déterminant dans la prise en charge des cancers digestifs, et plus largement en oncologie. La pratique d’AP est recommandée par l’Institut National du Cancer.
Évaluation de la Condition Physique :
La condition physique vis à vis de la santé est composée de la capacité cardio-respiratoire (aérobie), de la force et de l’endurance musculaire, de la souplesse, de l’équilibre et de la composition corporelle.
- Test de marche de 6 minutes : La distance totale est mesurée après que le sujet ait marché dans un couloir d’au moins 25 mètres pendant 6 minutes à son rythme.
- Force de préhension : La force de préhension (substitut global de la fonction musculaire) est évaluée à l’aide d’un dynamomètre.
- Test de levée de chaise : Évalue la force des membres inférieurs. On demande au patient de se lever 5 fois d’une position assise sans utiliser ses bras.
- Test d’équilibre unipodal : Le patient est installé debout, sans chaussures, d’abord sur les deux pieds, puis sur le pied dominant. Ce test vise à évaluer le contrôle de la marche, de l’équilibre dynamique, et de la posture.
Immunonutrition
L’immunonutrition ou pharmaconutrition vise à favoriser la cicatrisation, à réduire le risque de complications infectieuses postopératoires et la durée du séjour. Elle consiste en un apport enrichi en protéines, associé à de l’arginine, de la glutamine, des micronutriments, des acides gras polyinsaturés oméga-3 et des nucléotides bactériens.
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