Introduction
La dénutrition infantile est un problème de santé publique significatif, caractérisé par un déséquilibre entre les apports et les besoins nutritionnels de l'organisme. Ce déséquilibre entraîne une perte ou une absence de prise de poids, avec ou sans ralentissement de la croissance staturale. Elle a des conséquences fonctionnelles et structurelles délétères, pouvant mener à une augmentation de la morbidité voire de la mortalité d’une éventuelle pathologie sous-jacente. Bien que souvent associée aux pays en développement, la dénutrition infantile existe également dans les pays industrialisés, où elle touche notamment les enfants atteints de pathologies chroniques ou en situation de précarité. Cet article vise à examiner les méthodes de dépistage et les recommandations pour la prise en charge de la dénutrition chez les enfants, en se basant sur les directives actuelles et les meilleures pratiques cliniques.
Importance du Dépistage de la Dénutrition
La dénutrition affecte environ 2/3 des enfants et des adultes polyhandicapés. La réduction de la qualité et de l’espérance de vie est corrélée à l’état nutritionnel. La dénutrition chez l’enfant nécessite une vigilance particulière car elle peut avoir des conséquences graves sur son développement. Comme chez l’adulte, la dénutrition chez l’enfant a des conséquences fonctionnelles sur les organes et le système immunitaire et, elle est responsable d’une augmentation de la morbidité (infections, complications indépendamment de l’affection initiale, retard de cicatrisation) voire de la mortalité d’une éventuelle pathologie sous-jacente La dénutrition conduit à une dégradation des conditions de vie, un allongement de la durée d’hospitalisation (et donc une élévation du coût de l’hospitalisation). En France, en milieu hospitalier, la dénutrition chez l'enfant n'est prise en charge que dans un tiers des cas.
Outils et Méthodes de Dépistage
Surveillance de la Croissance Staturo-Pondérale
La surveillance régulière de la croissance staturo-pondérale constitue l’outil principal de dépistage. Les professionnels de santé doivent effectuer une évaluation systématique lors de chaque consultation. Les manifestations physiques de la dénutrition sont multiples et doivent être surveillées attentivement.
Indice de Masse Corporelle (IMC) et Courbes de Croissance
Il n’existe à l’heure actuelle aucun indice de référence consensuel permettant de définir la dénutrition chez les enfants. Cependant, l’analyse des différents outils à disposition a permis d’identifier que l’usage de l’Indice de Masse Corporel (IMC) couplé aux courbes de croissance de références figurant dans le carnet de santé représentait un outil simple et fiable pour évaluer l’état nutritionnel de l’enfant.
Mesures Anthropométriques
Chez l’enfant, apprécie la croissance; mesure difficile et approximative. Mesurable en position couchée avec une toise en l’absence de rétractions articulaires ou de scoliose. (poids(kg)/ taille²(m)), peu fiable pour le diagnostic et le suivi thérapeutique. Mesure semestrielle ; à la partie médiane du bras non dominant. L’épaisseur du pli cutané tricipital est le meilleur indicateur de l’état nutritionnel car il ne mesure que la masse graisseuse. Des courbes de croissance spécifiques aux enfants polyhandicapés existent.
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Algorithmes de Diagnostic
Algorithmes de diagnostic de la dénutrition Chez l'enfant Figure 1. Diagnostic de la dénutrition chez l'enfant Chez l'adulte < 70 ans Figure 2. Diagnostic de la dénutrition chez l'adulte
Diagnostic de la Dénutrition
Le diagnostic est exclusivement clinique par l'association d'au moins 1 critère phénotypique (tableau 1 ) et 1 critère étiologique (tableau 2 ).
Critères Phénotypiques
Tableau 1. Critères phénotypiques de dénutrition Critères phénotypiques (au moins 1) Enfant < 18 ans Adulte < 70 ans Perte de poids : ≥ 5 % en 1 mois ≥ 10 % en 6 mois ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie IMC < courbe IOTF 18,5 IMC < 18,5 (seuil à 21 en cas de BPCO) Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé 2 couloirs en dessous du couloir habituel de l'enfant * Réduction de la masse et/ou de la fonction musculaire(s) * Pour des pathologies spécifiques (T21, myopathies…), prendre les couloirs de référence. Pour l'adulte < 70 ans, des méthodes d'évaluation et seuils sont proposées par la HAS. Chez l'enfant, différentes méthodes d'évaluation existent, mais les normes ne sont pas validées.
Critères Étiologiques
Tableau 2. Critères étiologiques de dénutrition Critères étiologiques (au moins 1) Chez l'enfant et chez l'adulte Réduction de la prise alimentaire : ≥ 50% pendant > 7 jours Ou quelle que soit la réduction si > 14 jours par rapport à la consommation habituelle quantifiée ou aux besoins protéino-énergétiques estimés Absorption réduite (exemple : malabsorption, maldigestion) Situation d'agression avec hypercatabolisme 3 types : pathologie aiguë / pathologie chronique évolutive / pathologie maligne évolutive Méthodes utilisables pour mesurer la réduction de la prise alimentaire : chez l'enfant : rappel des 24h, carnet alimentaire chez l'adulte : EVA de la prise alimentaire (exemple : échelle SEFI), évaluation semi-quantitative, enquête alimentaire
Critères de Sévérité
Lorsque le diagnostic de dénutrition est établi, il est recommandé de déterminer son degré de sévérité : dénutrition modérée ou dénutrition sévère AE. Rechercher des critères de sévérité (voir tableau 3 ) : la présence d'un seul critère de sévérité suffit à qualifier la dénutrition de sévère AE en l'absence de critère de sévérité, la dénutrition sera qualifiée de modérée
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Tableau 3. Critère de dénutrition sévère Enfant Adulte < 70 ans Perte de poids > 10 % en 1 mois > 15 % en 6 mois > 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie IMC ≤ courbe IOTF 17 IMC ≤ 17 Stagnation pondérale avec poids situé au moins 3 couloirs en dessous du couloir habituel Infléchissement statural (avec perte d'au moins 1 couloir) Albuminémie ≤ 30g/L
Prise en Charge Thérapeutique
En cas de dénutrition, il est recommandé : D'adapter la prise en charge nutritionnelle selon le niveau de sévérité. De prévenir un syndrome de renutrition. De réévaluer systématiquement l'état nutritionnel dans le mois si enfant < 18 ans ou dans les 3 mois si adulte < 70 ans suivant la dernière évaluation ou lors des consultations de suivi après une hospitalisation AE. La prise en charge de la dénutrition chez l’enfant nécessite une approche méthodique et personnalisée, reposant sur une collaboration étroite entre les différents acteurs de santé. Cette synergie entre médecin traitant, pédiatre, diététiciens nutritionnistes et autres spécialistes permet d’assurer une prise en charge globale et adaptée, chacun apportant son expertise spécifique dans le traitement et le suivi. L’évaluation nutritionnelle initiale constitue le socle d’une prise en charge efficace de la dénutrition chez l’enfant. Cette première étape comprend une analyse approfondie de l’historique pondéral complet avec étude détaillée des courbes de croissance. Le calcul des besoins énergétiques s’effectue selon une formule adaptée à l’âge. Une évaluation précise des apports alimentaires sur trois jours permet d’établir un diagnostic nutritionnel complet, renforcé par un examen clinique détaillé recherchant les signes de dénutrition.
Stratégies Nutritionnelles
La stratégie nutritionnelle doit être adaptée au contexte (hospitalisation ou ambulatoire) et aux caractéristiques du patient (âge, pathologie sous-jacente). En ambulatoire, elle débute généralement par un enrichissement alimentaire ciblé avec l’ajout de matières grasses (huile, crème, beurre) et un enrichissement protéique (poudre de lait, fromage râpé). En cas d’échec ou d’insuffisance de l’enrichissement, la prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) constitue la deuxième étape. Ces produits, disponibles sous différentes formes (boissons lactées, crèmes, jus de fruits, soupes) et saveurs, sont spécifiquement adaptés à l’âge de l’enfant. En milieu hospitalier ou en cas d’échec des mesures précédentes, le recours à la nutrition entérale peut être envisagé. Le monitoring s’effectue de manière rigoureuse avec une pesée hebdomadaire durant les premiers mois, associée à une mesure mensuelle de la taille. A. de Luca Unité Mobile de Nutrition, CHU de Tours, Tours, France Introduction La dénutrition se définit par un déséquilibre nutritionnel de l’organisme, c’est-à-dire un bilan énergétique et/ou protéique négatif, ayant pour conséquence des modifications de la composition et/ou des fonctions corporelles ainsi qu’une aggravation du pronostic des maladies. En hospitalisation, elle concerne 10 à 20% des enfants. Les recommandations du diagnostic de la dénutrition ont été actualisées par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2019. Il reste indispensable d’apprécier la croissance de l’enfant en traçant les courbes de croissance (poids, taille et IMC). L’index de Waterlow, c’est-à-dire le rapport du poids mesuré sur le poids attendu pour la taille, est utile pour compléter l’évaluation, en faveur d’une dénutrition si < 80% ou < -2 DS. La démarche est clinique, aucun bilan biologique n’est nécessaire. Les causes de dénutrition peuvent être classées selon trois catégories : la diminution des prises alimentaires, l’augmentation des besoins énergétiques et l’augmentation des pertes. Une dénutrition complique le plus souvent une maladie chronique connue, situation qui nécessite donc une vigilance particulière ; cependant le diagnostic de dénutrition peut être inaugural, notamment chez le nourrisson, et doit faire rechercher une étiologie sous-jacente parfois silencieuse. La stratégie thérapeutique nécessite d’établir un objectif calorique basé sur le poids cible, des modalités pratiques (voie d‘abord orale/entérale/parentérale, type de produit, mode d’administration), de traiter l’étiologie de la dénutrition et de réévaluer / surveiller l’efficacité et la tolérance. La nutrition parentérale doit être réservée aux situations où l’intestin n’est pas fonctionnel. Si la dénutrition est profonde, la renutrition doit être progressive afin de limiter le risque de syndrome de renutrition inappropriée. Conduite à tenir devant une dénutrition Identifier une dénutrition (1) Le diagnostic de dénutrition nécessite la présence d’au moins 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique. a) Critères phénotypiques (1 seul critère suffit) • Perte de poids ≥ 5% en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois ou perte ≥ 10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie. • IMC < courbe IOTF 18,5 kg/m2. • Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé 2 couloirs en dessous du couloir habituel (courbe de croissance pondérale de l’enfant, ou de référence pour des pathologies spécifiques type trisomie 21, myopathie, etc.). • Réduction de la masse musculaire et/ou de la fonction musculaire (critère difficile à évaluer car les méthodes sont peu disponibles et aucun seuil n’est établi chez l’enfant ni pour la composition corporelle ni pour la force musculaire). b) Critères étiologiques (1 seul critère suffit) • Réduction de la prise alimentaire ≥ 50% pendant plus d’1 semaine ou toute réduction des apports pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ; ou aux besoins protéino-énergétiques estimés. • Absorption réduite de façon chronique (maldigestion/malabsorption). • Situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire) : pathologie aiguë, pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive. On distingue ensuite deux degrés de gravité : dénutrition modérée et dénutrition sévère. (2) Dénutrition modérée (1 seul critère suffit) • IMC compris entre les courbes IOTF 17 et IOTF 18,5 kg/m2. • Perte de poids ≥ 5% et ≤ 10% en 1 mois ou > 10% et ≤ 15% en 6 mois par rapport au poids antérieur. • Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé entre 2 et 3 couloirs en dessous du couloir habituel. (3) Dénutrition sévère (1 seul critère suffit) • IMC ≤ courbe IOTF 17 kg/m2. • Perte de poids > 10% en 1 mois ou > 15% en 6 mois par rapport au poids antérieur. • Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé au moins 3 couloirs en dessous du couloir habituel. • Infléchissement statural (avec perte d’au moins 1 couloir par rapport à la taille habituelle). Les situations nécessitant une prise en charge urgente sont peu fréquentes, et sont principalement liées à une défaillance dans le maintien des constantes (bradycardie profonde, hypothermie, hypotension artérielle, œdèmes, apathie, déshydratation associée). Une hospitalisation est indiquée dans le cas d’une dénutrition sévère rapide ou en aggravation, d’autant plus que l’enfant est jeune (nourrisson), selon le retentissement général, en lien avec l’étiologie, à visée d’enquête étiologique ou encore si une nutrition artificielle est planifiée. Stratégie thérapeutique en cas de dénutrition (4) Les apports énergétiques sont établis à partir de l’objectif de poids, c’est-à-dire le poids attendu pour la taille. Le Tableau 1 permet d’estimer rapidement les besoins énergétiques journaliers par la règle des 100/50/25, soit : • 100 kcal/kg de 0 à 10 kg • puis (1000 kcal +) 50 kcal/kg de 10 à 20 kg • puis (1500 kcal +) 25 kcal/kg au-delà de 20 kg. Chez l’enfant polyhandicapé, les besoins énergétiques sont difficiles à évaluer, souvent inférieurs de 20 à 25% au calcul du Tableau 1. Plus la dénutrition est profonde, plus les apports doivent être augmentés progressivement afin de limiter le risque de syndrome de renutrition inappropriée. Les différents supports nutritionnels peuvent être combinés. Un traitement étiologique doit être associé à la prise en charge nutritionnelle, quand cela est possible. Lorsque la dénutrition est modérée, le traitement nutritionnel proposé va différer selon les ingesta, supérieurs ou inférieurs aux 2/3 des besoins. En effet, si l’alimentation est trop insuffisante, il sera difficile d’atteindre les objectifs caloriques en optimisant uniquement les prises orales, une nutrition artificielle sera donc indiquée. (5) En cas de dénutrition modérée avec ingesta > 2/3 des besoins, une alimentation orale enrichie est proposée en 1ère intention. Cet enrichissement peut prendre différentes formes, selon l’âge et les habitudes alimentaires : ajout de dextrine maltose (sucre ayant un très faible pouvoir sucrant), ajout de matières grasses (huiles, crème fraîche, fromage fondu…), choix alimentaires (lait entier, crèmes desserts, fromage) ; concentration des biberons de lait infantile en poudre chez les nourrissons (1 mesurette pour 25 mL d’eau au lieu de 30 mL). Un complément nutritionnel oral peut être donné en plus des repas enrichis, sous forme de boissons lactées chez l’enfant, et de boissons lactées, crèmes desserts, jus de fruit, gâteaux chez l’adolescent. (6) En cas de dénutrition modérée avec ingesta ≤ 2/3 des besoins ou si échec d’une alimentation enrichie (après réévaluation entre 15 jours et 1 mois), ou en cas de dénutrition sévère, une nutrition artificielle doit être mise en place. Une alimentation mixte (orale/entérale) est à privilégier sauf si les prises orales sont impossibles. La nutrition entérale est administrée le plus souvent en site gastrique, rarement en site jéjunal (gastroparésie, risque d’inhalation sous nutrition entérale, intolérance digestive haute) ; soit par sonde nasale, soit par stomie si la durée prévisible est supérieure à 3 mois. Différents produits de nutrition entérale adaptés à l’âge de l’enfant (< 1 an, ≥ 1 an) sont disponibles et sont plus ou moins riches en protéines et en énergie, avec ou sans fibres (modulant le transit). Un produit standard isocalorique (1 kcal/mL) et normoprotidique convient dans la très grande majorité des cas. Les produits hypercaloriques (≥ 1,2 kcal/mL, le plus souvent 1,5 kcal/mL) permettent de réduire les volumes, ce qui peut améliorer la tolérance (mais il faudra alors être vigilant à une hydratation suffisante) ou répondre à une indication de limitation hydrique. Les produits hyperprotidiques sont indiqués lorsque les besoins en protéines sont accrus. Certains produits, appelés semi-élémentaires, sont adaptés à des maladies spécifiques ou proposés en seconde intention si intolérance à un produit standard, selon la composition suivante : • pour les protéines : entières ou hydrolysées (malabsorption, allergie aux protéines du lait de vache) ; • pour les lipides : équilibré ou riche en triglycérides à chaînes moyennes (malabsorption) ; • pour les sucres : sans lactose (malabsorption, intolérance). Il est préférable de prendre un avis spécialisé dans cette situation. (7) Une nutrition parentérale est indiquée si et seulement si le tube digestif n’est pas fonctionnel, comme dans l’insuffisance intestinale ou une occlusion digestive, ou en cas d’échec d’une nutrition entérale (apports ne permettant pas d’atteindre les objectifs, le plus souvent pour un problème de tolérance). Une alimentation mixte (orale/entérale/parentérale) est souvent possible. Un abord par voie centrale (chambre implantable ou cathéter) est indispensable. Une nutrition parentérale au long cours (> 3 mois) ou nécessitant des apports spécifiques relève d’unités spécialisées / centres labellisés de nutrition parentérale. (8) La surveillance permet d’apprécier l’efficacité du traitement (reprise pondérale, amélioration de l’état clinique, rattrapage de taille 2 à 3 mois après) et de l’adapter si nécessaire. La fréquence est au minimum d’une fois par semaine en hospitalisation, dans le mois en ambulatoire. Dans les situations les plus sévères (perte de poids importante, IMC très bas, aphagie pendant plusieurs jours), un syndrome de renutrition inappropriée est à redouter, même dans le cadre d’une alimentation orale seule. Il est la conséquence d’un apport excessif de nutriments et peut associer une hypophosphorémie, une hypomagnésémie, une hypokaliémie, une hyponatrémie, une hypocalcémie, une carence en vitamine B1, une rétention hydrosodée et une cytolyse hépatique notamment. Une correction préalable des troubles hydroélectrolytiques, des supplémentations en phosphore, magnésium et vitamine B1, une restriction hydrosodée et une augmentation progressive des apports caloriques permettent de prévenir cette complication de la renutrition. Une surveillance biologique rapprochée (tous les 1 à 2 jours) est indispensable. Les autres complications principales de la dénutrition doivent être recherchées et traitées. La dénutrition augmente le risque de survenue d’infections, de complications cutanées (escarre, retard de cicatrisation) et aggrave la pathologie causale, avec augmentation de la morbi-mortalité. La présence d’œdèmes fait évoquer une forme hypoalbuminémique préférentiellement dans un contexte d’agression métabolique. Les diarrhées et les vomissements sont plus fréquents chez les patients dénutris.
Modalités de Renutrition
Les modalités de la renutrition ; orale, entérale et parentérale les apports nutritionnels quantitatifs et qualitatifs sont adaptés à la situation de l’enfant. Les apports énergétiques seront estimés par rapport au poids attendu pour la taille. L’alimentation orale si elle est possible, sera privilégiée par l’enrichissement de l’alimentation associée ou non à des compléments nutritionnels oraux. Une nutrition entérale est indiquée en cas d’insuffisance ou d’échec de la renutrition orale. La nutrition parentérale est réservée aux situations d’insuffisance intestinale.
Importance d'une Stratégie Nutritionnelle Intégrée
Il est recommandé d’adapter la prise en charge nutritionnelle d’un enfant dénutri selon le niveau de sévérité et d’intégrer une stratégie nutritionnelle dans le projet de soin global de l’enfant. Il s’agit de définir un poids cible et d’y adapter les apports protéino-énergétiques.
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Prévention de la Dénutrition
Une bonne stratégie de prévention de la dénutrition passe par l’évaluation de manière systématique de l’état nutritionnel des personnes polyhandicapées. Il est recommandé de : dépister systématiquement la dénutrition à chaque consultation AE reporter l'évaluation nutritionnel sur tout document (carnet de santé, courrier…) AE de peser et mesurer les enfants quel que soit le contexte de visite ou d’hospitalisation. de calculer l’IMC en cas d’absence de suivi. d’établir une stratégie nutritionnelle intégrée à la prise en charge globale de l’enfant devant tout cas de dénutrition identifié.
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