L'accouchement est un moment miraculeux, mais il est aussi accompagné de défis physiques, dont la déchirure à l’accouchement ou la déchirure périnéale, une préoccupation fréquente parmi les nouvelles mamans.
Qu'est-ce qu'une déchirure périnéale ?
La déchirure périnéale se produit lorsque le tissu entre le vagin et l'anus (le périnée) se déchire pendant l'accouchement. Cette déchirure peut varier en gravité, allant de petites déchirures superficielles à des déchirures plus étendues nécessitant des points de suture.
Types de déchirures périnéales
Diverses blessures périnéales peuvent arriver lors de l’accouchement :
- La déchirure simple au premier degré: une légère déchirure de la peau ou du tissu vaginal.
- La déchirure complète du 2ème degré: une déchirure qui atteint les muscles du périnée.
- La déchirure du 3ème degré: c’est une blessure compliquée qui implique les muscles du périnée et le tissu qui entoure l'anus.
- Déchirure du quatrième degré: elle s'étend à travers le rectum. Les LOSA correspondent aux déchirures périnéales de grade 3 et 4 et sont encore appelées «périnée complet» ou «périnée complet compliqué». Elles atteignent les muscles sphinctériens anaux (grade 3a-c) et/ou la muqueuse anale (grade 4).
Causes des déchirures périnéales
Plusieurs raisons peuvent mener à une déchirure pendant l'accouchement :
- La déchirure peut arriver lors du premier accouchement à cause de la rigidité accrue des tissus périnéaux. Les femmes ayant des tissus moins élastiques, comme les primipares, sont plus exposées.
- Le poids du bébé exerce également une pression accrue sur le périnée. Il faut donc faire attention à son poids pendant la grossesse.
- Les femmes ayant déjà subi une déchirure lors d'un accouchement précédent sont plus à risque d'en subir une autre.
- La position du bébé joue un rôle important pendant l’accouchement. Si son visage est dirigé vers le sacrum de la mère, le risque de déchirure augmente.
- Lors de l’accouchement, un travail prolongé et des efforts de poussée intense fragilisent le périnée et augmentent le risque de déchirure.
- En cas d’accouchement prématuré, les tissus du périnée sont moins matures et plus fragiles chez les bébés prématurés, le risque de déchirure peut être aussi imminent.
- Instruments d'extraction : L'utilisation de forceps ou de ventouses pour faciliter la sortie du bébé peut augmenter le risque, surtout si le bébé est mal positionné ou si la mère a un périnée rigide.
Comment éviter les déchirures périnéales ?
La prévention des déchirures périnéales est un aspect important des soins prénataux et de la gestion du travail. Voici quelques stratégies qui peuvent aider à réduire le risque de déchirure :
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Massage périnéal régulier
Pendant la grossesse, le massage périnéal peut aider à assouplir les tissus et à réduire le risque de déchirure. La plupart du temps, les femmes enceintes pratiquent le massage périnéal elles-mêmes, idéalement à partir de la 34e semaine de grossesse. Elles peuvent apprendre la technique auprès de leur professionnel de santé. Le CNGOF le recommande dans ses dernières RPC de 2018 concernant la prévention et la protection périnéale en obstétrique. Le massage périnéal doit être encouragé chez les femmes souhaitant le pratiquer. Les études montrent qu’il diminue le taux d’épisiotomie et les douleurs périnéales dans le post-partum.
Comment pratiquer le massage périnéal :
- Assurez vous d'avoir les mains propres et les ongles courts pour éviter toute irritation.
- Installez vous confortablement avec le dos soutenu ou allongez vous sur le côté avec les genoux légèrement pliés.
- Utilisez une huile de massage, une crème hydratante ou de la vitamine E pour lubrifier vos doigts et la zone du périnée. Souvent pratiqué avec de l'huile de calendula, il peut se pratiquer avec n 'importe quelle huile végétale. Le massage doit faire parti de votre quotidien. Vous vous huilez le corps? Passez quelques minutes à vous huilez le périnée. Je sais ce n'est pas très glamour et même fastidieux mais tous les jours un petit peu permettra de préparer votre périnée.
- Insérez doucement votre pouce ou vos doigts dans le vagin à environ 3 à 4 centimètres de profondeur. Exercez une pression douce vers le bas et sur les côtés pour étirer les tissus du périnée pendant environ 5 à 10 minutes.
Choisir les bonnes positions d'accouchement
Certaines positions peuvent aider à réduire la pression sur le périnée pendant l'accouchement.
- Accoucher sur le côté: cette position, également appelée position latérale, permet une ouverture naturelle du bassin et peut réduire la pression exercée sur le périnée. Elle peut être particulièrement utile si vous avez des douleurs dorsales pendant le travail.
- Accoucher à quatre pattes: la position à quatre pattes, où la femme est à genoux et se penche en avant, peut favoriser l'ouverture du bassin et permettre au bébé de descendre plus facilement dans le canal pelvien. Cette position peut également réduire la tension sur le périnée.
- S'accroupir: Lorsque vous vous accroupissez vous étirez votre périnée. Vous ne le sentez probablement pas mais pourtant vous le faites travailler.
Communication avec le professionnel de santé
Toutefois, la communication ouverte avec votre professionnel de santé pendant l'accouchement peut vous aider à discuter des options pour réduire le risque de déchirure, comme une épisiotomie contrôlée.
Autres mesures préventives
- Exercices périnéaux : La pratique régulière d'exercices de Kegel, visant à tonifier les muscles du plancher pelvien, peut améliorer l'élasticité et la force des tissus périnéaux, les rendant moins susceptibles de se déchirer.
- Maintenir un poids corporel sain : Une prise de poids excessive pendant la grossesse peut exercer une pression supplémentaire sur le périnée.
- Gérer le stress : Le stress peut affecter la tension musculaire et la capacité du corps à se détendre.
Épisiotomie : Avantages et inconvénients
L'épisiotomie est une petite incision chirurgicale du périnée qui a pour but de faciliter le passage du bébé. D'après la dernière enquête nationale périnatale de 2010*, 43,4 % des primipares ont ainsi eu une épisiotomie et 14,3 % des multipares. Cependant, les avis sont partagés concernant cette pratique. D’après certains spécialistes, la déchirure est parfois préférable car si elle se fait dans le sens des fibres, elle est souvent plus superficielle et cicatrise donc mieux. Mais dans le cas de grandes déchirures médianes, qui peuvent aller jusqu'à l'anus, une petite épisiotomie latérale occasionnera moins de dommages. En cas de déchirures lors de l'accouchement, comme en cas d'épisiotomie, vous allez devoir prendre grand soin de votre cicatrice si vous voulez estomper les douleurs.
Traitement et rétablissement après une déchirure périnéale
Les petites déchirures peuvent guérir naturellement sans nécessiter de traitement spécifique. Tandis que, les déchirures plus graves peuvent nécessiter des points de suture et un suivi médical attentif. Le rétablissement peut prendre quelques semaines et nécessiter des soins spécifiques, comme l'utilisation de compresses froides, de bains tièdes et d'analgésiques. Le temps de guérison varie en fonction de sa gravité. En général, la plupart des femmes peuvent s'attendre à une guérison complète dans les 6 à 8 semaines.
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Premiers traitements
- Suture: les déchirures du deuxième degré et plus sont généralement suturées avec des fils résorbables ou non résorbables. Ce sont généralement les sages-femmes qui s’occupent de poser les points de suture dans le cas de déchirures moins graves.
- Antalgiques: des médicaments contre la douleur peuvent être prescrits.
- Antibiotiques: des antibiotiques peuvent être prescrits pour prévenir les infections.
- Conseils d'hygiène: il est important de garder la zone propre et sèche pour favoriser la cicatrisation. Lavez-vous les mains régulièrement, lavez votre cicatrice deux fois par jour, sans soin agressif et en veillant à bien la sécher en tapotant à l'aide d'un linge doux et vous pouvez également vous nettoyer à l'eau thermale après vos passages aux toilettes. Dans les 10 jours suivant l'accouchement, vous pouvez faire appel à une sage-femme qui passera à votre domicile afin de vérifier l’état de votre cicatrice. Ne vous en privez surtout pas !
Soins post-partum
- Il est important de se reposer et de limiter les activités intenses pendant les premières semaines suivant l'accouchement. Accordez-vous suffisamment de repos pour permettre à votre corps de guérir. Évitez par exemple de porter du poids ou de rester trop longtemps debout.
- L'application de glace peut aider à réduire la douleur et l'enflure.
- Les bains de siège tièdes peuvent soulager la douleur et favoriser la cicatrisation.
- Pratiquer des exercices comme celui de Kegel permet de renforcer les muscles du périnée pour aider à prévenir l'incontinence urinaire et fécale. Poursuivez vos exercices pour renforcer les muscles de votre plancher pelvien. Cela peut vous aider à ne pas souffrir d’incontinence urinaire.
- Si la douleur est trop insupportable, vous pouvez vous assoir sur une bouée ou à minima sur une serviette roulée en boudin. L'idée est de limiter le contact du périnée sur la chaise.
Conseils pour une meilleure cicatrisation
- La cicatrisation complète peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois. La durée de cicatrisation va ensuite varier en fonction du degré de la déchirure, du métabolisme de chaque femme et des soins et attentions portés à la cicatrisation.
- Des consultations de suivi avec un médecin ou une sage-femme sont nécessaires pour surveiller la cicatrisation et identifier d'éventuelles complications.
- Lorsqu'il y a une douleur, elle est généralement localisée au niveau de la cicatrice. Pour améliorer la cicatrisation, il est possible de masser la cicatrice avec du lubrifiant. Les massages peuvent être débutés autour de 4 à 6 semaines après la naissance. Il est important de ne pas masser de manière trop brutale, les massages ne doivent pas être douloureux. Il est également important de ne pas les faire trop tôt.
- Une fois la cicatrisation avancée : place au massage ! Quand commencer à masser ? Attention, soyez patiente ! Prenez le temps de bien cicatriser. En fait, chaque femme est différente, certaines pourront cicatriser plus rapidement que d’autres donc impossible de vous dire au bout de combien de temps vous pouvez commencer. En cas de doute, n'hésitez pas à demander conseil à votre sage-femme. Comment masser la cicatrice ? Une fois que la cicatrice est refermée, il est important de masser la cicatrice ! Une cicatrice c'est comme si vous faisiez un pli sur un tissu. Ce pli va tirer dans différentes directions sur le tissu. Pour ce faire, il faut y aller progressivement. Ne paniquez pas, je sais que c'est douloureux et très angoissant de toucher une zone qui a été charcutée mais prenez votre temps, allez y doucement. Au début mettez juste un peu de crème sur la zone. Une fois que vous êtes à l'aise avec ça, appuyez délicatement sur les zones autour de la cicatrice et rapprochez-vous doucement de la cicatrice. Massez doucement puis de plus en plus profondément, écoutez-vous et vos douleurs. Une fois cette étape passée, vous pouvez travailler avec une pince pouce-index : placer votre index à l'intérieur et le pouce à l'extérieur et masser la zone entre vos deux doigts comme si vous vouliez pétrir une pâte. "Baladez-vous" et insistez sur les zones que vous sentez sensibles ou plus dures. La technique du palper-rouler est aussi excellente mais idéale lorsque la cicatrice est plus souple car c’est plus douloureux. La fréquence du massage : Il n’y a pas d’objectif spécifique, allez-y à votre propre rythme. La seule condition est la continuité. Pour vous guider, faites-en une habitude journalière. Prenez 5 petites minutes par jour à titre d’exemple, au lieu de longues séances discontinues qui pourraient vous démotiver. Avec un panel de techniques, votre ostéopathe saura vous soulager et fera tout son possible pour limiter les tensions autour de votre bassin.
Rééducation périnéale
En cas de déchirure, la rééducation du périnée devient primordiale. Des fuites urinaires ou anales peuvent en effet intervenir, mais aussi des douleurs, notamment durant les rapports sexuels. Toutefois, les déchirures sont l’un des aléas les plus communs de l’accouchement auquel il convient de ne pas donner plus d’importance que nécessaire. La rééducation périnéale post-partum est cruciale pour restaurer la force et la fonctionnalité des muscles pelviens. Des exercices spécifiques, souvent guidés par un spécialiste en rééducation pelvienne, peuvent aider à accélérer la cicatrisation et à réduire les douleurs. Ne pas pratiquer l’interruption volontaire de la miction (le « stop-pipi»), censée renforcer le périnée.
Reprise de la sexualité
En général, la reprise des rapports est conseillée 6 à 8 semaines après la naissance. Cette reprise peut être vécu comme stressante à cause de la peur d'avoir mal lors du rapport. De nombreuses femmes ayant souffert de déchirures de grade 3 et 4 peuvent craindre de reprendre une activité sexuelle. La relation ne doit pas être douloureuse et si cela s’avère être le cas, il ne faut pas hésiter à en parler au médecin lors de la consultation de suivi d’accouchement.
Dyspareunie
Outre les points, le problème réside en la cicatrice elle-même qui est source de plus ou moins d'adhérences. Une cicatrice non travaillée risque de provoquer des tensions et des douleurs au rapport : c'est ce qu'on appelle la dyspareunie.
Soutien psychologique
Les dilatateurs Vagiwell sont des dispositifs médicaux qui vont permettre grâce à des exercices réguliers de regagner de la souplesse, de réhabituer le vagin à la pénétration et ce de manière progressive grâce aux différents diamètres. L’intérêt de la connaissance prénatale de son périnée et d’exercices à mettre en place dans les jours qui suivent l’accouchement (sans examen vaginal) n’est plus à démontrer. La mobilisation précoce du périnée va favoriser la cicatrisation, le retour veineux et diminuer les problèmes de continence. La rééducation périnéale pendant la grossesse diminue de 40% les problèmes urinaires après. Source : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, Recommandations pour la pratique Clinique - Diagnostic et prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme adulte. Aborder la reprise de la sexualité, ou si cela est déjà fait s’assurer de la non- douleur. De plus, l’électrostimulation a une valeur antalgique prouvée. Lors des séances de rééducation du périnée, le kinésithérapeute ou la sage- femme peut exercer des techniques à visée de relaxation musculaire telles que le biofeedback négatif, le contracter-relâcher, l’étirer-relâcher, la fascia thérapie ou l’ostéopathie. Ces méthodes doivent être systématiquement associées à la respiration et à la relaxation. Il n’existe pas de technique parfaite pour traiter les dyspareunies superficielles.
Complications possibles
- Incontinence urinaire et/ou fécale: Un périnée meurtri est un périnée qui ne peut fonctionner correctement. Aussi, son rôle de contraction est nettement affaiblit et d'autant plus si la section du périnée est importante.
- Fistule ano-recto-vaginale: La découverte d’une fistule ano-recto-vaginale peut se faire soit fortuitement au cours d’une consultation systématique, soit devant une consultation pour perte de gaz par le vagin.
Prise en charge des complications
La prise en charge initiale des deux complications est identique quel que soit le diagnostic évoqué. Ainsi, une consultation spécialisée avec un interrogatoire complet doit être réalisée. Il est important de bien préciser les troubles et leur retentissement dans la vie quotidienne. Le praticien peut s’aider des scores d’incontinence de type score de Saint Mark et des scores de qualité de vie de type Fecal Incontinence quality of Life score (48) pour évaluer le retentissement sur la vie quotidienne et l’évolution en fonction de la prise en charge. En cas de suspicion de fistule ano-vaginale, les examens d’imagerie peuvent être pris à défaut en raison du trajet qui est court et direct (49). Dans ces conditions, l’examen clinique sous anesthésie générale reste à privilégier. En cas de découverte d’une fistule ano-recto-vaginale, un traitement chirurgical est généralement recommandé à distance de l’épisode aigu. En l’absence de cicatrisation spontanée, il est recommandé d’effectuer une échographie des sphincters anaux (voie périnéale ou voie transanale). En cas de persistance d’une lésion sphinctérienne significative, l’intervention de Musset avec reconstruction sphinctérienne est recommandée. En l’absence de lésion sphinctérienne significative, un lambeau d’abaissement muqueux rectal peut être recommandé (50). L’échec du traitement chirurgical initial doit faire discuter la réalisation d’un lambeau de Martius (50). La stomie n’est pas recommandée car elle n’augmente pas les chances de cicatrisation de la fistule. Il n’y a pas de recommandation spécifique à la prise en charge de l’incontinence anale du postpartum. Les principes sont les mêmes que dans la prise en charge de l’incontinence anale tout venant, à la différence que le diagnostic est à ce moment-là posé précocement, et donc chez une femme jeune, généralement insérée dans la vie active. En cas d’incontinence anale, la première étape consiste à améliorer la consistance des selles (laxatifs de lest) et de favoriser la vidange rectale par un laxatif par voie rectale. Dans le cas de l’incontinence anale après LOSA, la sphinctéroplastie garde une place de choix, notamment chez les patientes ayant une incontinence fécale (51).
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