L'encoprésie est un trouble de l'élimination fécale qui se manifeste par l'émission involontaire de selles chez un enfant de plus de 4 ans dans des endroits inappropriés, tels que les sous-vêtements, les vêtements ou le sol. Ce trouble, souvent confondu avec l'énurésie (émission involontaire d'urine), peut être source d'inconfort et de souffrance émotionnelle tant pour l'enfant que pour ses parents. Il touche environ 1 à 4 % des enfants âgés de 5 à 10 ans, avec une prédominance chez les garçons.
Définition de l'encoprésie
L'encoprésie se définit par une défécation jugée incontrôlable par un enfant de plus de 4 ans capable d'être conscient de sa continence. Elle se caractérise par des selles formées ou semi-formées que l’enfant émet hors des toilettes, principalement en journée. L’encoprésie ne constitue pas à proprement parler une réelle incontinence infantile, puisque le sphincter anal possède une contractilité normale.
Il est important de distinguer l'encoprésie de l'incontinence fécale due à des anomalies du sphincter ou à des maladies neurologiques. L'encoprésie est un trouble fonctionnel, ce qui signifie que le sphincter, les intestins, le rectum et l'anus sont normaux.
Types d'encoprésie
On distingue deux types principaux d'encoprésie :
Encoprésie primaire : Elle survient chez un enfant de plus de 4 ans qui n'a jamais acquis la propreté anale.
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Encoprésie secondaire : Elle se manifeste après une période d'au moins un an où l'enfant était propre. Cette forme est la plus fréquente.
Encoprésie rétentionnelle : Elle représente la forme la plus répandue.
Causes de l'encoprésie
Les causes de l'encoprésie sont multiples et peuvent être d'ordre physique, psychologique ou environnemental.
Constipation chronique : Dans environ 80 % des cas, l'encoprésie est secondaire à une constipation chronique avec accumulation de selles dans le rectum, ce qui provoque des débordements ou des fuites fécales involontaires. L’enfant retient ses selles, volontairement ou non, ce qui entraîne une accumulation de matières fécales dans le rectum. Celui-ci se dilate progressivement, perd de sa sensibilité et ne signale plus efficacement le besoin de défécation. Si la période de stagnation des selles est importante, un amas de matières fécales plus ou moins déshydratées, ou fécalome, peut alors se former et irriter la paroi rectale.
Facteurs psychologiques : L'encoprésie peut être liée à des facteurs émotionnels tels que l'anxiété, le stress, un traumatisme ou des difficultés relationnelles. Elle peut également révéler des problèmes lors de l’apprentissage de la propreté : mise au pot trop précoce, inquiétude obsessionnelle autour des exonérations ou au contraire désintérêt des parents lors de cette période d’acquisition de la continence. L’enfant éprouve des difficultés psychologiques qui se cristallisent autour d’une constipation souvent présente. L’encoprésie devient alors un mode de communication avec l’entourage. L’enfant encoprétique est fréquemment un enfant assez proche d’un des deux parents, voir un peu fusionnel, qui peut se montrer dans la retenue avec les autres. En consultation, on découvre souvent chez ces enfants une répression inconsciente de leur agressivité, notamment à l’égard du parent collé. C’est à dire, qu’ils ont tendance à vouloir être trop gentil, et à craindre excessivement les conflits, et être trop peiné par la colère parentale. Leur psychisme refoule alors leur agressivité, ils se permettent des caprices infantiles bien sûr, mais pas d’opposition de fond, de peur d’un conflit qui abimerait leurs parents ou leurs relations affectives. L’émission de selles intervient alors comme une décharge passive-agressive vis à vis de ce monde extérieur et de ces adultes qu’il pense devoir épargner de son agressivité consciente. Le jeu avec son sphincter anal lui procure aussi des sensations, et une impression de contrôle de lui même et des autres, une certaine toute puissance.
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Apprentissage de la propreté : Un apprentissage trop rigide ou précoce de la propreté peut entraîner des problèmes de constipation et d'encoprésie. Il est important de respecter le rythme de l'enfant et de ne pas le forcer à devenir propre avant qu'il ne soit prêt. Une pression excessive peut entraîner des comportements de rétention, sources de constipation et à terme d’encoprésie.
Fissure anale : L’encoprésie peut s’installer de manière passagère chez un enfant souffrant d’une fissure anale, résultant d’un épisode de constipation sévère. La douleur due à cette fissure fait qu’il aura peur d’aller à la selle.
Facteurs familiaux: Les antécédents familiaux, le statut de la fratrie sont notés. Les antécédents de l’enfant doivent être renseignés depuis l’accouchement, avec l’aide du carnet de santé si possible.
Le cas particulier du vomissement associé à la défécation chez l'enfant
Certains parents rapportent que leur enfant vomit lorsqu'il essaie de déféquer dans les toilettes, mais pas lorsqu'il fait ses besoins dans une couche. Ce phénomène peut être lié à plusieurs facteurs :
Association anxiogène : L’enfant peut associer inconsciemment le fait de faire caca aux toilettes à une situation anxiogène. La couche, qu’il a connue depuis toujours, agit comme un contenant rassurant, presque fusionnel, alors que le passage au WC implique une séparation symbolique du corps avec ce qui en sort. Le vomissement n’est pas "fou", c’est une réponse corporelle réelle à une tension psychique trop intense. Plus vous insistez, plus il risque de renforcer ce symptôme.
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Réflexe négatif : L’enfant s’est créé un réflexe négatif pour la défécation sur les toilettes.
Contrôle et sécurité : Il pourrait être bénéfique de redonner à votre fils un sentiment de contrôle et de sécurité, en allant très progressivement, avec des étapes symboliques.
Protection maternelle : La couche est synonyme de protection maternelle, et il a peut-être peur de grandir et de vous perdre.
Symbolique de la défécation : Faire caca c'est laisser la matière sortir de soi. Symboliquement c'est abandonner une partie de soi. C'est en lien avec la mort, le deuil.
Secret de famille : Faire dans la couche c'est caché, il ne voit pas. Y a t'il des événements, des situations cachés dans votre famille ? Fausse-couche ou IVG avant votre fils ? Une première hypothèse serait que le problème n'appartient pas à votre fils mais au transgénérationnel.
Attouchements : Une autre piste encore pourrait être des attouchements, de l'inceste… le concernant directement ou concernant ses parents.
Dans ce cas, il est important de consulter un pédiatre ou un pédopsychiatre pour explorer les causes sous-jacentes et mettre en place une approche adaptée.
Symptômes de l'encoprésie
Les symptômes de l'encoprésie peuvent varier d'un enfant à l'autre, mais les plus courants sont les suivants :
- Fuites de selles dans les sous-vêtements : C'est le symptôme le plus caractéristique de l'encoprésie. La découverte de « paquets » de selles dans le slip ou le pantalon est un autre symptôme fréquent, souvent associé à une odeur persistante que l’enfant lui-même ne perçoit plus toujours. Ces souillures ne sont pas forcément volontaires.
- Constipation : La plupart des enfants encoprétiques souffrent de constipation chronique.
- Douleurs abdominales : L'enfant peut se plaindre de douleurs abdominales ou de difficultés à aller à la selle.
- Absent des exonérations normales : Si les exonérations faites aux toilettes sont rares, l’enfant encoprétique contrôle parfaitement ses urines, ce qui exclut toute maladie neurologique. Les exonérations normales faites aux toilettes sont rares, parfois moins d’une fois par mois.
- Comportements de rétention : L'enfant peut se retenir d'aller à la selle, même lorsqu'il en ressent le besoin.
- Impact émotionnel : L’encoprésie peut provoquer une grande souffrance psychologique. L’enfant peut se sentir honteux, coupable ou en insécurité, notamment à l’école / en collectivité. Cela peut affecter son estime de soi et entraîner un repli social. Du côté des parents, l’incompréhension, la frustration ou la lassitude peuvent s’installer, d’autant plus si l’encoprésie est perçue comme une provocation ou une régression. Moqué par ses camarades, parfois rejeté par l’entourage, voire sanctionné, l’enfant encoprétique se replie souvent sur lui-même, victime de sentiments de honte et de culpabilité.
Diagnostic de l'encoprésie
Le diagnostic d’encoprésie repose avant tout sur une consultation médicale, généralement réalisée par le médecin traitant ou le pédiatre. Celui-ci commence par un interrogatoire approfondi, destiné à mieux comprendre le contexte dans lequel surviennent les fuites de selles. Il cherche à savoir depuis quand les accidents ont commencé, à quelle fréquence ils se produisent, s’il existe un antécédent de constipation, ou encore si l’enfant ressent ou non l’envie d’aller à la selle.
L’examen clinique permet de repérer des signes de constipation chronique, comme un abdomen distendu ou douloureux et parfois la présence de selles dures au toucher abdominal. L’inspection de la région anale peut révéler une irritation locale, des fissures ou un tonus anal modifié. Un toucher anal prudent s’assurera de la normalité de l’anus qui est le plus souvent relâché à cause du réflexe normal de détente sphinctérien lorsque le rectum est rempli de selles.
Dans certains cas, notamment lorsque l’encoprésie persiste malgré une prise en charge initiale, le médecin peut demander des examens complémentaires. Une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) permet d’objectiver une stase fécale importante dans le rectum et le côlon (rendre visible une accumulation anormale de selles).
Il est également important de différencier l’encoprésie d’autres troubles pouvant entraîner des souillures fécales.
Traitement de l'encoprésie
Le traitement de l'encoprésie est multimodal et vise à traiter la constipation, à modifier les comportements et à résoudre les problèmes émotionnels sous-jacents.
Traitement de la constipation : La première étape du traitement consiste à éliminer les selles accumulées dans le rectum. En cas de constipation, le médecin prescrit le plus souvent un laxatif osmotique comme le macrogol, qui aide à ramollir les selles et à rétablir un transit régulier. Un régime riche en fibres, légumes, fruits avec une ration hydrique suffisante est également recommandé. Les suppositoires et lavements seront évités parce qu’ils peuvent être mal vécus par l’enfant mais ils sont parfois vraiment nécessaire notamment lorsqu’il existe une trop importante accumulation de matières (fécalome) et lorsqu’on souhaite les utiliser comme supports à la rééducation. Des laxatifs oraux sont toujours nécessaires, il ne faut pas avoir peur de donner des doses assez fortes chez ces enfants souvent très constipés. Il est très important que ce traitement soit poursuivi plusieurs mois, même au-delà de la guérison.
Rééducation intestinale : Après la phase de nettoyage, l’enfant est encouragé à reprendre l’habitude d’aller à la selle tous les jours, idéalement après les repas (réflexe gastro-colique). Il doit être installé confortablement sur les toilettes, avec les genoux relevés pour favoriser la position physiologique d’évacuation. La régularité et l’encouragement sont essentiels. Programmer tous les matins et tous les soirs une heure précise ou l’enfant doit se rendre aux toilettes pendant au moins 5 minutes.
Accompagnement psychologique : Lorsque l’encoprésie s’installe dans un contexte émotionnel compliqué ou s’accompagne d’une anxiété, d’une opposition ou d’un repli, un accompagnement psychologique peut être très bénéfique. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont parfois proposées, notamment lorsque l’enfant a développé des comportements d’évitement, une peur des toilettes ou un sentiment de honte. Il est important en séance et à la maison d’accompagner ces enfants à élaborer leur agressivité et à appréhender les conflits avec moins de craintes. En pratique, il faut dédramatiser les disputes et les colères à la maison notamment ! « C’est normal d’être énervé, d’être jaloux, de vouloir parfois du mal aux gens qu’on aime. C’est normal de se disputer, ce n’est pas grave ! ».
Soutien parental : Il est essentiel que les parents adoptent une attitude compréhensive et encourageante envers leur enfant. La sévérité, les prières ou les récompenses sont sans effets positifs. Il convient simplement de verbaliser ensemble le problème, sans le dramatiser, et de changer l’enfant tranquillement, de façon assez neutre, afin de ne pas entrer dans un jeu relationnel autour de ce symptôme. Le port de couches culottes et couches à ceintures est une bonne solution pour sécuriser l’enfant qui peut appréhender ses fuites fécales.
Traitement des causes psychologiques : Il est important en séance et à la maison d’accompagner ces enfants à élaborer leur agressivité et à appréhender les conflits avec moins de craintes. En pratique, il faut dédramatiser les disputes et les colères à la maison notamment ! « C’est normal d’être énervé, d’être jaloux, de vouloir parfois du mal aux gens qu’on aime. C’est normal de se disputer, ce n’est pas grave ! ». Fréquemment ces enfants évoluent dans une famille qui a elle même un souci avec l’agressivité, soit un parent trop colérique et impressionnant, soit le plus souvent des parents eux même « trop doux » et phobiques du conflit.
Prévention de l'encoprésie
L’une des clés pour prévenir l’encoprésie est de respecter le rythme naturel de l’enfant dans l’acquisition de la propreté. L’apprentissage doit débuter lorsqu’il montre des signes d’intérêt : capacité à reconnaître qu’il a fait, ou va faire, dans sa couche, volonté d’utiliser le pot, ou encore capacité à rester au sec plusieurs heures. Il est important de ne pas forcer, gronder ou punir un enfant qui refuse ou tarde à devenir propre.
Pour prévenir la constipation, il est essentiel d’instaurer une alimentation riche en fibres (fruits, légumes, céréales complètes) et de veiller à une hydratation suffisante au quotidien. Dès le plus jeune âge, il est utile d’apprendre à l’enfant à écouter les signaux de son corps. Lorsqu’il ressent l’envie d’aller à la selle, il ne faut pas reporter le moment, même si cela survient à un moment inopportun.
Facteurs de régression de la propreté
Alors qu’il y a quelques mois, votre enfant était propre, il a de nouveau des petits accidents. Quels sont les facteurs de régression de la propreté chez l’enfant ? La période de régression peut arriver chez l’enfant et il n’y a pas vraiment de raison de s’inquiéter.
Plusieurs facteurs peuvent être responsables de l’énurésie ou l’encoprésie d’un l’enfant. Il y a également des enfants qui ont conscience que s’ils ne sont pas propres, ils ne pourront pas aller à l’école.
Comment réagir face à un enfant qui a été propre mais ne l’est plus totalement ?
« Si l’enfant a moins de 6 ans, on évite le retour aux couches sauf s’il y a des accidents toutes les nuits, dans ce cas on les remet. Il vaut mieux consulter et responsabiliser l’enfant en lui demandant de venir nous aider à changer les draps, sa culotte. Si l’enfant a 6 ans ou plus, il faut essayer de comprendre ce qu’il se passe et analyser la fréquence des accidents (est-ce que c’est une fois de temps en temps ou plusieurs fois par mois ?). Si votre enfant appréhende d’aller aux toilettes, un réducteur de WC ou un marchepied peut le rassurer. La propreté la nuit prend plus de temps que celle de jour. Ne le réveillez pas la nuit exprès pour aller aux toilettes. Les couches-culottes sont idéales pour les petits accidents nocturnes ! Elles s’enfilent et s’enlèvent comme un vrai sous-vêtement. Elles évitent les accidents dans le lit.
Restez calme et encourageant. Pas de stress, pas de reproches ! Discutez avec votre enfant. Est-il inquiet ? A-t-il peur de quelque chose ? Reprenez les bases. Encouragez son autonomie. Soyez patient. Remettre des couches en journée si votre enfant était propre. Le gronder ou le punir. Le comparer aux autres. Ignorer complètement le problème.
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