Introduction
Le déficit en hormone de croissance fœtale, ou plus précisément le retard de croissance intra-utérin (RCIU), est une condition où le fœtus ne grandit pas au rythme attendu pendant la grossesse. Ces bébés miniatures pèsent moins de 2,5 kg à terme. Le RCIU peut avoir des causes variées et des conséquences importantes sur la santé du bébé, tant à court qu’à long terme. En France, un bébé sur 10 est touché par cette pathologie. Mais on le sait moins, c’est aussi la première cause de mortalité des bébés !
Définition et diagnostic du RCIU
Le RCIU ou hypotrophie fœtale est une notion complexe : le fœtus a un poids insuffisant comparé à son âge gestationnel (hypotrophie). Pour s’assurer qu’un bébé évolue correctement, les praticiens se fient à cet indice, avec la mesure de la hauteur utérine. Pratiquée à partir du 4e mois de grossesse, il s’agit avec un mètre de couturière de mesurer la distance qui sépare le fond utérin de la symphyse pubienne. Cette donnée rapportée au stade de la grossesse, soit 16 cm à 4 mois par exemple, est ensuite reportée sur une courbe de référence, un peu comme celles qui figurent dans le carnet de santé de l’enfant. Mais cet examen clinique a ses limites. Il ne permet d’identifier que la moitié des RCIU. L’échographie reste la technique de choix. Ces mensurations combinées à de savants algorithmes donnent une estimation du poids fœtal, avec une marge d’erreur d’environ 10 %. Rapporté sur une courbe de référence, il permet de repérer plus précisément un RCIU.
Les courbes de croissance durant la grossesse sont exprimées en « percentiles ». C'est une unité statistique qui permet de savoir comment votre bébé se positionne par rapport aux autres fœtus de sexe identiques, en fonction du stade de la grossesse. Cet examen permet de diagnostiquer un grand nombre de retards de croissance intra-utérins selon les courbes de référence.
On distingue deux types de RCIU :
- RCIU harmonieux ou symétrique: Il concerne tous les paramètres de croissance (tête, abdomen et fémur) dans 20 % des cas.
- RCIU dysharmonieux: Le retard de croissance apparaît tardivement, au 3e trimestre de grossesse, et ne touche que l’abdomen dans 80 % des cas.
Causes du RCIU
Il existe de nombreux facteurs qui peuvent être à l'origine d'un retard de croissance in utero. Dans seulement 10 % des cas, on retrouve une pathologie fœtale, comme une anomalie chromosomique. L’âge avancé de la mère ou sa maigreur (IMC inférieur à 18) pourraient aussi perturber la croissance du bébé.
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Les cas de RCIU dits dysharmonieux sont le plus souvent la conséquence de lésions placentaires, qui entraînent une diminution des échanges nutritionnels et de l’apport en oxygène, indispensables au fœtus. Le bébé étant mal « nourri », il ne grossit plus et maigrit. Cela survient dans les pré-éclampsies, mais également lorsque la maman souffre de certaines maladies chroniques : diabète sévère, lupus ou maladie rénale. Une grossesse gémellaire ou des anomalies du placenta ou du cordon peuvent aussi entraîner un retard de croissance.
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :
- un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)
- une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
- des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- une obésité (IMC supérieure à 30)
- une grossesse multiple
- un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition au sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- une première grossesse (nulliparité)
- être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans,
- un syndrome des ovaires polykystiques,
- une maladie auto-immune
D'autres causes peuvent inclure :
- Facteurs liés au mode de vie maternel: Le tabac, l’alcool et les drogues peuvent également causer des dénutritions aggravantes qui vont affecter la croissance et le développement cérébral du fœtus. Enfin, les femmes qui travaillent beaucoup et ne mangent pas suffisamment pendant leur grossesse font des enfants petits avec un risque de dénutrition accru.
- Causes génétiques: Pour la plupart, elles sont liées à des maladies génétiques. Dans ces maladies, le retard de croissance n’est qu’un symptôme parmi d’autres, plus spécifiques. Certaines de ces causes constitutionnelles ne sont pas forcément liées à un problème génétique.
Conséquences du RCIU
Cette insuffisance de croissance est très souvent associée à une grande prématurité, ce qui n’est pas non plus sans conséquence sur le développement futur de l’enfant. Pour sauver la mère ou le bébé, les médecins sont parfois obligés de déclencher l’accouchement prématuré.
Le RCIU peut avoir des répercussions à court terme, notamment :
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- Dénutrition: Environ 7 % des fœtus naissent dénutris « hypotrophes » Ils sont généralement hospitalisés lorsqu’ils pèsent moins de 2 400 g et ne peuvent s’alimenter naturellement. On peut parfois mettre un terme à la grossesse prématurément pour mieux nourrir le fœtus à l’extérieur. Lorsque celui-ci vient au monde, la nutrition parentérale et/ou entérale, par sonde gastrique, est nécessaire, car ses besoins nutritionnels sont extrêmement élevés.
- Ostéopénie: Le plus souvent, la dénutrition s’accompagne d’une osteopénie, c’est-à-dire d’un manque de calcium dans les os, avec très rarement des fractures.
À plus long terme, le RCIU peut entraîner :
- Retard de croissance: Durant l’enfance un retard de taille supérieure à - 2 DS se voit dans 7 à 10 % des cas. Cette insuffisance staturale peut et doit bénéficier d’un traitement par l’hormone de croissance. Il existe une réduction de la taille finale d’environ une déviation standard chez les sujets atteints d’un RCIU, le risque de retard de la taille est 7 fois plus élevé chez les sujets nés avec un RCIU. Sept à 10 % des enfants nés avec un RCIU conservent un retard de croissance définitif dès la 3ème année de vie, en dessous de 2 déviations standards des courbes de référence.
- Syndrome métabolique (Syndrome X): A l’âge adulte le syndrome X associant HTA, maladie coronarienne et diabète non insulino-dépendant de type 2 augmente de 18 fois chez le sujet dont le poids de naissance est inférieur à 2,4 kg à terme. En outre, Barker a montré que les sujets, hypotrophes à la naissance avec ou sans retard de taille, ont un indice élevé de maladie coronarienne à l’âge adulte. Ces anomalies sont les conséquences d’une programmation qu’on pourrait traduire par empreinte métabolique selon Waterland et Garza, analogie avec les travaux de Laurens sur l’empreinte comportementale induite chez l’animal par une expérience précoce.
Prévention et prise en charge du RCIU
Nous n’avons pas de traitements permettant de prévenir le RCIU chez une patiente qui ne présente pas de facteur de risque au départ. Nous pouvons juste, en cas d’antécédent de RCIU d’origine placentaire, lui proposer un traitement à base d’aspirine pour une nouvelle grossesse.
Par précaution, la future maman est généralement mise au repos à domicile avec des visites à la maternité pour évaluer semaine par semaine la situation. Elle est souvent hospitalisée avant l’accouchement pour préparer son bébé à sa nouvelle vie dehors.
Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire.
Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…). Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…). En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
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Après la naissance, la prise en charge comprend :
- Soutien nutritionnel et du développement: La prise en charge comprend un soutien nutritionnel et du développement, en parallèle avec un suivi auditif.
- Traitement par GH recombinante: La croissance des patients peut être accélérée par un traitement par GH recombinante. Si l’enfant ne rattrape pas sa taille et si le déficit statural persiste inférieur à -3 DS après l’âge de 3 ans, l’enfant peut bénéficier d’un traitement par l’hormone de croissance (hormone recombinante) pour normaliser sa taille.
Importance de la nutrition durant les 1000 premiers jours
L’importance de la nutrition durant les 1 000 premiers jours est capitale, car les carences peuvent entraîner des maladies graves à l’âge adulte : obésité, diabète, cancers, maladies cardiovasculaires.
Prévention de l'obésité
A l’âge prépubère et pendant la puberté, il convient d’attirer l’attention des parents et de ces enfants nés avec un RCIU sur le danger d’un excès de poids. Ce danger persiste à l’âge adulte avec ses conséquences sur la triade obésité, hypertension artérielle et diabète de type 2. Une surveillance clinique est donc justifiée et la mise en place de mesures de prévention de l’obésité est particulièrement souhaitable si un excès de poids se manifeste. Ces mesures de prévention et de soutien englobent un suivi médical, une hygiène alimentaire normale et un soutien psychologique éventuel.
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