L'analgésie péridurale est une méthode couramment utilisée pour soulager la douleur pendant le travail. Cependant, certaines conditions médicales, notamment les troubles de la coagulation, peuvent compliquer sa réalisation. Cet article explore les risques associés à la péridurale en cas de déficit en protéine C et présente des alternatives pour la gestion de la douleur pendant l'accouchement.
Déficit en Protéine C : Un Trouble de la Coagulation
Le déficit en protéine C est un trouble héréditaire de la coagulation qui augmente le risque de thrombose veineuse. La protéine C est un anticoagulant naturel qui aide à prévenir la formation excessive de caillots sanguins. Un déficit en protéine C peut entraîner un risque accru de thrombose veineuse profonde (TVP) et d'embolie pulmonaire (EP). La prévalence du déficit en protéine C est estimée à environ 0,2 à 0,4 % dans la population générale.
Risques Associés à la Péridurale en Cas de Déficit en Protéine C
L'analgésie péridurale consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural, situé autour de la moelle épinière. Cette procédure comporte un risque faible, mais réel, de complications, notamment la formation d'un hématome périmédullaire. Un hématome périmédullaire peut comprimer la moelle épinière et entraîner des lésions neurologiques permanentes.
Chez les femmes présentant un déficit en protéine C, le risque d'hématome périmédullaire peut être augmenté en raison de la tendance accrue à la coagulation. Il n'existe cependant pas de consensus sur le taux limite de facteur de coagulation permettant sa réalisation. Les anesthésistes doivent évaluer soigneusement le risque individuel de chaque patiente avant de décider si la péridurale est appropriée.
Facteurs de Risque Additionnels
Il est important de noter que le diagnostic de thrombophilie n'exclut pas la recherche de facteurs de risque acquis de MTEV, auxquels elle peut être associée. D'autres facteurs de risque de thrombose veineuse pendant la grossesse comprennent :
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- Antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse
- Syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL)
- Déficit en antithrombine
- Grossesse multiple
- Obésité
- Immobilité prolongée
- Âge maternel avancé
Le SAPL représente un risque relatif maternel élevé de MTEV, probablement proche de celui associé au déficit en antithrombine et justifie une attitude thérapeutique similaire. En cas de SAPL symptomatique, il est souvent recommandé d'associer un traitement par faible dose d'aspirine pendant la grossesse.
Alternatives à la Péridurale
Pour les femmes présentant un déficit en protéine C ou d'autres troubles de la coagulation, il existe plusieurs alternatives à la péridurale pour la gestion de la douleur pendant le travail. Ces alternatives comprennent :
Analgésie par opioïdes: Des médicaments opioïdes peuvent être administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire pour soulager la douleur. Cependant, les opioïdes peuvent entraîner des effets secondaires tels que la somnolence, les nausées et la dépression respiratoire.
Analgésie régionale: D'autres techniques d'analgésie régionale, telles que le bloc paracervical ou le bloc pudendal, peuvent être utilisées pour soulager la douleur pendant le travail.
Méthodes non pharmacologiques: Les méthodes non pharmacologiques de gestion de la douleur comprennent :
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- L'haptonomie : Elle nous a montré des positions qui permettent de se concentrer sur autre chose que la douleur et de mieux accompagner le bébé et la maman.
- L'acupuncture
- L'hypnose
- Le massage
- La relaxation
- Les techniques de respiration
- L'hydrothérapie (bain ou douche chaude)
Prise en Charge Anticoagulante et Accouchement
La prise en charge anticoagulante pendant la grossesse est un aspect crucial pour les femmes présentant un déficit en protéine C ou d'autres troubles de la coagulation. Les anticoagulants, tels que l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM), sont souvent prescrits pour prévenir la formation de caillots sanguins.
Cependant, l'utilisation d'anticoagulants peut compliquer la réalisation de la péridurale en raison du risque accru d'hématome périmédullaire. Il est généralement recommandé d'arrêter les anticoagulants plusieurs heures avant la pose d'une péridurale. La durée de l'arrêt des anticoagulants dépend du type d'anticoagulant utilisé et du risque individuel de chaque patiente.
Dans certains cas, il peut être nécessaire de déclencher l'accouchement pour permettre l'arrêt des anticoagulants avant la pose de la péridurale. Il est important de discuter des risques et des avantages de l'induction du travail avec votre médecin.
Thrombopénie Induite par l'Héparine (TIH)
La thrombopénie induite par l'héparine (TIH) est une complication rare, mais grave, du traitement par héparine. La TIH est une réaction immunitaire qui entraîne une diminution du nombre de plaquettes sanguines et un risque paradoxal de thrombose. Le diagnostic précoce repose sur une surveillance régulière de la numération plaquettaire, en particulier chez les patients traités par HNF. Des tests fonctionnels (agrégation plaquettaire) et immunologiques (identification d'anticorps anti-FP4) permettent de confirmer le diagnostic de la TIH. En raison de l'apparition rapide des complications thrombotiques suite à la chute plaquettaire, la décision d'arrêter l'héparine et de la remplacer par un inhibiteur direct de la thrombine ou un agent diminuant la génération de thrombine devrait être prise avant même d'avoir les résultats des tests biologiques.
Actuellement, la mesure la plus efficace de prévention de la maladie est, si possible, la prise préférentielle d'héparines de bas poids moléculaire (HBPM) plutôt que celle de HNF, car les HBPM sont moins fréquemment associées à la TIH.
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HBPM et Grossesse
Au cours de la grossesse peut apparaître une résistance biologique à l'héparine du fait de l'augmentation du facteur VIII et du fibrinogène qui peut raccourcir le TCA ; cela conduit à une augmentation des doses de l'héparine et à l'éventuelles complications hémorragiques.
En cas d'insuffisance rénale sévère (Clcr < 30 ml/min) : les HBPM (en traitement curatif) sont contre indiquées ; dans ce cas, l'alternative thérapeutique est représentée par les AVK et HNF (grade B).
Analgésie Post-Opératoire et HBPM
1ère injection (dose élevée) : 6 à 8 heures après la ponction (rachi-anesthésie) ou ablation du cathéter de l'analgésie péridurale (mais**).
2ème injection : 24 heures après la 1ère injection.
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