Les corticoïdes sont des médicaments puissants et efficaces, souvent utilisés en pédiatrie pour traiter diverses affections inflammatoires et auto-immunes. Cependant, leur utilisation n'est pas sans risque, et une attention particulière doit être accordée à la gestion des effets secondaires potentiels, notamment lors de la décroissance de la corticothérapie. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des effets secondaires associés à la corticothérapie chez l'enfant, ainsi que des recommandations pour une décroissance progressive et sécurisée.
Introduction
La corticothérapie, bien qu'essentielle dans de nombreux cas, peut entraîner une variété d'effets secondaires, en particulier lorsqu'elle est utilisée à long terme et à des doses élevées. La décroissance de la corticothérapie est une étape cruciale pour minimiser ces effets et permettre à l'organisme de retrouver son fonctionnement normal. Une approche prudente et personnalisée est nécessaire pour assurer une transition en douceur et éviter les complications.
Effets secondaires de la corticothérapie chez l'enfant
Les effets secondaires des corticoïdes sont fréquents et dépendent de la dose, de la durée du traitement et de la sensibilité individuelle. Ils peuvent être classés en effets à court terme et à long terme.
Effets secondaires à court terme
Ces effets apparaissent généralement dans les jours ou semaines suivant le début du traitement et disparaissent souvent à l'arrêt.
- Troubles du sommeil et agitation: Les corticoïdes stimulent le système nerveux, ce qui peut entraîner insomnie, nervosité, irritabilité et euphorie inhabituelle.
- Augmentation de l'appétit et prise de poids: Les corticoïdes agissent sur le métabolisme et stimulent l'appétit, tout en provoquant une rétention d'eau.
- Perturbation de la glycémie: Ils peuvent augmenter le taux de sucre dans le sang, surtout chez les personnes prédisposées au diabète.
Effets secondaires à long terme
Ces effets apparaissent après plusieurs mois ou années de traitement, surtout à fortes doses.
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- Ostéoporose et fragilisation des os: Les corticoïdes diminuent la formation osseuse et augmentent la perte de calcium.
- Fonte musculaire: La cortisone peut réduire la masse musculaire, surtout au niveau des jambes et des bras.
- Fragilité cutanée: La peau peut devenir plus fine, avec apparition de vergetures et ecchymoses faciles.
- Troubles oculaires: À long terme, il peut y avoir un risque élevé de cataracte et de glaucome.
- Risque d'infections plus élevé: Les corticoïdes réduisent l'efficacité du système immunitaire.
- Retard de croissance: Chez l'enfant, la corticothérapie prolongée peut entraîner un retard de croissance.
Décroissance de la corticothérapie : principes et recommandations
L'arrêt brutal d'un traitement corticoïde prolongé est dangereux et peut entraîner une insuffisance surrénalienne aiguë. Il est donc essentiel de procéder à une décroissance progressive, sous surveillance médicale.
Pourquoi la décroissance est-elle nécessaire ?
Lorsque l'on administre des corticoïdes sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois, l'organisme s'habitue à recevoir cette hormone de manière externe. Ce phénomène, appelé suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, se traduit par une diminution progressive, voire un arrêt de la production naturelle de cortisol par les glandes surrénales. Si la production interne est coupée et que l'on stoppe l'apport externe du jour au lendemain, le corps se retrouve brutalement en déficit de cette hormone essentielle. Les conséquences peuvent être dramatiques : fatigue intense, douleurs musculaires diffuses, hypotension sévère, troubles digestifs avec nausées et vomissements, et dans les cas les plus graves, un choc surrénalien pouvant entraîner un effondrement circulatoire et mettre la vie en danger.
Rôle du médecin
Le rôle du médecin est double :
- Éduquer le patient et sa famille dès le début du traitement, en expliquant clairement pourquoi un arrêt progressif est indispensable.
- Planifier un protocole de sevrage personnalisé tenant compte de la durée du traitement, de la dose administrée et de l'état de santé général du patient.
Protocole de sevrage progressif
Le sevrage progressif est la seule méthode sûre pour laisser aux glandes surrénales le temps de redémarrer leur production naturelle de cortisol. La vitesse de réduction varie énormément d'un patient à l'autre : certains tolèrent une diminution rapide, d'autres nécessitent plusieurs mois pour se sevrer sans symptômes. Pendant cette phase, la vigilance est de mise : un état fébrile, une infection ou une intervention chirurgicale peuvent nécessiter une réaugmentation temporaire de la dose. C'est un point important que les patients doivent connaître : en période de stress physiologique, les besoins en cortisol augmentent.
Facteurs à considérer lors de la décroissance
Plusieurs facteurs doivent être pris en compte lors de la planification de la décroissance de la corticothérapie :
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- Durée du traitement: Plus le traitement a été long, plus la décroissance doit être lente.
- Dose administrée: Les doses élevées nécessitent une décroissance plus progressive.
- État de santé général du patient: Les patients ayant des problèmes de santé sous-jacents peuvent nécessiter une décroissance plus prudente.
- Maladie sous-jacente traitée: La stabilité de la maladie sous-jacente doit être prise en compte.
Surveillance pendant la décroissance
Une surveillance étroite est essentielle pendant la décroissance de la corticothérapie. Les parents doivent être attentifs à tout signe d'insuffisance surrénalienne, tels que fatigue, faiblesse, perte d'appétit, nausées, vomissements, douleurs abdominales et hypotension. En cas de suspicion d'insuffisance surrénalienne, il est impératif de consulter immédiatement un médecin.
Examens complémentaires
Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour évaluer la fonction surrénalienne pendant la décroissance. Le dosage du cortisol à 8 heures ou le test au Synacthène® peuvent être utilisés pour s'assurer que la glande surrénale a repris son fonctionnement normal. D’ailleurs, en cas de traitement de plus de 3 mois, il est recommandé de réaliser un test avant l’arrêt du traitement pour s’assurer que la glande a repris son fonctionnement normal.
Stratégies pour minimiser les effets secondaires
En plus de la décroissance progressive, plusieurs stratégies peuvent être mises en œuvre pour minimiser les effets secondaires de la corticothérapie :
- Utiliser la dose minimale efficace: Le médecin adapte la prescription au strict nécessaire.
- Limiter la durée: Arrêt dès que possible, ou relais par d’autres traitements.
- Privilégier les formes locales: Crèmes, inhalateurs, etc., quand elles suffisent.
- Surveillance médicale régulière: Tension, glycémie, densité osseuse, vue.
- Apport suffisant en calcium et vitamine D: Pour prévenir l'ostéoporose.
- Activité physique régulière: Pour maintenir la masse musculaire et la densité osseuse.
- Alimentation équilibrée: Pour contrôler le poids et la glycémie.
Mesures spécifiques pour contrer les effets secondaires
- Troubles du sommeil et agitation: Prendre le médicament le matin, éviter café, thé ou boissons énergisantes après 16h, mettre en place une routine de coucher apaisante.
- Augmentation de l'appétit et prise de poids: Fractionner les repas pour éviter les grignotages, limiter le sel (réduit la rétention d’eau), privilégier les fruits, légumes et protéines maigres, surveiller le poids régulièrement.
- Perturbation de la glycémie: Réduire les sucres rapides (boissons sucrées, pâtisseries), privilégier les glucides complexes (céréales complètes, légumes secs), faire vérifier sa glycémie régulièrement.
- Ostéoporose et fragilisation des os: Apport suffisant en calcium et vitamine D, exposition modérée au soleil, activité physique régulière (marche, renforcement musculaire), éviter tabac et alcool.
- Fonte musculaire: Pratiquer une activité physique douce et régulière, favoriser les protéines dans l’alimentation (viande maigre, poisson, œufs, légumineuses).
- Fragilité cutanée: Hydrater la peau quotidiennement, éviter les expositions prolongées au soleil, préférer des vêtements doux pour éviter les frottements.
- Troubles oculaires: Bilan ophtalmologique régulier, signaler toute vision floue ou douleur oculaire.
- Risque d’infections plus élevé: Se laver régulièrement les mains, éviter les contacts avec personnes malades, vaccins à jour (hors vaccins vivants sous forte dose).
Corticoïdes et maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI)
Les corticoïdes sont un traitement très efficace des poussées de rectocolite hémorragique ou de maladie de Crohn. Ils permettent une régression rapide des symptômes dans 60 à 90% des cas, selon la posologie utilisée. Ils ne doivent pas être poursuivis au-delà de 2 à 4 semaines en cas d’absence d’efficacité. Ils présentent cependant des inconvénients lorsqu’ils sont utilisés sur de longues périodes, raison pour laquelle il est recommandé que les prescriptions se limitent aux situations qui l’imposent, sur une durée allant de quelques semaines à quelques mois maximum. Par ailleurs, certains patients rechutent quand même à la diminution de doses ou rapidement après leur arrêt. Cela s’appelle une cortico-dépendance.
Formes de corticoïdes utilisées dans les MICI
Il existe différentes formes de corticoïdes. Les plus employés sont la prednisone (Cortancyl®), la prednisolone (Solupred®) et la méthylprednisolone (Médrol®) qui se donnent par voie orale. Dans les poussées les plus fortes, on a souvent recours aux formes injectables (intraveineuse), le plus souvent de la methylprednisone (Solumédrol®). Selon le médicament corticoïde utilisé, la posologie n’est pas la même. La posologie utilisée est variable suivant les cas. En cas de maladie sévère, le schéma le plus fréquemment utilisé comporte une dose pleine sur une période initiale de 3 semaines au maximum avec 40 à 60 mg de prednisone par jour.
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Précautions d'emploi et contre-indications
Les véritables contre-indications à l’emploi des corticoïdes sont rares : infections évolutives sévères, glaucome et cataracte, ainsi que certaines maladies psychiatriques. Le diabète n’est pas une contre-indication absolue, mais les corticoïdes risquent de les déséquilibrer temporairement. Des interactions avec d’autres médicaments sont possibles et justifient des précautions d’emploi. La surveillance des traitements anticoagulants et du diabète doit être renforcée.
Effets sur le système immunitaire et vaccinations
Utilisés à fortes doses (>20 mg/j d’équivalent prednisone) durant au moins 2 semaines, les corticoïdes diminuent significativement les défenses immunitaires et sensibilisent le patient aux infections. Par conséquence, dans ces conditions d’exposition, les vaccinations vivantes suivantes sont contre-indiquées : fièvre jaune, rougeole, oreillons, rubéole, tuberculose (BCG), varicelle.
Conseils pratiques pour la prise de corticoïdes
- Les corticoïdes doivent être pris le matin.
- Pour éviter une prise de poids excessive liée à la stimulation de l’appétit, il est conseillé d’éviter de trop manger, en limitant surtout les graisses. La prise de poids et le gonflement du visage ne sont pas dus, pour l’essentiel, à une rétention de sel et d’eau.
- Des suppléments de calcium et de vitamine D et parfois d’autres médicaments (bisphosphonates) sont donnés pour prévenir ou corriger la déminéralisation osseuse. Il est utile de faire une mesure de la densité osseuse pour ajuster le traitement si la corticothérapie est prolongée. Le dépistage de la cataracte et du glaucome est également nécessaire dans ce cas.
Risque d'insuffisance surrénalienne
Il existe un risque d’insuffisance surrénalienne car la glande surrénale est mise au repos pendant le traitement.
Situations nécessitant une consultation rapide
Il est conseillé de consulter rapidement un médecin en cas de :
- Fièvre persistante.
- Douleur osseuse ou fracture après un choc mineur.
- Essoufflement inhabituel.
- Douleur oculaire soudaine.
- Fatigue extrême après arrêt ou réduction du traitement.
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