L'insémination artificielle (IA), et plus précisément l'insémination intra-utérine (IIU), est une technique d'aide médicale à la procréation (AMP) de plus en plus courante. Elle offre une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Cet article explore en détail le processus d'insémination artificielle, en mettant l'accent sur le déclenchement de l'ovulation et le protocole suivi.
L'Insémination Intra-Utérine (IIU) : Une Approche de Première Intention
En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention dans le domaine de la procréation médicalement assistée (PMA). Il s’agit donc de la technique la plus utilisée, représentant 43% des tentatives en 2017. L’IIU consiste à déposer directement dans l’utérus les spermatozoïdes préalablement préparés en laboratoire. Ce geste, effectué par un gynécologue, est généralement indolore. L’insémination intra-utérine a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde.
Indications de l'IAC
L’IAC (insémination artificielle avec le sperme du conjoint) est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme, où l'on compte au moins un million de spermatozoïdes mobiles. Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité masculine, notamment en cas d’azoospermie (absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint) ou de tératospermie sévère (nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
Le Protocole d'Insémination Artificielle : Étape par Étape
Le protocole d’insémination artificielle suit un processus en plusieurs étapes visant à optimiser l’ovulation chez la femme et à faciliter le cheminement des spermatozoïdes de l’homme jusqu’à l’ovocyte.
1. Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est le principe de base des actes d'AMP. Elle va permettre d’induire et de suivre la croissance folliculaire jusqu'à obtention d'un ou plusieurs follicules matures et de choisir le moment précis de l'ovulation. Toutes les techniques débutent par cette étape. Dans le cadre d’un protocole IIU en PMA, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. Le traitement hormonal induit la maturation de trois follicules ovariens, maximum.
Lire aussi: Les différentes options pour déclencher le travail
Quand et comment ? À partir du 2e ou 3e jour du cycle menstruel, la femme reçoit quotidiennement pendant 10 à 12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée ou par voie orale afin de stimuler le développement d’1 à 3 follicules. Le traitement le plus approprié sera prescrit par le gynécologue selon le profil ovulatoire de la patiente. Dans le cadre d’une insémination intra-utérine, le traitement est généralement moins dosé que pour une FIV. Les injections sont faites par voie sous-cutanée par une infirmière à domicile ou par la patiente ou son conjoint.
Pourquoi la stimulation ? Une femme ne produit généralement qu’un seul follicule au cours d’un cycle naturel, qui se développe pour devenir un ovocyte. La stimulation permet donc de multiplier les chances avec plusieurs follicules. La stimulation ovarienne consiste à stimuler les ovaires afin d’obtenir la maturation d’un ou deux follicules, sorte de petits sacs qui contiennent un liquide folliculaire où se trouve l’ovocyte. Les protocoles de traitement et les doses de la stimulation sont prescrits en fonction du bilan hormonal et de la réserve ovarienne.
Les médicaments utilisés : Le citrate de clomifène (inducteur de l’ovulation) est surtout utilisé en cas de troubles de l’ovulation, notamment dans le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). La stimulation ovarienne est réalisée avec des doses d’hormones beaucoup plus élevées que dans les deux protocoles précédents (entre 3 et 8 fois plus). La stimulation se déroule également sur 10 à 15 jours avec des injections de gonadotrophines FSH ou FSH-LH en sous-cutanées.
2. Monitorage de l'Ovulation
La surveillance de la croissance des follicules est assurée par un « monitorage » reposant sur des dosages hormonaux et des échographies ovariennes (il faut compter une moyenne de 2 à 3 contrôles par cycle).
- Objectif du monitorage : L’objectif est de contrôler la taille des follicules et de vérifier la présence d’un ou deux follicules matures. S’il y en a davantage, le traitement est annulé pour éviter les risques de grossesse multiple. La surveillance permet également de suivre le processus d’ovulation. À partir du 10ème jour du cycle, les effets de la stimulation de l’ovulation sont suivis toutes les 24-48 h avec prises de sang et échographie pour surveiller la maturation des follicules.
3. Déclenchement de l'Ovulation
Une injection d’une autre hormone Gonadotrophine Chorionique HCG reproduit le pic de LH naturel et permet de déclencher médicalement l’ovulation. L’ovulation sera déclenchée par une injection d’hormone hCG (Ovitrelle ®) lorsqu’ils auront atteint la bonne taille. Les autres traitements sont stoppés. Cette hormone permet aux follicules de libérer les ovules, qui vont quitter l’ovaire et se rendre dans les trompes de Fallope, en attendant l’arrivée des spermatozoïdes.
Lire aussi: Les différentes méthodes
- Timing du déclenchement : Pour ces deux traitements, l’ovulation est contrôlée par des monitorages réguliers : 2 à 3 échographies et des dosages hormonaux. Après la stimulation, une injection sous-cutanée d’hormones pour déclencher l’ovulation (Ovitrelle ®) est réalisée, afin de libérer l’ovocyte mature. L’ovulation se produit alors environ 36h plus tard, ce qui permet de maîtriser l’heure de l’insémination. Elle a lieu au centre de la PMA, 36 heures après le déclenchement de l’ovulation.
4. Préparation du Sperme
Le sperme est recueilli le plus fréquemment par masturbation. Le jour de l’insémination, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation au laboratoire, 2 h avant l’intervention et préparé pour l’insémination artificielle. Si le sperme provient du conjoint, le recueil est effectué en laboratoire le jour de l’insémination afin d’être préparé afin de ne conserver que les spermatozoïdes mobiles.
Le rôle du laboratoire : Le laboratoire effectue les dosages hormonaux de monitorage, avant l’échographie. Le jour de l’insémination, c’est au laboratoire que s’effectue la préparation du sperme.
Amélioration de la qualité du sperme : L’amélioration de la qualité bactériologique du sperme est influencée par les mictions répétées. Il est recommandé de boire 2 litres d’eau par jour les 2 jours précédents le recueil, et ½ litre d’eau dans l’heure suivant le lever, afin d’uriner éventuellement plusieurs fois avant le recueil du sperme, au moins une fois, juste avant le recueil. Le recueil est réalisé de façon aseptique, par masturbation, après lavage soigneux des mains à l’eau savonneuse (il est souhaitable d’avoir pris une douche le matin). Le sujet urine au préalable. Après miction complète qui assure un rinçage du canal urétral, le sperme est recueilli dans un flacon stérile identifié au nom du patient.
Préparation en laboratoire : La préparation des spermatozoïdes se fait par une série de lavages et de centrifugations. Cette procédure prend en moyenne 1h30 à 2h. Les paillettes, si le sperme est issu d'un don, sont décongelées le jour même de l’insémination. La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d’un rapport sexuel. Le sperme recueilli est manipulé selon différentes techniques en fonction de sa qualité. Ces techniques reposent sur des gradients de concentration dans lesquels migrent les spermatozoïdes. Les spermatozoïdes efficaces sont sélectionnés et capacités, débarrassés de tous les éléments non nécessaires. Les spermatozoïdes ainsi sélectionnés sont placés dans un tube identifié au nom du patient.
5. L'Insémination
L’insémination elle-même ne fait pas mal, elle est réalisée sans hospitalisation et ne nécessite pas d’anesthésie. Elle a lieu au centre de la PMA, 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. L’ovulation a été déclenchée, l’insémination a donc lieu le lendemain ou le surlendemain !
Lire aussi: Déclenchement de l'accouchement par acupuncture
- Comment se déroule l'insémination ? Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le médecin insère la canule chargée de sperme dans le vagin pour aller déposer délicatement les spermatozoïdes dans la cavité utérine. Le médecin dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte. L’insémination sera réalisée chez madame en position gynécologique au laboratoire, la vessie un peu pleine, par voie naturelle au moment de l’ovulation. Elle est indolore.
6. Après l'Insémination
Après l’insémination, vous vous reposez pendant 15 à 30 minutes, puis reprenez le cours de votre journée comme si rien ne s’était passé (ou presque !). La femme peut alors rentrer chez elle et il ne reste plus qu’à attendre 14 jours avant de faire un test de grossesse. Les rapports sexuels sont alors programmés 36 heures après le déclenchement de l’ovulation.
Test de grossesse : Deux semaines après l’insémination, c’est le jour du test de grossesse ! Cela peut se faire par test urinaire, mais sa fiabilité étant moindre, l’analyse sanguine (hormone bêta-hCG) sera incontournable. Si le premier test est positif, il faudra refaire un dosage 48h plus tard, puis 7 jours plus tard. Ces dosages répétés permettront d’assurer que la grossesse débute bien. Dès réception du troisième dosage, vous serez contactée par une sage-femme pour programmer un premier RDV d’échographie de datation, entre 7 et 8 semaines d’aménorrhées. Le suivi de grossesse sera un suivi classique, sans nécessité d’examen supplémentaire.
Si le test est négatif : Si le premier test est négatif, il faudra arrêter vos traitements. Vous pourrez enchainer pour la réalisation d’une deuxième tentative d’insémination, sauf avis contraire de votre médecin.
Exemple de calendrier d’insémination :
- J1 : 1er jour des règles
- J2 à J10 : Stimulation de l’ovulation et monitorage
- J10 : déclenchement le soir à 22h
- J12 : insémination le matin à 10h
Facteurs de Réussite et Chances de Grossesse
De très nombreux paramètres jouent un rôle sur les chances de réussite, notamment l’âge, l’état de la réserve ovarienne, le profil médical et le nombre de tentatives. Les chances de grossesses après IAC sont d’environ 18%. Technique la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine est pourtant loin d’être la plus efficace ! Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations réalisées en 2017. Ce type de PMA présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%. Il faut laisser au moins un cycle de repos entre chaque tentative. La stimulation ovarienne peut être effectuée pendant 3 à 6 cycles, en fonction de l’âge de la patiente. “A 25 ans, on peut aller jusqu’à 6 cycles. Mais après 32 ans, on pourra n’en faire que 3 pour ne pas perdre de temps. Une insémination artificielle peut être proposée, en cas d’échec de la stimulation ovarienne simple, ou encore en cas d’anomalie modérée au niveau du sperme.
Risques et Contre-Indications
Dans le cas d’une FIV, il peut y avoir un risque d’hyperstimulation ovarienne. Cela résulte d’une réponse folliculaire trop importante lors de la stimulation. “Aujourd’hui, les protocoles sont choisis pour diminuer ces risques “, précise le spécialiste. Autre risque : celui d’une grossesse multiple. C’est pourquoi la stimulation ovarienne est très surveillée par de nombreuses échographies. Au-delà de 2 follicules dans le cadre d’une stimulation ovarienne simple ou d’une insémination artificielle, l’ovulation n’est pas déclenchée. “Pour la FIV, on privilégie le transfert d’un seul embryon lors de la première tentative, pour les patientes de moins de 37 ans. Il existe des contre-indications à la FIV. Les femmes atteintes d’un cancer du sein ne peuvent en bénéficier. Pour les femmes âgées de plus de 38 ans, une échographie mammaire est demandée avant de démarrer le protocole pour vérifier l’absence de lésion.
L'Importance du Soutien Psychologique
Le parcours de soins en AMP représente un moment important et parfois bouleversant. Préserver votre qualité de vie : quelle que soit votre situation (couple hétérosexuel, couple de femmes ou femme célibataire), vous pouvez ressentir du stress ou de l’angoisse au cours du processus d’AMP. N’hésitez pas à faire des pauses, essayez de ne pas tout sacrifier pour le suivi de votre AMP dans votre vie de tous les jours. Vous pouvez avoir une vie sexuelle épanouie : si vous êtes un couple hétérosexuel, on peut vous demander une planification très cadrée de vos rapports sexuels avant certains examens et parfois une abstinence de quelques jours. Cela peut entraîner des difficultés dans votre sexualité. Votre activité professionnelle peut continuer : un arrêt de travail n’est pas systématiquement proposé. Toutefois, vous bénéficiez d’une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires à l’AMP. Si votre employeur le demande, vous devrez présenter un justificatif médical de votre absence qui ne laissera pas deviner le motif de la consultation. Ces absences sont considérées comme du temps de travail effectif pour la détermination de la durée des congés payés et pour l’ancienneté.
tags: #déclenchement #ovulation #insémination #artificielle #protocole