Introduction
La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution aux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Cette méthode consiste à réaliser la fécondation en dehors du corps de la femme, en laboratoire, avant de transférer l'embryon résultant dans l'utérus. Comprendre les indications de la FIV est essentiel pour les couples qui envisagent cette option.
Indications de la FIV Classique
La FIV classique, où la fécondation se produit par insémination simple "in vitro", est généralement proposée dans les situations suivantes :
- Atteintes tubaires : Lorsque les trompes de Fallope sont altérées, imperméables ou absentes, empêchant ainsi la rencontre naturelle entre l'ovule et les spermatozoïdes. La FIV a été la première démonstration qu'il était possible d'avoir une grossesse même en l'absence de trompes. La FIV court-circuite l'obstacle tubaire. Les autres possibilités thérapeutiques sont représentées par la chirurgie tubaire, qu'il s'agisse de chirurgie endoscopique pour tout ce qui est adhérences et lésions tubaires distales, ou qu'il s'agisse de microchirurgie lorsqu'une anastomose. Le choix entre ces diverses méthodes thérapeutiques est essentiellement fonction des résultats espérés. Si la réparation des lésions tubaires laisse espérer un résultat satisfaisant, il faut commencer par la chirurgie tubaire et réserver la fécondation in vitro comme deuxième atout thérapeutique. Par contre, si les trompes ont dû être enlevées (pour infection tubaire, grossesse extra-utérine), ou si l'importance des lésions (plurifocalité) ou leur nature (tuberculose), etc.
- Insuffisance spermatique : Lorsque le sperme est de qualité insuffisante pour réaliser des inséminations artificielles (IAC).
- Infertilité inexpliquée : Dans les cas d'infertilité inexpliquée de longue durée ou après l'échec de différents traitements antérieurs (stimulation de l'ovulation, IAC). Dans ces situations, la FIV peut être efficace en corrigeant des atteintes tubaires ou spermatiques non détectées par les examens usuels.
Indications de l'ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes)
L'ICSI, une technique de micro-injection où un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte, est privilégiée dans les cas suivants :
- Infertilité masculine sévère : Lorsque le nombre de spermatozoïdes de bonne qualité disponibles après le recueil est trop faible pour permettre une FIV classique. Oligozoospermie ou cryptozoospermie : diminution sévère du nombre de spermatozoïdes.Asthénospermie : diminution sévère de la mobilité spermatique, y compris des échantillons avec une absence totale de mobilité.Tératozoospermie : nombre élevé de spermatozoïdes anormaux.Azoospermie obstructive : absence complète de spermatozoïdes dans l’éjaculat en raison d’une obstruction.
- Azoospermie : En cas d'absence totale de spermatozoïdes dans le sperme, que ce soit en raison d'une obstruction ou d'une absence des voies génitales masculines, ou suite à une altération sévère de la spermatogenèse (formation des spermatozoïdes). Dans ce cas, les spermatozoïdes peuvent être recueillis directement dans l'épididyme ou le testicule par une intervention chirurgicale. Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés.
- Échecs répétés de FIV classique : En cas d'échecs répétés de FIV classique ou en l'absence de fécondation en FIV classique, même lorsque le sperme semble peu altéré.
- OligoAsthénoTératoSpermie (OATS) : sur sperme éjaculé, qu'il y ait une authentique OligoAsthénoTératoSpermie (OATS) : Combinaison d'oligospermie (présence de spermatozoïdes en quantité anormalement faible), d'asthénospermie (absence de mobilité ou faible mobilité des spermatozoïdes) et de tératospermie (présence de moins de 30 % de spermatozoïdes de forme typique dans le sperme).
Pourquoi Recourir à la FIV ?
La FIV intervient lorsque la grossesse naturelle est compromise en raison de problèmes affectant l'une des étapes clés de la reproduction.
- Qualité des ovocytes : Si une femme dispose d'un nombre limité d'ovocytes de bonne qualité, la stimulation ovarienne peut aider à augmenter la quantité d'ovocytes disponibles, améliorant ainsi les chances de fécondation. Si une femme ne dispose que d’un petit nombre d’ovocytes de bonne qualité, la stimulation ovarienne peut aider en augmentant la quantité d’ovocytes disponibles. Cela augmente ainsi les chances de trouver un ovocyte « viable ».
- Anovulation : Si une femme n'ovule pas, l'ovocyte ne peut pas être fécondé. La FIV utilise des médicaments pour stimuler le développement des ovules jusqu'à maturité, permettant ainsi leur prélèvement chirurgical et leur fécondation en laboratoire. Si une femme n’ovule pas, l’ovocyte ne peut pas être fécondé, ce qui empêche toute grossesse. La FIV remédie à cela à l’aide de médicaments qui aident les ovules à se développer jusqu’à maturité . Ils peuvent alors être ponctionnés chirurgicalement dans l’ovaire pour être fécondés en laboratoire.
- Problèmes spermatiques : Si un homme ne produit pas suffisamment de spermatozoïdes de bonne qualité, la FIV contourne les difficultés en plaçant les ovocytes de la femme dans une boîte de Pétri avec les spermatozoïdes, ou en injectant directement un spermatozoïde dans l'ovule (ICSI). Si un homme ne produit pas suffisamment de spermatozoïdes de bonne qualité, il est peu probable que ceux-ci survivent au voyage depuis le vagin, à travers le col de l’utérus et jusqu’à la trompe de Fallope pour féconder un ovule. La FIV contourne ces difficultés : on place les ovocytes de la femme dans une boîte de Pétri et on les entoure de spermatozoïdes, ou on injecte un spermatozoïde directement dans l’ovule (ICSI).
- Obstruction des trompes de Fallope : Si les trompes de Fallope sont bloquées, la fécondation naturelle est impossible. La FIV permet de contourner cet obstacle en réalisant la fécondation en laboratoire. Si les trompes de Fallope sont bloquées, une fécondation naturelle est impossible, car l’ovule et les spermatozoïdes ne peuvent pas se rencontrer. Comme mentionné, la fécondation in vitro (« in vitro » signifie « dans du verre » en latin) consiste à prélever ovocytes et spermatozoïdes pour les placer dans une boîte de pétri, où aura lieu la fécondation.
- Synchronisation endométriale : La FIV peut aider à garantir une bonne "synchronisation endométriale", c'est-à-dire que l'embryon arrive dans l'utérus au moment où celui-ci est le plus apte à le recevoir. L’utérus doit être capable d’accueillir et de nourrir l’embryon. La FIV peut aider à garantir une bonne « synchronisation endométriale », c’est-à-dire que l’embryon arrive dans l’utérus au moment où celui-ci est le plus apte à le recevoir. Cependant, la plupart des problèmes qui empêchent la grossesse sont d’ordre structurel (fibromes, polypes ou cicatrices issues d’un curetage…).
Déroulement de la FIV
La FIV se déroule en plusieurs étapes clés :
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- Stimulation ovarienne : La femme reçoit des injections d'hormones pour stimuler la maturation de plusieurs ovules. La 1re phase consiste en la stimulation de l'ovulation. La femme reçoit, durant la première semaine du cycle, des injections d'hormones qui activent la maturation de plusieurs ovules (alors qu'un seul parvient normalement à maturité durant le cycle physiologique). Cette phase est surveillée par des dosages hormonaux sanguins et par des échographies qui montrent le développement des follicules ovariens contenant les ovules. À partir du 8e jour, les prélèvements sanguins et les échographies ont lieu toutes les 24 ou 48 heures.
- Recueil des gamètes : Immédiatement avant l'ovulation, les ovules sont prélevés par ponction des follicules ovariens par voie vaginale sous contrôle échographique. La 2e phase est celle du recueil des gamètes (cellules sexuelles). Immédiatement avant l'ovulation, déclenchée par injection d'hormone chorionique gonadotrophique (h.C.G.), un prélèvement des ovules est effectué par ponction des follicules ovariens par voie vaginale sous contrôle échographique.
- Fécondation in vitro : Les ovules sont placés en contact avec les spermatozoïdes en laboratoire (FIV classique) ou micro-injectés avec un spermatozoïde (ICSI). La 3e phase est la réunion des gamètes.
- Transfert embryonnaire : Deux ou trois jours après la ponction, un ou deux embryons sont déposés dans la cavité utérine par voie vaginale. La 4e phase est la phase de replacement d’un ou deux embryons dans l’utérus maternel ; 2 (ou 3) jours après la ponction, les embryons sont déposés dans la cavité utérine par voie vaginale. Les transferts se font sous contrôle échographique. Les chances de grossesse augmentent avec le nombre d'embryons replacés, mais le risque de grossesse multiple incite la plupart des équipes médicales à limiter ce nombre à 2, très exceptionnellement 3.
Risques et Effets Secondaires
Bien que la FIV soit une technique sûre, certains risques et effets secondaires potentiels doivent être pris en compte :
- Complications liées à la ponction : Hémorragie, infection, problèmes anesthésiques (rare). Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes.
- Hyperstimulation ovarienne : Gonflement et douleurs abdominales, prise de poids brutale, troubles digestifs, gêne respiratoire (rare). Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienne, appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire.
- Grossesse multiple : Risque accru de grossesses gémellaires. Les accouchements gémellaires sont estimés à 20.1%, les grossesses extra utérines : 3-4% et les fausses couches spontanées à 18,1%.
- Autres risques : On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Endométriose et FIV
L'endométriose, une affection caractérisée par la présence de cellules endométriales en dehors de la cavité utérine, peut être associée à l'infertilité. L'endométriose s'associe volontiers à la stérilité. Elle est peut-être la cause de certaines stérilités, mais le plus souvent son caractère minime ou modéré est insuffisant pour expliquer la stérilité. En pratique, soit l'endométriose s'accompagne de lésions mécaniques sévères inaccessibles à la chirurgie endoscopique, et l'indication du recours à la fécondation in vitro rejoint celui des stérilités tubaires, soit l'endométriose est mineure, et sa présence ne modifie pas les choix thérapeutiques qui seraient portés si la stérilité était totalement inexpliquée. Dans les cas d'endométriose sévère avec lésions mécaniques, la FIV peut être indiquée. Collinet P, Decanter C, Lefebvre C, Leroy JL, Vinatier D., Endométriose et infertilité. Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 2006 May;34(5):379-384. Collinet P, Decanter C, Lefebvre C, Leroy JL, Vinatier D. Endométriose et infertilité. Gynécologie Obstétrique & Fertilité.
Taux de Succès de la FIV
Le taux de succès de la FIV varie en fonction de plusieurs facteurs, notamment l'âge de la femme, la cause de l'infertilité et le centre de FIV. La FIV est le traitement de PMA le plus efficace, mais cela ne signifie pas qu’elle fonctionne à tous les coups. En effet, la majorité des cycles de FIV n’aboutissent pas. De ce fait, les femmes qui s’orientent vers la FIV suivent souvent plusieurs cycles. Comme l’indiquent les données nationales américaines ci-dessous, le taux de réussite de la FIV est étroitement lié à l’âge. Même chez les femmes de moins de 35 ans (celles qui ont le meilleur pronostic), un cycle de FIV n’aboutit à une naissance vivante que dans moins de la moitié des cas. Pour cette raison, comme l’illustrent les données ci-dessous, publiées dans le Journal of the American Medical Association, la plupart des patientes en FIV doivent recourir à plusieurs cycles avant d’avoir un enfant. On constate également que le premier cycle de FIV est celui qui a le plus de chances de réussite, et que chaque cycle supplémentaire a un taux de succès légèrement inférieur au précédent. De manière générale, chez les patientes plus jeunes, réaliser deux à quatre cycles supplémentaires peut encore augmenter significativement les chances de succès.
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