L'alimentation du nourrisson est une préoccupation centrale pour les parents et les professionnels de la santé. Elle influence non seulement la croissance et le développement de l'enfant, mais aussi sa santé à long terme. Cet article aborde les aspects essentiels de la nutrition infantile, en s'appuyant sur les recommandations de la Société Française de Pédiatrie (SFP) et d'autres organisations de santé.
Besoins Nutritionnels du Nourrisson
Les besoins nutritionnels correspondent aux quantités de nutriments nécessaires pour assurer un bon fonctionnement tissulaire. Ils doivent tenir compte de l’absorption intestinale et de la maturation rénale, qui varient avec l’âge. Chez l’enfant, ces besoins sont définis pour couvrir le métabolisme de base, le renouvellement tissulaire, la dépense énergétique liée à l’activité, et pour permettre un développement normal et une croissance optimale, tout en prévenant les carences et les excès. Ils varient selon l’âge, le terrain génétique, l’activité physique, la vitesse de croissance et l’environnement.
Besoins Énergétiques
Les besoins énergétiques, exprimés en kilocalories (kcal), sont d’autant plus élevés que l’enfant est en phase de croissance rapide, principalement lors des deux premières années de vie et au moment de la puberté. Les besoins énergétiques liés à la croissance sont estimés à 5 kcal/g de tissu formé. Au cours de la première année de vie, la rapidité de la croissance entraîne un coût énergétique important. Ainsi, un nourrisson ayant une prise pondérale de 30 g/j utilise, pour sa croissance, 150 kcal/j, ce qui correspond à 20-30 % de sa DET. Après l’âge de 6 mois, la vitesse de croissance diminue, et son coût énergétique devient négligeable vers 3 ans. Ainsi, un enfant prenant 6 g/j dépense environ 30 kcal/j, soit 3 % de sa DET, en revanche sa dépense énergétique liée à l’activité physique est plus importante que chez le nourrisson.
Besoins en Eau
Les besoins en eau du nouveau-né et du nourrisson sont élevés en raison de leur constitution corporelle. En effet, l’eau représente 75 % du poids du corps les premières semaines de vie et 60 % à l’âge de 1 an. Les apports en eau doivent donc répondre aux besoins de maintenance (liés aux pertes cutanées, respiratoires, urinaires et fécales) et aux besoins liés à la croissance. Chez le nourrisson de moins de 1 an, les besoins en eau sont assurés par l’alimentation lactée.
Glucides
Les glucides ont une place centrale dans l’alimentation. Leur rôle est essentiellement énergétique : 1 g de glucides apporte 4 kcal. Sur le plan quantitatif, avant 1 an, 40 % des calories liées aux glucides sont apportées par le lait de femme et/ou les préparations infantiles. Par la suite, les glucides doivent représenter 50 à 55 % de l’apport énergétique total. Leur source principale pendant les premiers mois d’alimentation lactée exclusive est le lactose (glucose + galactose).
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Lipides
Les lipides ont un rôle énergétique : 1 g de lipides apporte 9 kcal. Par ailleurs, les lipides doivent apporter les acides gras essentiels (AGE), qui ne sont pas synthétisés par l’homme, leur concentration dans le lait maternel dépend donc des apports alimentaires de la mère. Il s’agit de l’acide alphalinolénique de la série oméga 3 et de l’acide linoléique de la série oméga 6, indispensables au développement neurocognitif de l’enfant. À partir de ceux-ci sont synthétisés, grâce à des élongases et désaturases, des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC), principalement l’acide arachidonique (ARA) [oméga 6]et l’acide docosahexaénoïque (DHA) [oméga 3]. Sur le plan quantitatif, les lipides doivent contribuer à 50 % des apports énergétiques totaux jusqu’à 6 mois, pour diminuer progressivement par la suite et atteindre 35 % de l’apport énergétique total à l’âge de 3 ans, comme chez l’adulte. Sur le plan qualitatif, l’acide alphalinolénique (oméga 3) doit constituer 1 % de l’apport énergétique total et l’acide linoléique (oméga 6) 4 %. Les apports en DHA doivent être de 100 mg/j durant les trois premières années de vie, et de 140 mg durant les six premiers mois de vie pour l’ARA.
Protéines
Les protéines ont un rôle enzymatique, hormonal, de transport (albumine). Les besoins en protéines tiennent compte des besoins de maintenance et des besoins pour la croissance. Sur le plan quantitatif, les besoins sont exprimés en g/kg/j. Ils sont globalement toujours constants pour la maintenance, mais ils diminuent pour la croissance quand celle-ci se ralentit. Quel que soit l’âge, selon les RNP, les besoins en protéines sont d’environ 10 g/j jusqu’à 3 ans ; ensuite, ils sont estimés à 0,8-1 g/kg/j. Ils représentent quantitativement 10 à 15 % de la ration énergétique. Sur le plan qualitatif, idéalement 50 % des protéines apportées sont d’origine animale et 50 % d’origine végétale. Le lait maternel contient plus de 200 composantes, répondant aux besoins des bébés.
Fer
L’absorption intestinale du fer est basse, quel que soit l’âge. Elle n’est que partielle et varie selon le type d’alimentation consommée. Le coefficient d’absorption du fer héminique (viandes, abats et poissons) est de 20 à 30 %, alors que celui du fer non héminique (lait, végétaux et œufs) est de 2 à 5 %. L’absorption du fer est favorisée par l’adjonction de vitamine C. Le fer contenu dans le lait de mère, dont le coefficient d’absorption est de 50 %, permet de couvrir les besoins jusqu’à 6 mois. Chez l’enfant non allaité, les laits infantiles (1er âge, 2e âge et lait de croissance) contenant des ferreux et de la vitamine C améliorent l’absorption du fer, qui atteint 10 à 20 %, et sont donc une bonne alternative.
La carence en fer (carence martiale) est la plus fréquente des maladies nutritionnelles de la planète. Ses conséquences, notamment neuropsychiques, sont graves et parfois irréversibles. Pour la prévenir, la Société Française de Pédiatrie recommande la consommation d’au moins un biberon quotidien de 250 mL de lait de croissance + 1 portion carnée jusqu’à 3 à 6 ans, puis l’ingestion de 2 produits carnés par jour.
Sodium et Chlore
On estime que les besoins en sodium et chlore chez l’enfant en situation normale sont de 1 à 3 mEq/kg/j.
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Calcium
Les apports en calcium sont indispensables à l’âge pédiatrique pour une minéralisation optimale du squelette. Les besoins sont estimés à 280 à 450 mg/j avant 3 ans, à 800 mg/j entre 3 et 10 ans, puis à 1 150 mg/j de 11 à 17 ans. L’absorption intestinale du calcium est variable et dépend des apports en vitamine D, du rapport calcium/phosphore, et donc du laitage consommé. Sur le plan pratique, l’apport par le lait maternel ou le lait artificiel est suffisant avant la diversification. En revanche, après celle-ci, les nourrissons doivent consommer au moins 500 mL de lait de suite par jour. En 2022, la Société française de pédiatrie a recommandé, pour l’enfant de 1 à 18 ans, la consommation de 3 à 4 portions de produits laitiers par jour pour couvrir les besoins en calcium. En l’absence de cette consommation, les apports en calcium doivent être évalués afin de prescrire une supplémentation de 500 à 1 000 mg/j de calcium chez les enfants et adolescents recevant moins de 300 mg/j ajustés pour la disponibilité du calcium nutritionnel par jour. Le calcium représente 2% du poids corporel. Il est concentré essentiellement dans les os et dans les dents même s’il a un rôle primordial pour le fonctionnement des cellules de notre organisme. Risques d’un déficit en calcium: défauts de minéralisation du tissu osseux notamment chez l’enfant . On parle de rachitisme chez l’enfant et d’ostéomalacie chez l’adulte.
Vitamine D
La vitamine D joue un rôle essentiel dans la minéralisation osseuse et l’absorption intestinale du calcium. Une supplémentation en vitamine D, idéalement quotidienne, est nécessaire chez tous les enfants de 0 à 18 ans. Les experts estiment qu’une dose minimale de 400 UI/j permet d’éviter la survenue d’un rachitisme carentiel. En pratique, la quantité à administrer dépend de l’âge de l’enfant et de l’existence de facteurs de risque de diminution de la disponibilité de la vitamine D (obésité, peau noire, absence d’exposition solaire), de diminution de prise alimentaire de vitamine D (régime végétalien). Le CNSFP a refait le point sur la vitamine D chez l’enfant et l’adolescent . Une supplémentation en vitamine D3, à préférer à la vitamine D2, est nécessaire chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent pour assurer les besoins en vitamine D. Les carences en vitamine D et en calcium étant fréquentes, les médecins sont invités à établir un bilan des apports nutritionnels, quel que soit le motif de consultation. “Le déficit en vitamine D est très fréquent à tous les âges et touche 50 à 60 % des Européens”, selon le Pr Justine Bacchetta, chef de service néphrologie-rhumatologie-dermatologie pédiatriques aux Hospices civils de Lyon. Les causes sont multiples : le surpoids, la sédentarité, l’utilisation d’écran total, le phototype foncé, une alimentation pauvre en vitamine D.
Vitamine K
Les apports en vitamine K sont importants pour la synthèse des facteurs de coagulation, surtout en période néonatale et pour la synthèse de l’os. Les besoins minimaux du nourrisson en vitamine K sont de 1 µg/kg/j pour éviter un risque hémorragique lié à un déficit. Pour prévenir une maladie hémorragique du nouveau-né, une supplémentation de 2 mg de vitamine K est nécessaire à la naissance et entre le 4e et le 7e jour pour tous les enfants. Le lait maternel étant pauvre en vitamine K, une dose supplémentaire est recommandée à 1 mois de vie en cas d’allaitement exclusif.
Allaitement Maternel
Le lait maternel est le type d’alimentation idéal pour le nouveau-né et le nourrisson. La composition du lait maternel varie selon l’âge gestationnel, le stade de la lactation et de la tétée et le régime de la mère.
Composition du Lait Maternel
Le lait maternel est caractérisé par :
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- Un apport protéique de 1 g/100 mL, quels que soient l’alimentation et l’état nutritionnel de la mère. Les protéines sont des caséines et des protéines solubles (alphalactalbumine, lactoferrine, les immunoglobulines A [IgA] et les lysozymes). Le rapport protéines solubles/caséines varie au cours de l’allaitement de 90/10 au moment de la naissance à 50/50 à 4 mois.
- Un apport lipidique de 3,5 g/100 mL. Les lipides sont constitués de 98 % de triglycérides.
- Un apport glucidique de 6 à 7 g/100 mL. Les sucres sont le lactose (90 %) et les oligosaccharides (10 %).
- Des apports vitaminiques en vitamines B, E et A.
- Des oligo-éléments, dont le taux est faible mais la biodisponibilité très élevée.
- Un pouvoir anti-infectieux assuré par la présence de facteurs tels que les IgA, la lactoferrine, les lysozymes, les macrophages et les lymphocytes T.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande un allaitement maternel jusqu’à l’âge de 6 mois. Une mise au sein précoce avec un contact peau à peau doit être initiée dès la salle de naissance afin de stimuler la montée laiteuse. L’accompagnement de la mère est indispensable pour vérifier la position de l’enfant (face à la mère, bouche ouverte avec la langue vers le bas) et l’encourager à poursuivre. Les tétées sont, par la suite, proposées à la demande, y compris la nuit (entre 6 et 12 par 24 heures) pendant une durée d’environ dix minutes.
Préparations Infantiles
Lorsque la mère ne peut ou ne veut pas allaiter, une préparation pour nourrisson doit être proposée jusqu’à 4 à 6 mois. À ce jour, aucune de ces préparations ne peut revendiquer une supériorité nutritionnelle ; leur composition doit répondre aux recommandations de la législation européenne (2006/141/EC). Les protéines sont les caséines et les protéines solubles dont le rapport se rapproche plus ou moins du lait de femme. Concernant les lipides, les préparations infantiles sont essentiellement constituées de graisses végétales ; certaines préparations contiennent des lipides laitiers.
Le biberon peut être reconstitué avec de l’eau du robinet ou de l’eau minérale dont la bouteille est ouverte depuis moins de 24 heures. Le biberon peut être donné à température ambiante, ou chauffé au bain-marie ou au chauffe-biberon. Le délai de trente minutes ne doit pas être dépassé entre le chauffage et l’administration.
Types de Préparations Infantiles
- Préparations pour nourrissons : Proposées jusqu’à 4 à 6 mois. Les protéines autorisées sont les protéines de lait de vache ou de lait de chèvre. Leurs compositions sont assez peu différentes des préparations pour nourrisson.
- Préparations de suite : Les variations reposent essentiellement sur les teneurs en glucides (surtout du lactose) et protéines qui sont plus élevées avec un contenu lipidique abaissé. Les contenus en fer, vitamine D et acide folique sont augmentés.
- Laits épaissis : Afin d’augmenter leur viscosité, ces laits contiennent soit de l’amidon (de maïs, de riz, de tapioca ou de pomme de terre), soit de la farine de caroube, soit les deux réunis.
- Laits sans lactose : Ce sont des laits contenant des protéines entières et dans lesquels le lactose est remplacé par de la dextrine maltose. Leur composition et leur teneur énergétique sont par ailleurs identiques à celles des laits infantiles standard. Ils sont utilisés dans certaines maladies métaboliques très rares.
- Laits partiellement hydrolysés : Il s’agit de laits contenant des protéines partiellement hydrolysées. Ils contiennent, pour la plupart, exclusivement des protéines solubles partiellement hydrolysées. Concernant les autres nutriments, leur composition est identique à celle des autres laits infantiles. Les laits hypoallergéniques, dits « HA », n’ont pas d’indication chez les enfants avec une allergie aux protéines de lait de vache (APLV).
- Hydrolysats poussés de protéines : Ces préparations infantiles contiennent des protéines hydrolysées de façon extensive afin d’en réduire l’allergénicité. Il existe des hydrolysats poussés de protéines de lait de vache et, parmi celles-ci, on distingue les hydrolysats poussés de caséine ou des protéines du lactosérum. Par ailleurs, elles peuvent ou non contenir du lactose et parfois des triglycérides à chaîne moyenne (TCM) pour une absorption facilitée. Ces laits sont recommandés pour optimiser les apports chez les enfants de 1 à 3 ans, et dans certains cas 5 ans.
Diversification Alimentaire
Un certain degré de maturation des fonctions rénales et digestives est nécessaire au nourrisson pour métaboliser une alimentation autre que le lait ; celui-ci est acquis vers l’âge de 4 mois. Le développement physiologique est également nécessaire pour la progression de la diversification alimentaire. L’évolution physiologique permet au nourrisson, vers 4 à 6 mois, de propulser les aliments vers l’arrière de sa cavité buccale pour les avaler.
Les recommandations actuelles du comité de nutrition de l’ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, Société européenne d’hépato-gastroentérologie et de nutrition pédiatriques) et de l’Académie européenne d’allergologie sont d’introduire tous les aliments entre 4 et 6 mois, y compris les plus allergisants (œuf, poisson, fruits exotiques, céleri, arachide, fruits à coque), et ceci qu’il existe ou non un terrain atopique personnel ou familial. Une diversification trop précoce (avant 4 mois) expose à un risque de carences en calcium, fer et AGE.
Méthodes de Diversification
La diversification peut être débutée soit par l’ajout dans le biberon de deux cuillères à café de légumes mixés avec augmentation croissante des quantités avant de passer à la cuillère, soit par l’utilisation de la cuillère d’emblée (enfant ayant toujours eu un allaitement maternel). Rien n’est défini quant à l’ordre d’introduction des aliments. Traditionnellement, on débute avec les légumes, puis les fruits. Viennent ensuite la viande, le poisson et l’œuf. Le gluten peut être introduit sous forme de céréales dans les biberons dès 4 mois ; il est cependant conseillé d’en limiter la quantité au début de la diversification. L’introduction d’arachide entre 4 et 6 mois permet de diminuer le risque d’allergie à la cacahuète, surtout dans les pays où cette allergie est fréquente et en cas de terrain atopique à risque.
Les quantités à administrer ne sont qu’indicatives et varient selon l’appétit et les goûts de l’enfant. L’essentiel est que la répartition des nutriments soit correcte et que l’enfant ait une croissance staturo-pondérale régulière. Concernant les textures, l’alimentation est mixée, lisse entre 4 et 8 mois, âge à partir duquel les purées granuleuses sont proposées, puis les textures molles vers 10 à 12 mois, ainsi que les aliments durs mais fondant en bouche. Les aliments durs sont proposés progressivement après 10 à 12 mois, car cela nécessite une mastication bien développée et rotatoire.
Pour assurer les besoins quantitatifs en lipides, l’ajout de matières grasses est requis systématiquement dans tous les plats salés (beurre, crème, margarine, huile), y compris dans les petits pots industriels. Il faut varier le type de matière grasse.
Conseils Pratiques
- Au début, le bébé ne prend que quelques cuillères.
- Présenter le repas à la cuillère.
- Proposer des fruits et légumes cuits ou écrasés, râpés ou cuits en compote.
Vitamine D : Un Point Crucial
La vitamine D joue un rôle essentiel dans la minéralisation osseuse et l'absorption intestinale du calcium. Une supplémentation en vitamine D, idéalement quotidienne, est nécessaire chez tous les enfants de 0 à 18 ans. Les experts estiment qu'une dose minimale de 400 UI/j permet d'éviter la survenue d'un rachitisme carentiel. En pratique, la quantité à administrer dépend de l'âge de l'enfant et de l'existence de facteurs de risque de diminution de la disponibilité de la vitamine D (obésité, peau noire, absence d'exposition solaire), de diminution de prise alimentaire de vitamine D (régime végétalien).
Le CNSFP a refait le point sur la vitamine D chez l’enfant et l’adolescent. Une supplémentation en vitamine D3, à préférer à la vitamine D2, est nécessaire chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent pour assurer les besoins en vitamine D. Les carences en vitamine D et en calcium étant fréquentes, les médecins sont invités à établir un bilan des apports nutritionnels, quel que soit le motif de consultation. “Le déficit en vitamine D est très fréquent à tous les âges et touche 50 à 60 % des Européens”, selon le Pr Justine Bacchetta, chef de service néphrologie-rhumatologie-dermatologie pédiatriques aux Hospices civils de Lyon. Les causes sont multiples : le surpoids, la sédentarité, l’utilisation d’écran total, le phototype foncé, une alimentation pauvre en vitamine D.
Fibres Alimentaires
Les fibres alimentaires sont définies comme des carbohydrates (glucides) localisés à l’intérieur des cellules végétales, avec un degré de polymérisation supérieur ou égal à 3, ni digérées ni absorbées par l’intestin grêle. Les fibres jouent tout d’abord un rôle clé dans le bon fonctionnement du transit intestinal et dans l’équilibre du microbiote intestinal. Au-delà des bénéfices intestinaux, la consommation de fibres peut avoir d’autres impacts positifs sur la santé humaine à long terme : amélioration du contrôle glycémique et du contrôle du poids, baisse du taux de cholestérol, prévention de la constipation ou encore du cancer du côlon. Les fibres solubles ont des actions multiples en particulier en raison de leurs caractères visqueux et fermentescible. Les fibres insolubles ne se dissolvent pas dans l’eau mais gonflent. Elles parcourent le tube digestif sans se transformer et sont très partiellement dégradées par la flore intestinale. Elles agissent aussi de façon action indirecte sur le métabolisme des glucides en ralentissant leur digestion. Lignine, cellulose, amidon résistant et hémicellulose sont des fibres insolubles. Les fibres solubles se dissolvent dans l’eau et forment un « gel ».
Alimentation à 15 Mois
À cet âge encore, la croissance se poursuit à un rythme soutenu : à 15 mois, votre bébé pèse entre 8 et 13 kg, pour une taille comprise entre 70 et 84 cm. Ses besoins en sommeil évoluent et son attitude face à l’alimentation change peut-être beaucoup. À 15 mois, si vous avez cessé l’allaitement maternel, il est encore un peu tôt pour proposer à votre bébé du lait de vache classique qui n’est pas encore tout à fait adapté à ses besoins. Le lait de croissance*, enrichi en vitamines et en acides gras essentiels reste nécessaire jusqu’à l’âge de 3 ans. Proposez-lui idéalement un biberon de 250 ml au petit-déjeuner et un second, d’environ 250 ml, au goûter.
L’apport en vitamine D reste essentiel chez votre bébé de 15 mois. Les apports nutritionnels de votre bébé ne se régulent pas sur un repas mais sur une journée, au minimum. Si votre bébé mange peu au déjeuner, il se rattrapera sans doute au goûter et au dîner. Faites-lui confiance : il est le mieux placé pour juger de son appétit, d’autant plus qu’à cet âge un bébé s’autorégule. En revanche, ne doublez pas sa ration de dessert s’il n’a pas terminé son plat de légumes, sa viande ou ses légumes.
L’alimentation de votre bébé de 15 mois est désormais bien diversifiée et il mange facilement des petits morceaux de viande (toujours bien cuite à cœur), de légumes cuits et crus, et de fruits crus ou cuits. En revanche, il est possible qu’il commence à bouder son assiette, ou à refuser certaines recettes et petits plats dont il se régalait jusqu’à présent.
Continuez bien entendu à lui concocter des menus équilibrés et variés, contenant légumes et fruits de saison en morceaux ou en purée (sans sucres ajoutés pour les fruits), féculents (tel que le riz ou les pâtes complètes, bio de préférence), protéines (viande, poisson, œuf), et produits lactés, dans les proportions recommandées pour son âge. Sans oublier le filet d’un mélange d’huiles ou d’huile de colza ou de noix, dans ses petits plats !
Importance de l'Eau
L’apport en lait est à inclure dans la quantité d’eau totale. Le plus souvent les eaux minérales sont conseillées pour la reconstitution des biberons des enfants mais est ce vraiment nécessaire. Il faut toujours se renseigner sur la qualité de l’eau dans la ville dans laquelle vous résidez. L’eau du robinet est souvent tout à fait adaptée pour les enfants et ce dès le plus jeune âge.
Dépistage de la Dénutrition
Le comité de nutrition de la Société française de pédiatrie (CNSFP) s’est distingué en proposant des recommandations sur le dépistage de la dénutrition. Les carences en vitamine D et en calcium étant fréquentes, les médecins sont invités à établir un bilan des apports nutritionnels, quel que soit le motif de consultation.
Taux d’Allaitement Maternel
Une nouvelle enquête de l’Institut de veille sanitaire a révélé que des progrès restaient à faire dans la promotion de l’allaite-ment maternel dans notre pays.
Peurs Nutritionnelles Injustifiées
Nous n’avons pas échappé aux traditionnels marchands de peur qui ont encore sévi en prenant la nutrition pour cible. Il faut éviter les peurs nutritionnelles injustifiées concernant :
- Biberons stérilisés à l’oxyde d’éthylène
- OGM
Physiopathologie et Prévention de l’Obésité
Des confirmations ont été apportées au sujet de la physiopathologie et de la prévention de l’obésité, notamment concernant :
- Microbiote et obésité
- Origine neurologique de l’obésité
- Prévention de l’obésité
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