La colique néphrétique est un syndrome douloureux aigu résultant de l'obstruction des voies urinaires, le plus souvent par un calcul. Cet article détaille les causes, les symptômes, les traitements et la prévention de cette condition courante et souvent très douloureuse.
Définition de la colique néphrétique
Les coliques néphrétiques sont la conséquence du blocage d'une lithiase dans les voies urinaires. La lithiase urinaire est issue de la sécrétion de calculs urinaires, qui se forment lorsque des minéraux ou d'autres substances s'accumulent, s'agglomèrent et créent des cristaux. Il peut s'agir de calculs de calcium, de calculs d'acide urique, de calculs de cystine, etc. Ces calculs peuvent obstruer n'importe quelle partie de votre système urinaire comme : vos reins (calculs rénaux), votre vessie (calculs vésicaux) et vos uretères (calculs urétéraux).
Selon la taille et l'emplacement du calcul, les coliques néphrétiques peuvent varier de légères à graves. La colique néphrétique se manifeste le plus souvent par une douleur soudaine et intense dans le dos, puis dans le bas du ventre, au niveau des organes génitaux. Vous pouvez aussi remarquer la présence de sang dans les urines. La colique néphrétique nécessite une prise en charge pour soulager la douleur et aider le calcul à sortir par les voies naturelles. Les douleurs sont liées à la mise en tension brutale des parois urinaires, du fait de l'accumulation des urines dans les voies urinaires. Environ 12 % des hommes et 6 % des femmes souffriront d'un ou plusieurs calculs urinaires au cours de leur vie.
Symptômes de la colique néphrétique
La douleur, intense, se manifeste fréquemment d'une manière brutale, localisée d'abord derrière, au niveau des dernières côtes, d'un seul côté, celui où la petite pierre (calcul rénal ou lithiase) est en train de migrer. Puis, elle peut migrer vers l'abdomen et irradier vers les organes génitaux externes. Cette douleur parfois violente, évoluant par crise, s'accompagne souvent d'envies fréquentes d'uriner, de nausées et vomissements, d'une constipation, d'une anxiété et d'une agitation. Il peut y avoir du sang dans les urines.
Mais, il n'y a habituellement pas de fièvre. Lorsqu'elle est accompagnée de fièvre, une infection urinaire associée doit être recherchée.
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Causes de la colique néphrétique
C'est le plus souvent le passage d'un calcul (ou lithiase) dans les voies urinaires qui empêche ou ralentit l'écoulement des urines et provoque la douleur. Mais, plus rarement, cette dernière peut aussi être la conséquence d'une compression brutale des voies urinaires par une tumeur, un traumatisme ou une infection urinaire. Tout obstacle sur la voie excrétrice peut s’accompagner d’une CN. Il s’agit d’une cause non négligeable de CN. Il est dû à une anomalie de la jonction pyélo-urétérale, primaire (achalasie de la paroi urétérale au niveau de la jonction) ou secondaire (fibrose de la jonction après une intervention ou une maladie, croisement d’un vaisseau polaire inférieur). Dans les deux cas, il existe une anomalie de vidange du bassinet, se traduisant cliniquement par des épisodes douloureux par mise en tension pyélique.
Facteurs de risque de la colique néphrétique
Le risque de souffrir de coliques néphrétiques augmente à la suite de modifications dans notre alimentation et nos habitudes de vie, notamment :
- Avoir une alimentation riche en nutriments favorisant la formation de calculs, comme les protéines. L’incidence de la lithiase urinaire a pratiquement triplé depuis le début du XXe siècle et reflète les habitudes alimentaires des pays industrialisés avec une nette augmentation de la consommation de sel, de sucre et de protéines animales.
- Avoir des antécédents familiaux ou médicaux de calculs. Il existe une histoire familiale chez plus d’un tiers des lithiasiques, notamment par héritage des habitudes alimentaires, et des pathologies (hérédité), le plus souvent transmises sur un mode autosomique récessif.
- Souffrir de déshydratation due au fait de ne pas boire suffisamment ou de perdre trop de liquide par la transpiration (par exemple en cas de travail dans une ambiance surchauffée), les vomissements ou la diarrhée.
- Être en surcharge pondérale.
- Souffrir de troubles métaboliques pouvant augmenter la quantité de substances produisant des calculs.
- Avoir des infections urinaires.
- Certains médicaments sont lithogènes par précipitation de la substance active dans les urines. Les médicaments le plus souvent incriminés sont l’atazanavir et l’indinavir, des antiprotéases utilisées dans les trithérapies anti-VIH. Leurs cristaux peuvent précipiter à un pH alcalin et se solubiliser à un pH acide. Plus rarement, le cotrimoxazole, l’allopurinol, ou l’amiodarone, et les diurétiques thiazidiques peuvent être lithogènes.
Colique néphrétique et grossesse
Le risque de souffrir de calculs rénaux pendant la grossesse augmente au cours des deuxième et troisième trimestres. Les calculs rénaux pendant la grossesse augmentent le risque d'infections des voies urinaires, et les femmes enceintes souffrant de coliques néphrétiques présentent un risque accru d'accouchement prématuré par rapport aux femmes qui n'ont pas de calculs rénaux. Il est donc essentiel de consulter rapidement son gynécologue obstétricien en cas de crise de colique néphrétique. Les CN peuvent survenir chez les femmes enceintes, essentiellement au deuxième et troisième trimestre, et la présence d’un calcul n’est constatée que dans 70 à 80 % des cas. Le diagnostic de CN et de sa cause pose des problèmes car les examens irradiants doivent être évités ou limités. L’échographie rénale et pelvienne, éventuellement associée à un ASP, doit être utilisée en priorité et la TDM doit être réservée à des cas complexes. La prise en charge doit être concertée et impliquer les gynécologues-obstétriciens. Le traitement médical est limité : les AINS sont contre-indiqués, surtout au troisième trimestre, et seuls le paracétamol et les morphiniques (hors travail) peuvent être utilisés. Néanmoins, les calculs urétéraux s’évacuent spontanément dans près de 80 % des cas chez la femme enceinte. Si le traitement médical n’est pas suffisamment efficace, il faut recourir rapidement au drainage des urines car le risque est essentiellement de voir apparaître des contractions utérines et un accouchement prématuré.
Diagnostic de la colique néphrétique
L’objectif est d’affirmer le diagnostic de CN, déterminer sa cause et rechercher des éléments de gravité. En cas de forme compliquée ou en cas de doute diagnostique, les examens doivent être réalisés en urgence. Autant que possible, l’imagerie doit être la plus précoce possible. La sensibilité de l’échographie ou de l’abdomen sans préparation (ASP) isolément pour le diagnostic de calcul (respectivement de 80 et 90 %) ne les font recommander qu’en association. Pour l’imagerie initiale, cette association a été supplantée par le scanner abdominal compte tenu de sa rapidité de réalisation, pour un surcoût marginal, et de sa grande efficacité pour le diagnostic positif et différentiel. Compte tenu du cumul d’irradiation, même de plus en plus faible grâce aux protocoles basses doses et sans injection (donc une seule hélice d’acquisition), l’examen ne peut être proposé à titre systématique itérativement pour le suivi ultérieur.
Examen clinique
La douleur lombaire est unilatérale, brutale et intense avec une irradiation antérieure et oblique vers la fosse iliaque et vers les organes génitaux externes. Elle irradie parfois vers l’angle costovertébral. Des signes urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles, mictions impérieuses, hématurie) peuvent être associés ainsi que des signes digestifs (nausées, vomissements) et une agitation ou une anxiété. À l’examen clinique, il existe une douleur à la palpation et à la percussion de la fosse lombaire sans défense abdominale. Dans les formes simples, le patient est apyrétique. La bandelette urinaire est recommandée et montre une hématurie microscopique dans 70 à 100 % des cas.
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Examens complémentaires
- Échographie : L’échographie recherche une dilatation pyélocalicielle et un calcul pyélique, lombaire haut ou prévésical. Elle explore mal les autres portions de l’uretère. Les meilleures images (interface net et cône d’ombre) sont obtenues pour des calculs rénaux…
- Abdomen Sans Préparation (ASP) : L’ASP recherche un calcul radio-opaque et montre souvent un iléus réflexe. Réalisé de face en décubitus, très utile car 90 % des calculs sont radio-opaques. Les clichés de trois-quarts homolatéraux permettent dans certains cas de dégager le trajet de l’uretère iliopelvien des structures osseuses. Peut être considéré comme normal, ne montrant pas le calcul s’il est radiotransparent (acide urique), ou s’il est radio-opaque mais de petite taille ou encore projeté devant une structure osseuse de même tonalité. Cet examen peu invasif est couplé avec l’ASP.
- Tomodensitométrie (TDM) : La TDM AP sans injection a une sensibilité et une spécificité comprises entre 96 et 100 %. La TDM injectée, appelée uroscanner, devra comporter des clichés tardifs. Elle visera à rechercher tout diagnostic différentiel.
En cas de CN simple, les recommandations préconisent désormais la réalisation d’une TDM AP sans injection en première intention, le couple ASP-échographie étant proposé en seconde intention.
Traitements de la colique néphrétique
Première chose à faire : téléphoner au service d'urgence (le 15). On vous orientera soit vers un médecin de garde, soit vers les services d'urgences. Il faut boire le moins possible en attendant le médecin pour ne pas aggraver les douleurs. Prendre des analgésiques tels que le paracétamol ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens soulage la douleur des coliques néphrétiques dans l'attente du traitement.
La colique néphrétique étant très douloureuse, l’objectif du traitement est en premier lieu de soulager le patient. Le traitement médical de la douleur de colique néphrétique repose essentiellement sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont le bénéfice contre placebo est établi par plusieurs essais. Les AINS diminuent globalement la fréquence des ondes de contraction du péristaltisme urétéral par antagonisme des prostaglandines. Compte tenu de leur bon profil de tolérance, les profènes sont devenus la classe de choix. Les AINS, en matière de sédation et de recours à une seconde ligne de traitement, ont une efficacité supérieure au paracétamol et même aux opioïdes, dont la morphine, avec, de plus, une meilleure tolérance. Les voies parentérale (intraveineuse, intramusculaire), sublinguale ou encore rectale permettent une plus grande rapidité d’action que la voie entérale. Outre les contre-indications habituelles (grossesse, maladie de Crohn et colites hémorragiques, ulcère digestif en cours ou infections cutanées), l’état de la fonction rénale est à prendre en compte dans le contexte de l’obstruction urinaire.
Le médecin va soulager les douleurs. En cas de colique néphrétique provoquant une douleur intense, le médecin pourra vous prescrire des analgésiques plus puissants que le paracétamol et l'ibuprofène. Si les coliques néphrétiques sont dues à des spasmes urétéraux, votre médecin peut vous administrer des médicaments favorisant la décontraction musculaire. Dans la majorité des cas, les calculs sortent spontanément des voies urinaires au bout de quelques heures. Le médecin pourra vous demander de filtrer vos urines à l'aide d'une compresse ou d'un filtre à café pour recueillir le calcul et pouvoir l'analyser. Il prescrira également un examen cytobactériologique des urines (analyse d'urine) afin d'éliminer une surinfection urinaire, et un dosage de la créatinine pour vérifier que vous ne souffrez pas d'insuffisance rénale.
Traitement médical
- Antalgiques et Anti-inflammatoires : Pour soulager la douleur, le médecin prescrit en premier des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie injectable, en l’absence de contre-indication (grossesse, hémorragie en cours, ulcère de l’estomac ou du duodénum, insuffisance rénale chronique…).
- Antispasmodiques : Les antispamodiques permettent de diminuer les nausées et les vomissements en cas d'injection de morphine. Leur utilisation pour combattre les spasmes douloureux au cours des crises de coliques néphrétiques est très répandue.
- Alphabloquants : Il existe des récepteurs alpha-adrénergiques sur l’uretère et les agonistes adrénergiques augmentent l’amplitude des contractions péristaltiques urétérales. Aussi, les médicaments alphabloquants tels qu’utilisés contre les symptômes de l’hypertrophie prostatique, notamment le tamsulosine et le silodosine, ont fait l’objet d’essais contrôlés, sur deux critères essentiellement : réduction des épisodes douloureux après sédation initiale et augmentation de la probabilité d’expulsion spontanée (par relaxation de l’uretère distal), notamment pour les calculs de 5 à 10 mm de grand axe.
Traitement urologique
Quand le traitement ne suffit pas à soulager la douleur ou s'il y a de la fièvre, on fait appel au spécialiste. Une petite sonde peut être mise en place entre le rein et la vessie pour faciliter l'élimination des urines en attendant le traitement de l'obstacle. Dans certains cas, le calcul ne va pas s'éliminer spontanément et le chirurgien devra alors recourir à des techniques pour le fragmenter (lithotripsie, fibre laser). Plus rarement et lorsque le calcul est très volumineux et siège dans les cavités rénales, une intervention par voie transcutanée au niveau du rein peut se révéler nécessaire.
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- Lithotritie extracorporelle (LEC) : En l’absence de troubles de la coagulation et de grossesse, la lithotritie extracorporelle (LEC) par ondes de choc en urgence différée est une option pour les calculs urétéraux mesurant jusqu’à 1 cm de grand axe (et de moins de 1 200 UH de densité tomodensitométrique). Le traitement de la colique néphrétique vise à favoriser l’élimination du calcul par les voies naturelles soit en modifiant la composition des urines pour dissoudre le calcul, soit par effet physique pour les disloquer. C’est la lithotritie qui repose sur l’usage d’ultrasons pour générer des ondes de choc qui vont désintégrer les calculs. Cette procédure est indolore et ne nécessite habituellement pas d’hospitalisation. Elle est contre-indiquée chez les femmes enceintes, les personnes obèses, celles qui portent un stimulateur cardiaque (pacemaker) ou celles qui prennent des traitements anticoagulants. Après lithotritie, les urines peuvent contenir un peu de sang pendant un ou deux jours.
- Urétéroscopie : Les calculs peuvent être éliminés ou fragmentés en passant par les voies naturelles (urétéroscopie). L’urétéroscopie permet le traitement des calculs de l’uretère et du rein, quels que soient leur nombre, leur taille et leur densité. Cette technique utilise un endoscope rigide ou souple, habituellement couplé à une fibre laser permettant la fragmentation des calculs. Cette technique est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie générale.
- Néphrolithotomie percutanée : Les calculs peuvent être éliminés ou fragmentés en faisant une petite incision de la peau (néphrolithotomie percutanée, pour les très gros calculs). La néphro-lithotomie percutanée consiste à insérer un endoscope à travers la paroi lombaire, par une petite incision. Elle permet de traiter des calculs rénaux plus volumineux ou dont le traitement n’a pas été possible par les voies naturelles. Il s’agit d’une technique réalisée sous anesthésie générale et qui nécessite quelques jours d’hospitalisation.
- Drainage urinaire : Le drainage urinaire, en première intention par endoprothèse posée par voie rétrograde (sonde JJ) ou en deuxième intention par une néphrostomie percutanée (en l’absence de contre-indication liée à l’hémostase), est requis pour les complications vitales, préalablement à un traitement du calcul. Le drainage du rein par une sonde interne (sonde en double J) peut s’avérer nécessaire.
Prévention des récidives
Oui, les récidives sont fréquentes, car le calcul peut se reformer ultérieurement (50 % de récidives à 5 ans). Les calculs urinaires peuvent se manifester par une crise douloureuse, la colique néphrétique, qui nécessite une prise en charge urgente et spécialisée.
Même en cas de forte probabilité d’expulsion spontanée, il est nécessaire d’assurer un suivi après colique néphrétique par imagerie, ASP et échographie en première intention et, au besoin, scanner abdomino-pelvien basses doses. La constatation d’un rein détruit à distance d’une colique néphrétique non suivie est une observation encore non exceptionnelle. Il est important de procéder sur le typage par spectrométrie infrarouge du calcul récupéré.
La colique néphrétique est un motif très fréquent de consultation en urgence. La recherche de complications et du diagnostic de calcul permet d’adapter la stratégie : traitement médical isolé puis surveillance, drainage urgent ou traitement interventionnel urgent ou différé.
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