Introduction
Les douleurs périnéales chroniques, incluant les dyspareunies, les vulvodynies et les coccygodynies, représentent un défi majeur en gynécologie en raison de leur fréquence, de leur nature invalidante et de la complexité de leur diagnostic et de leur traitement. Ces douleurs, souvent mal identifiées, peuvent être attribuées à un syndrome douloureux complexe locorégional impliquant des éléments cutanéomuqueux, musculo-aponévrotiques, radiculaires et neurovégétatifs, entretenus par une intégration centrale psycho-émotionnelle. L'identification de l'origine neuromyofasciale de ces douleurs est cruciale pour une prise en charge efficace.
Dystocie et Disparité Fœto-Pelvienne
La dystocie, ou accouchement difficile, peut résulter d'une disparité entre le calibre du canal génital et le volume du fœtus. Cette disparité peut être relative, entraînant un travail anormalement long ou une présentation anormale, compliquant ainsi l'accouchement. La dystocie peut également être due à un défaut de congruence entre les dimensions de la présentation fœtale et celles du bassin.
Les mensurations de la tête fœtale, établies par échographie (diamètre bipariétal et diamètre bi-acromial), et celles du bassin, mesurées par radiopelvimétrie, permettent d'évaluer cette congruence. La dystocie peut survenir même si le fœtus est de taille normale, en raison d'un rétrécissement du bassin, ou si le bassin est normal, en raison d'un excès de volume généralisé (macrosomie) ou localisé du fœtus.
Une complication grave de l'accouchement par le siège est la rétention de la tête dernière au-dessus du détroit supérieur ou dans l'excavation du petit bassin, causée par une disproportion fœto-pelvienne et une déflexion de la tête. Cette situation peut être traitée par une manœuvre d’engagement de Mauriceau ou, si la tête est engagée dans l'excavation, par l'application de forceps.
La dystocie sévère est particulièrement observée lors de l'accouchement de fœtus macrosomes, notamment chez les mères diabétiques. Elle se caractérise par l'absence d'engagement des épaules après l'expulsion de la tête. L'augmentation du diamètre biacromial ou son orientation anormale dans le diamètre antéro-postérieur provoquent la butée des saillies acromio-claviculaires sur la margelle du détroit supérieur. Différentes manœuvres peuvent être utilisées pour y remédier.
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Syndrome Neuromyofascial Pelvien : Une Cause Méconnue
Une étiologie souvent méconnue des gynécologues est l'origine neuromyofasciale des douleurs périnéales chroniques. Il s'agit d'un ensemble de dysfonctionnements mécaniques de l'anneau pelvien et du rachis thoraco-lombaire, responsable de contractures musculaires, de douleurs projetées et de phénomènes neurovégétatifs intriqués. L'ensemble conduit parfois à un syndrome douloureux régional complexe auto-entretenu et majoré par son intégration centrale.
Mécanismes Fondamentaux
Trois mécanismes fondamentaux peuvent être associés dans ces douleurs neuromyofasciales :
- Syndrome Myofascial Pelvien et Périnéal: Présence de zones de contractures musculaires localisées, repérées par la palpation de "points gâchettes" (ou trigger points), pouvant entraîner une douleur référée dans une zone cutanéo-muqueuse plus ou moins étendue. Ces points gâchettes peuvent également s'accompagner de troubles fonctionnels neurovégétatifs tels que cystalgies, pesanteurs sus-pubiennes, dysurie et proctalgies fugaces.
- Dérangement Douloureux Intervertébral Mineur (DDIM): Un DDIM de la jonction thoraco-lombaire et des segments vertébraux sus- et sous-jacents peut entraîner une irritation des racines L1/L2, provoquant une radiculalgie dans la zone inguinale et les grandes lèvres.
- Phénomènes Neurovégétatifs: Liés au syndrome myofascial, ils se manifestent par un érythème muqueux, des phénomènes de cystalgie, d'hyperactivité vésico-urétrale et de ténesme.
Facteurs Déclenchants
Les facteurs déclenchants du syndrome neuromyofascial pelvien peuvent être variés :
- Trouble postural global (inégalité de longueur des membres inférieurs)
- Traumatismes (chute sur le coccyx ou le bassin, accouchement, chirurgie gynécologique ou proctologique, laser vulvaire, épisiotomie)
- Mycoses récidivantes, atrophie muqueuse
- Stress psycho-émotionnels, traumatismes sexuels, traumatismes de l'enfance (éducation rigide, climat de violence psychologique ou physique).
Zones Musculaires Impliquées
Plusieurs zones musculaires, accessibles à l'examen gynécologique, peuvent être le siège d'un syndrome myofascial responsable de douleurs référées. La topographie de ces douleurs dépend de l'innervation pluriradiculaire des différents groupes musculaires et de leurs rapports anatomiques avec le nerf pudendal ou ses branches périnéales, ou les racines lombaires pour le psoas.
Diagnostic du Syndrome Neuromyofascial Pelvien
Le diagnostic repose sur un examen clinique rigoureux comprenant :
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Recherche de "Points Gâchettes" Musculaires
- Toucher vaginal (TV): Palpation des différents faisceaux des releveurs et de l'obturateur interne. Le TV permet également d'apprécier l'existence d'un raccourcissement douloureux ou non des ligaments utérosacrés. La recherche d'une endométriose péritonéale ou d'une adénomyose associée est essentielle.
- Palpation externe du périnée: Recherche de points gâchettes au niveau du muscle transverse profond du périnée, du faisceau ischio-coccygien du releveur et du noyau fibreux central du périnée.
- Palpation de la zone fessière: Recherche de points gâchettes au niveau du muscle piriforme, de l'obturateur interne, du grand et du moyen fessiers.
- Toucher rectal: Palpation des points gâchettes au niveau du faisceau ischio-coccygien, des autres faisceaux des releveurs et de l'obturateur interne.
Recherche d'un Dérangement Intervertébral Mineur (DIM)
La recherche d'une irritation radiculaire se fait par "palper rouler" de la peau à la recherche d'une cellulalgie paravertébrale et sur la paroi abdominale antérieure. L'examen vertébral recherche les signes cardinaux du DIM : douleur à la pression axiale et latérale de l'épineuse, douleur à la friction zygapophysaire, douleur à la pression du ligament interépineux.
Traitement du Syndrome Neuromyofascial Pelvien
Le traitement du syndrome neuromyofascial pelvien est multidisciplinaire et vise à :
- Obtenir le relâchement musculaire
- Désensibiliser les capteurs cutanéo-muqueux
- Désactiver les phénomènes neurovégétatifs et l'intégration "centrale" psycho-émotionnelle.
Relâchement Musculaire
- Médecine manuelle: Techniques d'étirement post-isométrique, compression ischémique, pressions glissées, équilibrage de la posture par semelles orthopédiques proprioceptives, auto-étirements.
- Infiltrations:
- Infiltration des trigger points à la bupivacaïne à 0,5 %
- Infiltration de toxine botulique dans les faisceaux musculaires des releveurs et de l'obturateur, en cas d'échec des techniques précédentes.
Désensibilisation des Capteurs Cutanéo-Muqueux
- Automassage à la lidocaïne topique à 5 % en gel: Automassages quotidiens du vestibule et du tiers inférieur du vagin.
- Infiltration d'anesthésiques locaux au niveau vestibulaire: En particulier au niveau du noyau fibreux central du périnée.
- Vestibulectomie: A pratiquer uniquement en cas d'échec des techniques ci-dessus et de la prise en charge psycho-émotionnelle.
Désactivation des Phénomènes Neurovégétatifs et de l'Intégration Psycho-Émotionnelle
- Techniques de massage cutané réflexe: Au niveau du rachis lombaire et jusqu'à la jonction T12/L1.
- Prise en charge psycho-émotionnelle: Thérapies psycho-corporelles et comportementales (sophrologie, hypnose, EMDR).
- Thérapeutiques médicamenteuses: Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline) ou anticonvulsivants.
- Chirurgie de décompression du nerf pudendal: Dans des cas très particuliers.
Résection Rectale et Séquelles Fonctionnelles
L’exérèse du rectum est indiquée dans des cas de cancer, de Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin ou, exceptionnellement, de troubles fonctionnels majeurs comme la maladie de Hirschsprung. La technique chirurgicale varie en fonction du siège de la tumeur, allant de la résection antérieure du rectum à l’amputation abdominopérinéale.
Plus le sacrifice rectal est important, plus les troubles fonctionnels digestifs sont invalidants. Le «?syndrome de résection rectale?» associe une poly-exonération, une incontinence anale, une impériosité, un fractionnement des selles et une mauvaise discrimination des gaz et des selles. L'incontinence anale est la principale séquelle, touchant environ 1 patient sur 3. Le risque d’incontinence est proportionnel au volume rectal réséqué et peut être aggravé par la radiothérapie préopératoire.
L’absence de réservoir rectal conduit souvent à une impériosité. Le sphincter interne peut être incompétent en cas d’anastomose basse, et le sphincter externe peut être atteint par une lésion des nerfs pudendaux.
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Le traitement médical repose sur l’obtention d’une vacuité du réservoir en jouant sur le transit et sur les lavements évacuateurs. Les selles doivent être moulées et pas trop fréquentes, nécessitant un régime sans résidu modéré et des mucilages. En cas d’hypocontinence anale, il faut traiter les lésions cutanées par des règles hygiéniques et des topiques adaptés.
En cas d’incontinence persistante, une dérivation des selles par colostomie ou des lavements coliques réguliers antérogrades peuvent être proposés. La neuromodulation des racines sacrées est une option plus récente.
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