L'approche chirurgicale du reflux gastro-œsophagien (RGO) a connu des transformations significatives au cours des dernières décennies. La première fundoplicature de Nissen par laparoscopie, réalisée il y a plus de 20 ans, a marqué le début d'une ère où la chirurgie mini-invasive était promue pour ses avantages potentiels, notamment une meilleure visualisation de la région hiatale et une réduction des coûts. La laparoscopie a été érigée en "gold standard" technique lors de la conférence de consensus de 1999, coïncidant avec l'essor des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) qui supplantèrent les anti-H2. Cependant, cette période d'enthousiasme initial a été tempérée par des évaluations à moyen terme révélant une augmentation progressive du taux de réintervention, la fréquence des effets secondaires (en particulier la dysphagie) et les résultats d'études prospectives randomisées comparant la chirurgie et le traitement médical.
Évolution de la Chirurgie Antireflux
Le nombre annuel d'interventions antireflux en France témoigne de cette évolution. L'objectif principal de ces interventions, qu'il s'agisse de fundoplicatures ou de repositionnements anatomiques, est de corriger l'incompétence mécanique du sphincter inférieur de l'œsophage (SIO). Cette incompétence, qu'elle soit permanente ou transitoire, est liée à des facteurs anatomiques tels qu'une longueur insuffisante de l'œsophage abdominal et le calibre de l'orifice hiatal. Des relaxations inappropriées intermittentes du SIO, souvent déclenchées par la distension gastrique postprandiale via un réflexe vago-vagal, jouent également un rôle. Pour être efficace, le SIO doit avoir une longueur d'au moins 2 cm afin d'empêcher le RGO.
L'objectif du traitement chirurgical est donc de reconstruire un SIO efficace, avec une longueur suffisante d'œsophage abdominal, de corriger une éventuelle hernie hiatale, de reconstituer l'angle de His et de stabiliser mécaniquement le montage dans l'enceinte de pression péritonéale. Bien que les interventions de repositionnement anatomique pures semblaient répondre à ces critères, elles n'ont pas démontré leur efficacité, la pérennité de leurs résultats ni leur reproductibilité. Actuellement, seules les fundoplicatures utilisant la grosse tubérosité pour envelopper totalement ou partiellement l'œsophage abdominal sont utilisées. On leur attribue un rôle de valve pneumatique transmettant la pression du fundus gastrique à l'œsophage abdominal, mais aussi un rôle de stabilisation souple du SIO en position intra-abdominale. La qualité et la souplesse de cette stabilisation sont des points techniques importants, posant problème en termes de reproductibilité, compte tenu de la mobilité de l'œsophage lors de la déglutition et de celle du hiatus diaphragmatique qui se contracte à chaque inspiration.
Techniques Chirurgicales : Laparotomie vs. Laparoscopie
Initialement décrites par laparotomie, les fundoplicatures sont désormais réalisées par laparoscopie, sauf rares contrindications anesthésiques ou liées à des antécédents chirurgicaux abdominaux. Douze études randomisées et une méta-analyse ont montré des résultats fonctionnels équivalents pour les deux voies d'abord, mais la laparoscopie offre une durée d'hospitalisation plus courte, une reprise d'activité plus précoce, moins de complications et une plus grande fréquence de réintervention.
Trois types d'interventions ont été décrits :
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- Fundoplicature totale circulaire (Nissen) : Enveloppement complet de l'œsophage.
- Fundoplicature partielle postérieure (Toupet) : Enveloppement de l'œsophage entre 180° et 270°.
- Fundoplicature antérieure (Dor).
La difficulté de standardisation et le grand nombre de variantes imaginées par les chirurgiens rendent difficile la comparaison des résultats publiés, en particulier dans les études multicentriques. L'étude LOTUS, où la standardisation de la fundoplicature était un prérequis, fait exception.
Évaluation Préopératoire
En préopératoire, une manométrie est recommandée pour éliminer une achalasie ou une sclérodermie sévère. Des anomalies mineures de la motricité œsophagienne sont fréquentes en cas de reflux, mais il n'y a pas d'argument objectif pour moduler l'enveloppement de l'œsophage en fonction de ces troubles moteurs. Un transit œsogastroduodénal est utile en cas de suspicion de hernie hiatale mixte avec une composante paraœsophagienne ou lorsque les caractéristiques du reflux (ancienneté, intensité de l'œsophagite) font craindre un brachyœsophage empêchant l'abaissement du cardia en position intra-abdominale, nécessitant une endoscopie per-opératoire.
Procédure Laparoscopique
L'abord laparoscopique offre une excellente vision de la région hiatale. L'intervention comprend la dissection de l'orifice hiatal en respectant le périmysium des piliers, la libération de la face postérieure de l'œsophage et du cardia, la mobilisation de l'œsophage médiastinal inférieur en repérant les troncs des pneumogastriques, et la réalisation de la fundoplicature, suturée aux piliers du diaphragme et à l'œsophage abdominal. Les piliers sont rapprochés en arrière de l'œsophage sans le sténoser. Le degré de serrage des piliers est apprécié subjectivement par l'opérateur, sans recommandation précise dans la littérature. Quel que soit le type de fundoplicature, elle doit être réalisée aux dépens de la grosse tubérosité et non avec la face antérieure et la grande courbure de la partie haute du corps gastrique (malfaçon technique propre à la laparoscopie, en particulier pour la fundoplicature totale circulaire, qui devient alors gastro-gastrique). Il est recommandé que la hauteur de la fundoplicature n'excède pas 3 cm. Les opérés n'ont pas de sonde nasogastrique et cette intervention peut être réalisée en ambulatoire.
Complications et Mortalité
Les chiffres de mortalité et de complications varient en fonction de la date de publication, de l'intégration ou non des patients opérés pendant la courbe d'apprentissage, du caractère mono ou multicentrique des séries et du volume d'activité des équipes. La mortalité opératoire est actuellement quasi nulle. Dans une étude du registre du National Surgical Improvement Program de l'American College of Surgeons portant sur 7531 fundoplicatures par laparoscopie, le taux de mortalité opératoire à 30 jours est de 0.19% et celui de la morbidité est de 3.8%.
Les principales complications per-opératoires spécifiques sont la plaie digestive (<2%), l'hémorragie par plaie du foie (plus fréquente en cas de gros lobe gauche stéatosique) ou de la rate (nécessitant très exceptionnellement une splénectomie d'hémostase <2%), et le pneumothorax par ouverture de la plèvre gauche (<3%), habituellement bien supporté et rapidement régressif. La conversion en laparotomie, dont le patient doit être informé en préopératoire, est le plus souvent motivée par des difficultés de repérage anatomique ou une hémorragie, sa fréquence étant liée à l'expérience de l'opérateur et pouvant être estimée à moins de 5%.
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Dans la période postopératoire immédiate, la dysphagie et les troubles de vidange de l'estomac sont habituels (une fois sur deux) et régressent en 6 à 10 semaines. Ils peuvent être atténués par une information pré-opératoire appropriée et des mesures diététiques simples (fractionnement des repas et alimentation mixée), la reprise de l'alimentation sous forme liquide se faisant le jour même de l'intervention.
Résultats à Long Terme
Dans toutes les études, les résultats des fundoplicatures sur les manifestations du RGO sont d'autant meilleurs que les manifestations cliniques préopératoires étaient typiques et les patients soulagés par les IPP. Pour l'analyse des résultats à long terme, seules les séries avec un recul postopératoire de plus de 5 ans, les études prospectives randomisées (fundoplicature totale circulaire versus fundoplicature partielle postérieure, fundoplicatures versus traitement médical) et les métaanalyses sont prises en compte. L'appréciation des résultats est essentiellement clinique, avec peu de publications faisant état d'évaluation objective (endoscopie, ph-métrie ou pH-impédancemétrie).
Une étude ouverte multicentrique française enrôlant 1340 patients traités essentiellement par fundoplicatures totale circulaire (n=711) et partielle postérieure (n=559), avec un suivi moyen de 7.1±1.5 ans, a montré des résultats satisfaisants sur le reflux pour 93% des opérés, sans différence liée au type de fundoplicature. Les effets secondaires (dysphagie et gas bloat syndrome) ont été notés chez 260 opérés (19.4%), qui les considéraient comme mineurs par rapport aux symptômes préopératoires. La dysphagie et le gas bloat syndrome étaient significativement plus fréquents (p<0.0001 et p=0.002) après fundoplicature totale circulaire. Une réintervention était nécessaire pour 59 opérés (4.4%), motivée par une récidive symptomatique du reflux ou par une complication liée à la fundoplicature (dysphagie ou hernie paraœsophagienne). La reprise du traitement médical concernait 122 opérés (9.1%). Deux autres séries ouvertes monocentriques avec un recul de plus de 10 ans confirment ces données et suggèrent la stabilité des résultats au-delà de 5 ans.
Une étude prospective randomisée comparant fundoplicature totale circulaire et fundoplicature partielle postérieure, avec un recul moyen de 18 ans, montre un contrôle des manifestations du reflux > 80% sans différence entre les deux techniques, mais le score de dysphagie est meilleur pour la fundoplicature partielle postérieure. Les résultats des bras chirurgicaux de 2 études prospectives randomisées fundoplicature totale circulaire versus IPP sont identiques avec une reprise des IPP pour plus de 10% des opérés.
La différence marquante entre ces deux fundoplicatures est le taux d'effets secondaires (dysphagie précoce et tardive, gas bloat syndrome, flatulence et impossibilité d'éructer), à l'avantage significatif (p<0.00001) de la fundoplicature partielle postérieure dans une revue de la littérature regroupant 10 essais avec 1003 opérés, particulièrement pour la dysphagie et l'impossibilité d'éructer. Les 3 méta-analyses disponibles (11 essais pour 991 interventions, 7 essais pour 791 interventions, 7 essais pour 939 interventions) confirment l'efficacité similaire des deux types de fundoplicature sur le reflux et un avantage significatif de la fundoplicature partielle postérieure pour les effets secondaires. Deux d'entre elles concluent aussi à une plus grande fréquence des réinterventions après fundoplicature totale circulaire.
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Qualité de Vie
Les études de qualité de vie utilisent des scores spécifiques (GERD-HRQL, GIQLI) ou plus généraux (SF-36, PGWBI). Si dans toutes les études la qualité de vie s'améliore de façon indiscutable à 3 et 5 ans post-opératoires pour les deux fundoplicatures, elle reste toujours inférieure à celle d'une population témoins en bonne santé. Deux études françaises utilisant le GIQLI montrent une amélioration progressive de ce score dans tous les domaines évalués (symptômes, état physique, état émotionnel, relations sociales), jusqu'à 6 ans postopératoires, mais il reste significativement inférieur au score de la population en bonne santé à un an et à 6 ans. Une seule étude prospective randomisée compare les résultats des deux types de fundoplicatures en utilisant le score GIQLI, la manométrie et l'impédancemétrie.
Récidive et Reprise du Traitement Médical
Les difficultés d'interprétation des symptômes cliniques post-opératoires évocateurs de récidive de reflux, en dehors des régurgitations, ne permettent pas de poser ce diagnostic sans recours à la ph-métrie, y compris en cas de reprise du traitement médical. La fréquence de cette reprise varie en fonction du recul post opératoire de 15 à 25 %, mais les symptômes ne sont soulagés que dans moins de 30% des cas et les études pH-métriques ne prouvent la récidive du RGO que dans 25 % des cas. Dans un article reprenant 23 études et incluant 7599 opérés avec un suivi de 18 mois à 12 ans, la reprise du traitement médical après fundoplicature est constatée en moyenne chez 35% des opérés. Beaucoup de ces études sont d'origine nord américaine où antiH2 et IPP sont en vente libre et c'est dans les études non randomisées que ce taux est le plus élevé. L'efficacité de cette automédication reposerait en partie sur l'effet placebo, notamment des IPP.
On estime que 7 à 10% des patients ayant eu une fundoplicature seront opérés une seconde fois. Le taux de récidive symptomatique après fundoplicature est diversement apprécié (5 à 15%), mais il est probablement sous-estimé. Les symptômes cliniques sont le plus souvent des signes de reflux avec pyrosis (55%), des régurgitations (20%) et de la dysphagie (25%). La dysphagie peut s'accompagner d'un retentissement important sur l'état général avec un amaigrissement significatif et représente un motif majeur de réintervention. En pratique quotidienne, l'analyse des symptômes est souvent plus difficile car ils peuvent être intriqués ou associés à des manifestations dyspeptiques et à des troubles de la vidange gastrique.
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