La chirurgie pédiatrique est une spécialité chirurgicale dédiée au traitement des affections chirurgicales chez les enfants, depuis la période néonatale jusqu'à l'adolescence. Cet article vise à explorer divers aspects de cette discipline, allant des interventions courantes aux considérations spécifiques liées à l'âge et au développement de l'enfant.
Établissements de soins et compétences du personnel
Les soins chirurgicaux pédiatriques sont dispensés dans divers établissements, notamment les hôpitaux et les cliniques. Il est important de noter que, pour ces deux types d'entités, les personnels possèdent des niveaux de compétence équivalents selon leur fonction. Les cliniques sont généralement de statut privé, et peuvent être à but non lucratif lorsqu'elles sont la propriété de congrégations religieuses ou de mutuelles santé. Les hôpitaux, en revanche, font partie des établissements publics de santé et, à ce titre, effectuent en plus des missions de recherche et de formation des futurs personnels médicaux, ce que ne font pas les cliniques.
Hôpitaux et cliniques, en tant qu'établissements de santé, répondent plus ou moins aux mêmes obligations, notamment concernant la sécurité, la continuité des soins ou le respect des droits des patients.
Prise en charge de la douleur
La gestion de la douleur est un aspect crucial de la chirurgie pédiatrique. Une attention particulière est portée au confort de l'enfant avant, pendant et après l'intervention chirurgicale.
Attitude face à la douleur
Face à la douleur, notamment en cas de genou douloureux, le repos est primordial.
Lire aussi: Spécificités de la chirurgie orthopédique chez l'enfant
Chirurgie orthopédique pédiatrique
La chirurgie orthopédique pédiatrique traite des affections de l'appareil locomoteur chez l'enfant.
Arthrose
Le traitement de l'arthrose associe des stratégies destinées à limiter les sollicitations de l'articulation (perte de poids, semelles orthopédiques…) à la rééducation. Les médicaments antalgiques et anti-inflammatoires interviennent dans le traitement des poussées d’arthrose.
Dysplasies fémoro-patellaires
Le traitement spécifique des dysplasies fémoro-patellaires est chirurgical. Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale, au cours d’une courte hospitalisation de 24 à 48 heures. Une attelle d’extension est mise en place dans les suites de l’intervention et sera à conserver pendant 6 semaines afin de protéger la consolidation osseuse. La rééducation va être débutée d’emblée pour un travail de la flexion limitée à 90° pendant 6 semaines. Il est indispensable, à votre retour à domicile, de prendre de façon systématique le traitement prescrit contre la douleur comprenant des antalgiques et des anti-inflammatoires (en l’absence de contre-indication).
Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL)
Le ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) est un des principaux freins à la luxation latérale de la rotule. Cette intervention est réalisée en ambulatoire. Elle peut débuter par un temps arthroscopique qui permet de rechercher des lésions cartilagineuses rotuliennes ou fémorales. On réalise ensuite l’intervention en utilisant le tendon du muscle droit interne (muscles ischio-jambiers) qui servira de plastie et permettra de reconstruire le ligament MPFL. Ce tendon est localisée à la face postéro-interne du genou que l’on prélève en réalisant une courte incision à la face interne du tibia. Ce tendon est ensuite préparé permettant d’obtenir une greffe en V avec 2 fils tracteurs à chaque extrémité. Cette intervention vise à corriger les anomalies de la trochlée fémorale soit en la creusant, soit en remontant son bord externe.
Chirurgie urologique pédiatrique
La chirurgie urologique pédiatrique concerne les affections des organes génito-urinaires chez l'enfant.
Lire aussi: Services de Chirurgie Pédiatrique à Bicêtre
Cryptorchidie (testicule non descendu)
Chez le fœtus, le testicule se trouve en position haute, proche du rein. Il effectue sa migration, sous l’influence des facteurs hormonaux et anatomiques, pour se retrouver dans la bourse à la naissance. Ceci est à différencier du testicule « oscillant » ou « ascenseur », qui correspond à une remontée du testicule dans l’aine sous l’effet d’un réflexe (peur, froid). Lorsque le testicule se trouve en position haute en dehors de la bourse, il est à la température du corps (37°), ce qui peut altérer la formation des spermatozoïdes. Par ailleurs, les testicules ectopiques présentent des anomalies de leur structure qui peuvent altérer la fertilité future. Les dimensions psychologiques et esthétiques sont également à prendre en compte. En cas de testicule palpable, aucune exploration radiologique (échographie) n’est nécessaire. Le cordon spermatique est disséqué afin d’obtenir une longueur suffisante. Un traitement contre la douleur est prescrit pour 48H. Le pansement est imperméable et permet de prendre des douches ou de laver l’enfant au gant. Il doit être retiré dans le bain 10 jours après l’intervention. Les fils sont résorbables. En cas d'abaissement incomplet, lorsque le testicule est très haut situé et en présence de vaisseaux testiculaires courts, une deuxième intervention est parfois nécessaire 12 à 18 mois après.
Troubles digestifs et vomissements chez l'enfant
Les vomissements sont définis par le rejet du contenu gastrique ou intestinal par la bouche, s’accompagnant de contractions musculaires abdominales. Ils sont le plus souvent banals. Il est important de distinguer les vomissements d'autres phénomènes tels que :
- du mérycisme : remontée volontaire ou automatique d’aliments dans la bouche (rumination) suivie de leur redéglutition.
Évaluation et diagnostic
L’abondance des vomissements est souvent majorée, difficile à apprécier. La répétition des vomissements peut retentir sur l’état nutritionnel. Il faut rechercher un infléchissement ou une cassure de la courbe pondérale. La pratique systématique d’examens complémentaires n’est pas justifiée. Les données cliniques permettent habituellement de préciser l’étiologie des vomissements, et chaque examen complémentaire sera demandé en fonction de l’orientation diagnostique. L’examen abdominal peut être franchement anormal et orienter vers une urgence chirurgicale.
Causes chirurgicales de vomissements
- Maladie de Hirschsprung: Un vomissement plus ou moins complet, faisant suite à un retard d’élimination du méconium ou une constipation précoce, évoque la maladie de Hirschsprung à confirmer par un lavement opaque avec défécographie et une biopsie rectale.
- Appendicite aiguë: Un tableau de vomissements doit faire évoquer de principe une appendicite aiguë.
- Invagination intestinale aiguë (IIA): Des douleurs abdominales paroxystiques brutales, des rectorragies et une palpation abdominale montrant parfois soit une fosse iliaque droite déshabitée soit une masse évoquant un boudin, devront faire évoquer une invagination intestinale aiguë (IIA) qui est la première cause d’occlusion intestinale du nourrisson et du petit enfant. Il existe des formes trompeuses d’IIA, dites « neurologiques » avec hypotonie, aréactivité qui ne devront pas faire errer le diagnostic (en fait liées à un mode de réaction de type stuporeux du petit enfant à la douleur). L’ASP permettra souvent d’orienter le diagnostic en montrant une fosse iliaque droite deshabitée avec un intestin sous-jacent faiblement aéré. Elle sera confirmée par l’échographie abdominale puis le lavement opaque ou à l’air à faible pression qui permet la désinvagination dans environ 90% des cas.
Autres causes de vomissements
- Infections digestives: Diarrhées aiguës saisonnières, entérites à rotavirus et entérocolites bactériennes.
- Méningites: Nettement moins courantes que les infections précédentes, elles peuvent se révéler par des vomissements en climat fébrile. Des signes neurologiques ou des troubles du comportement doivent faire évoquer une hypertension intracrânienne, surtout si les vomissements sont matinaux, en jet. Le fond d’œil est un bon moyen de dépistage.
- Facteurs diététiques et infections chroniques: En présence de vomissements habituels, des facteurs diététiques (suralimentation, jeûne prolongé) ou une infection chronique (ORL ou urinaire) sont rarement en cause. Il convient cependant de toujours les éliminer en premier lieu.
- Obstacles organiques: L’existence de vomissements bilieux chroniques peut révéler un obstacle organique malgré l’absence de symptomatologie occlusive évidente. Dans ce cas, une opacification radiologique prudente peut être utile pour rechercher une atrésie, une sténose du grêle, une anomalie de rotation ou un iléus méconial.
- Reflux gastro-oesophagien: Un tableau de vomissements chroniques ou intermittents, associé à des troubles respiratoires (toux à répétition, bronchopneumopathies ou accidents de déglutition), doit faire évoquer les manifestations du reflux gastro-oesophagien en période néonatale. A cet âge, le reflux gastro-oesophagien peut également entraîner des signes neurologiques ou des accidents aigus, apparemment isolés ou associés à des vomissements : malaises, troubles du comportement, apnées et équivalent de mort subite. L’examen complémentaire de choix, devant ces symptômes, est la pH-métrie oesophagienne continue sur 24 heures. L’endoscopie révèle fréquemment, dans ces situations, l’existence d’une oesophagite.
- Troubles métaboliques: Des troubles métaboliques peuvent se révéler en période néonatale par un syndrome émétisant. Ce sont des causes rares parmi lesquelles ont peut citer la galactosémie, l’intolérance héréditaire au fructose (hépatomégalie avec hypoglycémie), les anomalies du métabolisme des acides aminés, les hyperammoniémies, les déficit de la cétolyse et les anomalie de l’oxydation des acides gras.
- Sténose hypertrophique du pylore: La survenue de vomissements chez un nourrisson de 3 semaines (entre 10 jours et 3 mois maximum), le plus souvent un garçon, après un intervalle libre asymptomatique, se majorant de jour en jour, avec un appétit conservé, doit faire évoquer une sténose hypertrophique du pylore, à fortiori s’ils s’accompagnent d’une cassure de la courbe pondérale. L’examen clinique (palpation de l’olive pylorique et visualisation d’ondulations péristaltiques), le cliché d’ASP (dilatation gastrique importante et grisaille en dessous et l’échographie (augmentation de volume du muscle pylorique) confirment le diagnostic. Le transit baryté gastroduodénal n’est pas indispensable au diagnostic et n’est réalisé qu’en l’absence d’échographiste entraîné ou en cas de doute. S’il est pratiqué, il objective un défilé pylorique rétréci et l’empreinte de l’olive pylorique sur la région antrale.
- Autres causes organiques: Les vomissements alimentaires répétés depuis la naissance aux changements de position, accompagnés de régurgitations, associés ou non à des bronchopneumopathies à répétition, évoquent l’existence d’un reflux gastro-oesophagien objectivé surtout par la pH-métrie , l’exploration étant complétée si nécessaire par un transit oesogastroduodénal et une endoscopie L’échographie, la scintigraphie et la manométrie oesophagiennes, beaucoup plus spécialisées, restent encore des examens d’indication limitée.
- Intolérance ou allergie alimentaire: Les vomissements peuvent s’intégrer dans le tableau d’une intolérance ou d’une allergie alimentaire : allergie aux protéines du lait de vache et maladie coeliaque (intolérance au gluten) sont les plus courantes, et seront évoquées en fonction de l’âge de l’enfant et de son alimentation. Les causes organiques sont moins fréquentes. Il convient cependant d’éliminer un ulcère, une tumeur cérébrale (fosse postérieure) ou un reflux gastro-oesophagien. Les causes fonctionnelles dominent.
- Vomissements acétonémiques: Les vomissements acétonémiques ou syndrome des vomissements cycliques (vomissements périodiques avec cétose) : survenant souvent sans cause évidente ou après un jeûne ou une infection banale, ils entraînent une intolérance gastrique avec vomissements incoercibles. L’haleine est caractéristique, acétonémique ; la cétonémie et la cétonurie sont le reflet du déficit énergétique. Ces vomissements se répètent souvent pendant plusieurs années chez un même enfant.
- Facteurs psychologiques: Enfin, le syndrome émétisant peut être un facteur révélant un conflit parents-enfant et le témoin de manifestations psychologiques ou de phénomènes de conversion somatique.
Conséquences des vomissements
Les vomissements sont responsables d’une alcalose métabolique.
Conclusion sur les vomissements
Il faut se souvenir que toutes les affections aiguës ou chroniques entraînent des vomissements chez le nourrisson. Bien que le nombre d’étiologies à évoquer soit très élevé, on retiendra, après un bon interrogatoire et un examen clinique soigneux, que les causes les plus fréquentes sont , dans l’ordre décroissant : les erreurs diététiques, les infections communes du nourrisson, le reflux gastrooesophagien et la sténose hypertrophique du pylore.
Lire aussi: Soins Chirurgicaux pour Enfants
tags: #chirurgie #pediatrique #le #tondu #definition