La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée qui offre de l'espoir à de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. Une étape cruciale de la FIV est le transfert d'embryons, qui consiste à placer un ou plusieurs embryons dans l'utérus de la femme. Avec les progrès des techniques de congélation d'embryons, la question des chances de grossesse avec des embryons congelés est devenue de plus en plus pertinente. Cet article explore les différents aspects liés à cette question, en tenant compte des facteurs tels que l'âge de la patiente, la qualité des embryons et les risques potentiels.
Le Processus de Transfert d'Embryons Congelés
Le transfert d'embryons est l'étape finale d'une fécondation in vitro (FIV). Lors d'un cycle de FIV, il est habituel qu'en stimulant les ovaires on obtienne plusieurs ovules et que ceux-ci, en les unissant aux spermatozoïdes, soient fécondés, donnant lieu ainsi aux embryons. Le transfert d'embryons consiste à placer l'embryon-que l'on a fertilisé en dehors de l'utérus- dans l'utérus. À présent, il ne s'agit plus d'un simple ovule, mais bien d'un embryon, d'un futur bébé. Cet embryon est chargé dans un cathéter que l'on passe à travers le vagin et le col de l'utérus jusqu'à la matrice, où il est déposé. Il s'agit d'un processus réalisé dans un cabinet médical adjacent au laboratoire. Même s'il ne requiert presque jamais d'anesthésie, on peut avoir recours à la sédation dans certains cas pour détendre la patiente et les muscles lisses de l'utérus.
Transfert d'un Seul Embryon (SET) vs. Transfert de Deux Embryons
La pratique habituelle, qui consiste à transférer un seul embryon, est surtout utilisée pour réduire la possibilité d'avoir une grossesse multiple (qui est toujours une grossesse à risque). On a observé que l'implantation de deux embryons peut réduire de plus d'un quart la possibilité d'être enceinte. Les études relatives à la culture d'embryons montrent que, dans ces cas-là, le corps a tendance à se centrer sur l'embryon de moindre qualité et à rejeter la grossesse. Par ailleurs, lors des études réalisées, la probabilité de grossesse pour une FIV avec 2 embryons congelés de bonne qualité fait augmenter faiblement le taux de gestation par rapport au transfert d'1 seul embryon (en aucun cas, la probabilité ne double) alors qu'elle fait augmenter fortement le taux de grossesse multiple, qu'il faut toujours éviter, surtout pour les patientes de plus de 35 ans.
C'est pourquoi, actuellement, la tendance consiste à congeler les embryons obtenus pour des transferts ultérieurs, un après l'autre si le premier a échoué. Le fait de congeler des embryons peut donc être une option beaucoup plus envisageable que de placer 2 embryons dans l'utérus lors d'un seul transfert. En effet, la probabilité d'être enceinte augmente avec le nombre de transferts plus qu'avec le nombre d'embryons.
Facteurs Influençant les Chances de Grossesse
Plusieurs facteurs influencent les chances de grossesse avec des embryons congelés :
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- L'âge de la femme : L'âge de la femme est une variable importante au moment de calculer la probabilité d'une grossesse naturelle. Ce n'est pas la même chose de vouloir être enceinte à 40 ans qu'à 23 ans, par exemple. Dans ce sens, la décision de transférer 1 ou 2 embryons à 40 ans peut dépendre de bien d'autres facteurs que celui des taux de réussite. Dans ces cas-là, avoir recours à des traitements comme la fécondation in vitro peut aider à augmenter ces probabilités. Pour une femme de moins de 35 ans, avec prélèvement de ses propres ovules, le taux de réussite de la FIV est de 55 % environ. Pour une femme de plus de 40 ans, le taux baisse à 27 % avec ses ovules, mais ce taux augmente lorsque l'on a recours aux ovules d'une donneuse.
- La qualité des embryons : Lorsque l'on dispose de nombreux embryons de très bonne qualité à transférer, il est habituel que la patiente se demande ce qu'il convient de faire. Doit-on tenter le transfert d'un embryon ou le transfert de deux embryons ? La probabilité de positif lors du transfert d'1 embryon peut tourner autour de 60 %, même si l'intervalle dépendra de l'âge de la patiente. Si l'on tient compte de la probabilité cumulée de grossesse, celle-ci tournerait autour de 85 %, pouvant atteindre 98 % après trois tentatives de transferts disponibles ou cycles consécutifs. Comme indiqué auparavant, le transfert de deux embryons de très bonne qualité peut fortement augmenter les probabilités de grossesse multiple, mais peu les probabilités de grossesse.
- Le stade de développement de l'embryon : Les blastocystes sont des embryons ayant 5-6 jours de vie. Ils ont une masse de près de 200 cellules qui donnera lieu à toutes les structures de l'embryon et qui est appelée masse cellulaire interne. D'autres cellules appelées trophectoderme donneront lieu au placenta. Ce qui rend plus difficile la congélation des blastocystes c'est surtout la quantité d'eau qu'ils ont. Pour vitrifier les blastocystes correctement, les biologistes commencent par leur enlever l'eau. Les blastocystes sont des embryons qui ont confirmé son potentiel d'evolution jusqu'au jour 5e. IIs sont actuellement congelés par la procedure de vitrification (congélation ultra-rapide) qui nous permet d'atteidre un taux de survie après décongelation de 95%. Les taux de grossesse sont presque égales avec 1 seul blastocyste après décongélation qu'avec deux embryons décongelés à J3.
Congélation d'Embryons : Une Stratégie Avantageuse ?
Le fait de congeler des embryons peut donc être une option beaucoup plus envisageable que de placer 2 embryons dans l'utérus lors d'un seul transfert. En effet, la probabilité d'être enceinte augmente avec le nombre de transferts plus qu'avec le nombre d'embryons. Si, après la ponction ovocytaire, la patiente ne peut pas continuer le traitement pour des raisons familiales ou médicales, on ne va pas se soucier du fait que le transfert ne soit pas fait en frais. Cette année, nous avons publié plusieurs études indiquant que les résultats avec des embryons congelés peuvent même être meilleurs puisque la préparation de l'endomètre est plus physiologique. Ils proposent de tous les congeler et ne pas faire le transfert en frais.
Risques Potentiels et Considérations Importantes
Malgré les avantages de la congélation d'embryons, il est important de prendre en compte certains risques potentiels. Une revue spécialisée, Hypertension, vient de publier une étude sur le lien entre le risque d'hypertension artérielle et de prééclampsie pendant la grossesse et la congélation embryonnaire. Cette étude est basée sur les données médicales de plusieurs pays nordiques (Danemark, Norvège et Suède) sur une période de 27 ans. Il apparaît que le risque de complications de la grossesse liées à l'hypertension artérielle est plus élevé après un transfert d'embryons congelés (7.4%) que lors de grossesses naturelles (4,3%).
Toutefois, le lien de cause à effet entre congélation et hypertension n'est pas clairement identifié ni identifiable par l'étude mise en place. D'après des spécialistes, cela pourrait être lié aux protocoles de préparation de l'utérus au transfert de l'embryon qui peinent à mimer ce qui se passe dans une grossesse naturelle, en particulier avec le développement du corps jaune, produisant de la progestérone, une hormone nécessaire au bon déroulement de la grossesse.
Il est donc crucial qu'un examen attentif de tous les avantages et des risques potentiels soit effectué avant de congeler tous les embryons en routine dans la pratique clinique.
Options pour les Embryons Congelés Non Utilisés
Les couples qui disposent d'un ou de plusieurs embryons congelés sont consultés chaque année (et par écrit) sur leur souhait. Dès lors qu'un couple désire poursuivre le projet de grossesse, il a la possibilité de décider à tout moment de transférer le ou les embryons congelés. Dans le premier cas, le transfert d'embryons congelés peut être effectué dès le cycle qui suit l'échec du transfert de l'embryon frais. Mais le couple a aussi la possibilité de différer de transfert du ou des embryons et donc de prolonger la conservation de plusieurs mois ou années.
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Qu'une grossesse ait eu lieu ou non, la loi interdit d'effectuer une nouvelle ponction folliculaire dès lors que les embryons congelés n'ont pas tous fait l'objet d'un transfert utérin. Pour diverses raisons, il se peut qu'un couple souhaite mettre fin au projet parental. Ce choix peut être causé par l'aboutissement d'une grossesse ou le simple abandon des démarches. Les deux membres du couple peuvent décider de donner les embryons à la recherche, de les donner à un couple tiers ou de les détruire totalement. Quelle que soit la décision prise par le couple, elle fait l'objet d'une première demande. Celle-ci devra être renouvelée par les conjoints après un délai de réflexion de trois mois. Ce dernier est imposé par la loi, il ne peut être outrepassé. De plus, il est important que les deux membres du couple soient d'accord sur le devenir du ou des embryons.
Embryons Frais vs. Embryons Congelés : Quelle est la Différence ?
Alors qu'on pourrait penser que les chances de grossesse sont plus élevées avec des embryons frais lors d'une FIV, deux études récemment publiées dans le New England Journal of Medicine ont prouvé le contraire. Qu'on utilise des embryons frais ou congelés, le taux de réussite est le même, en tout cas chez les femmes ayant une ovulation normale. Une femme qui désire recourir à la fécondation in vitro peut choisir entre deux options selon les cas : soit se faire implanter un embryon frais qui vient d'une stimulation actuelle et qui est créé in vitro, soit recevoir dans son utérus un embryon congelé provenant d'une stimulation antérieure issue d'une première FIV ou avant un traitement de chimiothérapie.
D'après deux études publiées par le New England Journal of Medicine, les chances de succès d'une FIV sont identiques dans les deux cas. 2 157 femmes n'ayant pas de problème d'ovulation ont participé à l'étude. Elles ont été tirées au sort pour recevoir un embryon congelé ou un embryon frais. Il n'y a pas eu de différence sur le taux de naissance : 48,7% chez les femmes ayant reçu un embryon congelé et 50,2% chez celles qui ont reçu un embryon frais. En parallèle à cette première étude, une deuxième étude a aussi été réalisée sur 782 femmes. Le taux de grossesse s'élève cette fois-ci à 33,8% avec un embryon congelé et 31,5% avec un embryon frais. Idem, la différence est non significative.
Par contre, les chercheurs soulignent qu'une étude des caractéristiques médicales de la patiente doit être effectuée pour choisir la bonne option. En effet, chez les femmes souffrant du syndrome des ovaires polykystiques, par exemple, les chances de grossesse sont meilleures avec un embryon congelé. Il n'y a donc pas de meilleure technique qu'une autre. Par ailleurs, il ne faut pas oublier que la stimulation ovarienne est un traitement hormonal lourd qui peut avoir des impacts sur la santé.
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