Introduction
La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est une maladie du muscle cardiaque caractérisée par un épaississement excessif (hypertrophie) des parois du cœur, en particulier du ventricule gauche et plus spécifiquement du septum. Cette condition, bien que relativement rare (environ 1 naissance sur 500), peut avoir des conséquences graves, notamment un risque de mort subite par arythmie ventriculaire maligne. Cet article aborde les causes, les symptômes, le diagnostic et les options de traitement de la CMH chez le nourrisson.
Qu'est-ce que la Cardiomyopathie Hypertrophique (CMH) ?
La CMH est une maladie du muscle cardiaque décrite depuis la fin des années 50. Elle appartient au groupe des cardiomyopathies, qui désignent des maladies du muscle cardiaque sans cause apparente. La définition pédiatrique retenue par l’European Society of Cardiology (ESC) est une épaisseur du septum interventriculaire > 2 Z-scores. On définit par cardiomyopathie hypertrophique (CMH) toute hypertrophie d’au moins 15 mm d’un segment du ventricule gauche, en l’absence de conditions de charge anormales et suffisantes pour l’expliquer. Ce seuil peut être baissé à 13 mm en cas d’histoire familiale de CMH.
Causes de la Cardiomyopathie Hypertrophique
La CMH est le plus souvent une maladie génétique transmissible sur un mode autosomique dominant. Cela signifie que le gène anormal peut se transmettre à la descendance avec un risque de 50% pour chaque enfant, et un risque équivalent pour les garçons que les filles. A ce jour, une douzaine de gènes responsables de cette maladie ont été identifiés. Il s’agit de gènes codant pour des protéines intervenant dans la fonction contractile des cellules musculaires cardiaques. La découverte de ces gènes a constitué une étape importante dans la compréhension de la maladie. Les mutations entraînent la formation de protéines anormales à l’intérieur du muscle cardiaque, à l’origine d’une anomalie de contraction du cœur, qui serait la source de l’augmentation de l’épaisseur des parois (pour compenser cette contractilité anormale).
Cependant, il est important de noter que dans de rares cas, la CMH peut être associée à d'autres conditions, telles que des maladies métaboliques ou des syndromes génétiques. La maladie d'Anderson-Fabry, la maladie de Danon et la maladie de Pompe peuvent aussi provoquer une CMH.
- Maladie d’Anderson-Fabry : Elle résulte d’une déficience enzymatique congénitale, avec une incidence d’une personne sur 40.000, secondaire à une mutation du gène GLA situé sur le chromosome X, l’alpha galactosidase A, responsable de la dégradation des sphingolipides. Il en résulte une accumulation de globotriaosylcéramide (ou Gb3) dans les lysosomes des cellules (sorte de poubelle cellulaire), essentiellement les cellules endothéliales, musculaires lisses vasculaires et les cardiomyocytes.
- Maladie de Danon : Elle est secondaire à une mutation du gène LAMP2 exprimé sur le chromosome X et impliqué dans la production d’une protéine constituant la paroi lysosomale, se manifestant à partir de l’âge de 10 ans chez le garçon par la triade : myopathie squelettique, retard mental et CMH majeure pouvant s’associer à une pré-excitation ECG dans un tiers des cas.
- Maladie de Pompe : C'est une pathologie rare (incidence d’une naissance sur 150.000), due à une mutation du gène GAA (plus de 150 identifiées) présent sur le chromosome 17, se transmettant sur un mode récessif, codant pour la protéine Alpha Glucosidase Acide, chargée de transformer le glycogène en glucose.
Dans ces cas, la CMH est une manifestation secondaire de la maladie sous-jacente.
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Symptômes de la Cardiomyopathie Hypertrophique chez le Nourrisson
Les enfants sont dans la majorité des cas asymptomatiques. Il existe une grande variabilité dans les symptômes provoqués par la cardiomyopathie hypertrophique (CMH). De nombreux patients ne ressentent aucun symptôme ou gène dans leur vie quotidienne. La présence de symptômes doit alerter le patient. Chez l’enfant et l’adolescent, les signes fonctionnels sont variés et souvent tardifs, prédominent à l’effort puis apparaissent au repos en cas d’aggravation. Il s’agit souvent d’une dyspnée et d’une gêne à l’exercice, de palpitations ou d’une syncope, plus rarement d’insuffisance cardiaque.
Cependant, chez certains nourrissons, la CMH peut se manifester par :
- une cyanose, une coloration bleutée de la peau, principalement au niveau des lèvres ou des ongles.
- une fatigue excessive lors de la tétée.
- un souffle ou un murmure cardiaque.
- des difficultés respiratoires (dyspnée).
- un retard de croissance.
- des épisodes de perte de conscience (syncope).
La maladie peut enfin être démasquée sur un bilan systématique lors d’un point d’appel extra-cardiologique d’une maladie syndromique comme le syndrome de Noonan.
Diagnostic de la Cardiomyopathie Hypertrophique chez le Nourrisson
Le diagnostic de la CMH chez le nourrisson repose sur une combinaison d'antécédents familiaux, d'examen clinique et d'examens complémentaires.
Premièrement, devant les symptômes évoqués plus haut durant l'examen clinique systématique à la naissance, le médecin vérifiera l’aspect de la peau, la fréquence cardiaque, les bruits du cœur et la respiration du bébé, ainsi que la palpation des pouls fémoraux. La maladie peut être suspectée devant des symptômes (qui ne sont pas spécifiques de cette maladie), ou un souffle cardiaque, ou bien devant des anomalies de l’électrocardiogramme (ECG, qui enregistre l’activité électrique du coeur).
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L’échocardiographie est non invasive et permet d’observer la taille et la forme du cœur, de vérifier la présence d’anomalies au niveau des structures du cœur comme les valves cardiaques ou les parois du cœur et des gros vaisseaux. Le principal examen de diagnostic restera l’échocardiographie qui détectera les cardiopathies. Afin de confirmer le diagnostic, on propose la réalisation d’une échographie cardiaque, et d’une IRM cardiaque. L'IRM myocardique, avec les mêmes applications que l’ETT mais en permettant d’apporter d’avantages d’informations en termes d’orientation étiologique, ou d’indices pronostics.
Du fait de l’origine génétique et du mode de transmission autosomique dominant, la maladie peut en effet être transmise à la descendance avec un risque de 50% pour chaque enfant. Un bilan cardiologique (avec examen clinique, ECG, échographie cardiaque) doit être réalisé chez tous les apparentés au premier degré du patient (parents, frères et sœurs, enfants). Chez l’enfant, le bilan doit être débuté au plus tard à l’âge de 10 ans, et il est souvent débuté plus tôt. Le test génétique consiste à faire une prise de sang, extraire l’ADN, et rechercher l’anomalie génétique (mutation) responsable de la maladie dans la famille. Actuellement le test peut être proposé chez le propositus (premier malade diagnostiqué dans la famille) et une mutation est identifiée quelques mois plus tard dans environ deux tiers des cas. La nature du gène et de la mutation peut parfois apporter au cardiologue une information complémentaire sur le risque évolutif de la maladie, et orienter la stratégie thérapeutique. Concernant la CMH, une anomalie connue est retrouvée dans 2/3 des cas.
Dans le cadre de la maladie d’Anderson-Fabry, l’IRM myocardique va retrouver un rehaussement tardif inféro-latéral, une réduction du signal T1, une élévation du signal T2. Le dosage de l’activité de l’alpha galactosidase A dans les leucocytes.
Dans le cadre de l’amylose à transthyrétine (TTR), l’IRM myocardique qui si elle était réalisée, révélerait les mêmes signes morphologiques que l’ETT, avec en plus un rehaussement tardif sous endocardique ou transmural en « tâches », une augmentation du T1 natif ainsi que du volume extracellulaire.
Traitement de la Cardiomyopathie Hypertrophique chez le Nourrisson
Même s’il n’existe pas aujourd’hui de traitement qui permette la « guérison » de la maladie, il existe divers traitements qui améliorent clairement les symptômes, et d’autres qui peuvent prévenir certaines des complications de la maladie. Le traitement de la CMH chez le nourrisson vise à contrôler les symptômes, à prévenir les complications et à améliorer la qualité de vie. Il existe plusieurs traitements qui dépendront des symptômes de chaque personne. Il s’agira parfois de médicaments.
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Traitement Médicamenteux
La présence de symptômes conduit à prescrire des médicaments. Ils appartiennent à la classe des Bêtabloquants (ils ralentissent le cœur et réduisent sa force de contraction, ils peuvent faire baisser la pression artérielle), ou des inhibiteurs calciques (propriétés assez proches des médicaments précédents), ou des anti-arythmiques (pour lutter contre la tachycardie ou pour améliorer les autres symptômes). La prise en charge des symptômes va reposer sur la lutte contre le gradient intra-VG. En première intention, les bétabloquants non vasodilatateurs type PROPANOLOL ou BISOPROLOL peuvent être initiés. En cas d’arythmie ventriculaire, le CORGARD permettrait d’assurer une meilleure couverture. Le DISOPYRAMIDE (antiarythmique de classe IA) peut être associé aux bétabloquants.
Dans le cadre de la maladie d’Anderson-Fabry, le traitement repose sur la substitution enzymatique par de l’alpha-galactosidase A recombinante in vitro, en perfusion toutes les 2 semaines, permettant de réduire les atteintes rénales et le degré d’hypertrophie VG.
Dans le cadre de l’amylose à transthyrétine, la prise en charge de l’insuffisance cardiaque amyloïde présente certaines particularités en lien avec la fréquente mauvaise tolérance hémodynamique des traitements standards (bétabloquants et antagonistes du système rénine-angiotensine-aldostérone), ainsi qu’une marge étroite en termes de répercussion clinique d’une faible variation de volémie avec tendance à l’hypotension marquée en cas de faible hypovolémie, ou d’apparition de signes congestifs en cas de légère hypervolémie. La Cordarone reste un traitement bien toléré pouvant être utilisé tant sur le plan d’une tentative de cardioversion, que du contrôle chronotrope. L’amylose à transthyrétine, bénéficie depuis 2020 d’un traitement spécifique autorisé à la commercialisation en France, le VYNDAQEL ® (Tafamidis), après avoir démontré son efficacité en termes de réduction d’hospitalisation pour IC, de mortalité globale et de réduction de l’altération de la qualité de vie. Il joue le rôle de stabilisateur de la TTR.
Dans le cadre de l’amylose AL, le traitement va reposer sur des chimiothérapies (inhibiteur du protéasome, agent alkylant et immuno-modulateur) ou immunothérapie (Daratumumab) visant à traiter la gammapathie monoclonale avec pour objectif la normalisation du taux de chaines légères.
Dans le cadre de la maladie de Pompe, le traitement repose sur une substitution enzymatique intra-veineuse toutes les deux semaines.
Intervention Chirurgicale
En seconde ligne, peut être proposé chez les patients restant symptomatiques NYHA III-IV avec gradient intra-VG maximal > 50 mmHg spontanément ou de façon provoquée (Valsalva ou échographie d’effort) malgré un traitement médical optimal, une réduction septale. Celle-ci peut se faire chirurgicalement, il s’agit de la myotomie-myectomie de Morrow et Bigelow, soit de façon interventionnelle au travers de l’alcoolisation septale (injection d’alcool dans la première branche septale au cours d’une coronarographie) qui est associée à un risque élevé (de l’ordre de 20%) de mise en place d’un stimulateur cardiaque pour BAV. Des interventions non chirurgicales sont également possibles.
- Myectomie élargie
- Septoplastie de Konno
- Alcoolisation septale
Défibrillateur Automatique Implantable (DAI)
Chez les patients dont le bilan montre un risque important de complications rythmiques (troubles du rythme ventriculaire avec risque de mort subite), il peut être implanté préventivement sous la peau un appareil appelé défibrillateur automatique, qui reconnaît les épisodes de tachycardie grave et envoie un choc électrique permettant le retour en rythme cardiaque normal. La mise en place d’un Défibrillateur Automatique Implantable (DAI) est systématique en prévention secondaire (TV soutenue avec retentissement hémodynamique ou FV récupérée). En prévention primaire, la décision repose sur un score de risque issu des recommandations ESC 2014, basé sur 7 paramètres : l’âge, l’épaisseur septale, la taille de l’oreillette gauche (OG), le gradient intra-VG au repos et après manœuvre de Valsalva, la survenue de TVNS, la survenue de syncopes inexpliquées ou encore un antécédent familial de mort subite. Un risque de mort subite estimé > 6% à 5 ans au travers de ce score est retenu afin de mettre en place un DAI.
Restrictions d'Activité Physique
Des restrictions de l’activité sportive sont préconisées chez tous les patients, pour réduire le risque de troubles du rythme ventriculaire. Le sport de compétition est proscrit. Eviter une activité sportive avec épisodes répétés d’accélération/décélération (exemple tennis, basket, football). Eviter les programme visant à atteindre et repousser ses limites. Les patients avec implantation de défibrillateurs ne sont pas libérés des restrictions sportives proposées ici. Les conseils rapportés ici s’appliquent également à eux.
Grossesse et Cardiomyopathie Hypertrophique
Chez la jeune femme atteinte de CMH, il est parfois possible de mener à bien une grossesse si la situation cardiaque est stable. La grossesse chez une femme avec cardiomyopathie hypertrophique nécessite une surveillance cardiologique étroite car il existe un risque médical supplémentaire pour la maman pendant la grossesse. Dans de rares cas, la grossesse peut être médicalement contre indiquée. Avant de lancer le projet de grossesse, il faut en parler à son gynécologue et son cardiologue. Une consultation spécialisée de couple avec un médecin spécialisé en génétique doit être envisagée pour estimer le risque de transmission de la maladie au bébé. Dans tous les cas la jeune femme et le futur bébé auront un suivi médical rapproché tout au long de la grossesse, au moment de l’accouchement et après la naissance du bébé. Habituellement l’accouchement se produit par voie naturelle (sans césarienne).
Suivi Clinique
Le suivi clinique régulier est essentiel pour surveiller l'évolution de la CMH, ajuster le traitement si nécessaire et détecter d'éventuelles complications.
Pronostic
L’évolution est particulièrement variable d’un patient à l’autre. Il doit être souligné que pour la majorité des patients, la maladie restera « bénigne » et ne va pas affecter la qualité de la vie ni sa durée. L’évolution de la CMH est marquée par un risque élevé de mort subite, notamment chez le sujet jeune. La prévention de la mort subite repose sur la restriction des activités sportives aux seules activités aérobies de faible intensité.
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