Introduction
La cardiomyopathie du péripartum (CPP) est une forme rare mais grave de cardiomyopathie dilatée qui se manifeste en fin de grossesse ou dans les mois qui suivent l'accouchement. Elle se caractérise par une insuffisance cardiaque et une dysfonction systolique du ventricule gauche. Bien que la physiopathologie exacte reste incertaine, des recherches récentes suggèrent une dérégulation du processus angiogénique pendant la grossesse. Le diagnostic repose sur l'association de signes cliniques d'insuffisance cardiaque et d'une évaluation échographique révélant une dysfonction systolique ventriculaire gauche. La prise en charge thérapeutique est principalement axée sur le traitement de l'insuffisance cardiaque, avec des spécificités telles que l'utilisation de la bromocriptine, un traitement qui peut être envisagé en phase aiguë. Malgré le traitement, environ 50 % des patientes présentent une récupération de la fonction systolique, ce qui signifie qu'une patiente sur deux souffrira d'insuffisance cardiaque chronique.
Définition et Épidémiologie
La cardiomyopathie du péripartum (CPP) est définie comme une dysfonction systolique du ventricule gauche, sans cause identifiable, qui survient en fin de grossesse ou dans les mois suivant l'accouchement et qui entraîne des symptômes cliniques d'insuffisance cardiaque.
L'insuffisance cardiaque associée à la grossesse est connue depuis le XIXe siècle. La grossesse entraîne une augmentation significative du volume sanguin circulant, qui diminue après l'accouchement. La cardiomyopathie du péripartum ne correspond pas à une aggravation d'une cardiomyopathie dilatée préexistante due à cette surcharge volumique transitoire, mais constitue une entité pathologique distincte.
La présentation clinique et l'évolution de la CPP sont très variables et peuvent parfois être dramatiques. Dans la plupart des cas, on observe une amélioration de la fonction cardiaque. Décrite pour la première fois en 1971 par Demakis et al., la CPP est une cardiomyopathie idiopathique associant l'apparition d'une insuffisance cardiaque clinique liée à une dysfonction systolique du ventricule gauche. Cela se produit en fin de grossesse ou au cours des premiers mois suivant l'accouchement. Ce diagnostic est un diagnostic d'exclusion, retenu une fois écartées les causes évidentes d'insuffisance cardiaque.
L'incidence de la CPP est mal connue et estimée à partir de séries publiées : environ 1 cas sur 2500 à 4000 aux États-Unis, 1 cas sur 1000 en Afrique du Sud et 1 cas sur 300 en Haïti. Les CPP sont responsables d'une morbidité et d'une mortalité non négligeables.
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Une première publication issue du registre européen initié par la Société Européenne de Cardiologie en mars 2016 a fourni des informations sur 411 patientes : 34 % de ces femmes étaient caucasiennes, 25,8 % étaient originaires d'Afrique noire, 21,8 % d'Asie et 16,4 % des pays d'Europe centrale. Malgré de grandes différences socio-économiques, les présentations cliniques étaient similaires.
L'incidence de la CPP augmente avec l'âge : bien qu'elle puisse survenir à tout âge maternel, plus de la moitié des cas rapportés surviennent après l'âge de 30 ans. L'hypertension artérielle et la pré-éclampsie sont de puissants facteurs de risque. Une méta-analyse publiée en 2013 a collecté 22 études incluant 979 patientes prises en charge pour une CPP. La prévalence de la prééclampsie était de 22 %, soit plus de 4 fois les 5 % de la population générale. Les pathologies hypertensives, associant pré-éclampsie, hypertension artérielle gravidique et hypertension artérielle pré-existante à la grossesse, étaient présentes chez 37 % des femmes. La CPP est également fortement associée à la survenue d'éclampsie.
Il est important de noter que la prévalence de la pré-éclampsie est probablement sous-estimée car elle est souvent insuffisamment identifiée et exclue en cas de diagnostic retenu de CPP. En effet, la pré-éclampsie et la CPP peuvent être cliniquement confondues, les deux associant des signes d'insuffisance cardiaque gauche, incluant l'œdème pulmonaire. Néanmoins, aucune dysfonction systolique n'est mise en évidence en cas de pré-éclampsie isolée, seuls des éléments de dysfonction diastolique sont présents. La CPP est plus fréquente au cours de grossesses multiples.
Causes et Physiopathologie
Les causes des cardiomyopathies peuvent être multiples, d'origine cardiaque ou extra-cardiaque. La cardiomyopathie dilatée est due dans 50 % des cas à une prédisposition génétique.
La physiopathologie exacte de la CPP est mal connue. Un modèle murin a été développé en 2007 avec une délétion spécifiquement dans les cardiomyocytes du facteur de transcription STAT3. L'expression de STAT3 est en effet diminuée dans les ventricules gauches de patientes avec CPP et en insuffisance cardiaque terminale. Les souris sans STAT3 ont donc une expression réduite des gènes protecteurs du cœur contre les radicaux libres. L'augmentation des radicaux libres conduit à la sécrétion de cathepsine D, enzyme qui clive la prolactine en un fragment de 16 kDa capable de promouvoir l'apoptose des cellules endothéliales. Les souris KO pour STAT3 dans les cardiomyocytes développent donc une cardiopathie, similaire à la CPP.
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Une composante génétique a été émise après plusieurs constatations. Une analyse du génome de 79 patientes porteuses de CPP a permis d'identifier un SNP proche du gène PTHLH, lui-même impliqué dans la régulation de l'homéostasie vasculaire. Dans une cohorte allemande de patientes suivies pour CPP, 15 % avaient une histoire familiale de cardiomyopathie. Dans une cohorte récente de femmes ayant eu une CPP et sans histoire génétique évidente, le séquençage systématique de gènes impliqués dans les cardiomyopathies dilatées a permis d'identifier 15 % de mutations pathogènes.
Symptômes
Bien qu'il existe de nombreux types de cardiomyopathies, leurs manifestations cliniques restent relativement similaires. Au début de la maladie, les symptômes peuvent être absents ou très discrets. Au début du développement des cardiomyopathies, les symptômes peuvent facilement passer inaperçus ou être confondus avec le stress, la fatigue ou une simple infection.
Dans la majorité des cas (78 %), les symptômes apparaissent au cours des 4 premiers mois après l'accouchement. Dans seulement 9 % des cas, les symptômes peuvent survenir au cours du dernier mois de grossesse. La présentation clinique est celle de l'insuffisance cardiaque classique, avec une grande variabilité néanmoins. Le plus souvent, une dyspnée invalidante et persistante est le signal d'alarme. Un certain nombre de symptômes, tels que les œdèmes des membres inférieurs, la dyspnée d'effort et l'orthopnée, peuvent être à tort attribués à la grossesse. Des douleurs abdominales (dues à une congestion hépatique), des lipothymies, des oppressions thoraciques, des palpitations, voire un état de choc cardiogénique peuvent survenir. Plus rarement, des symptômes très discrets peuvent être notés.
Une récente étude américaine rétrospective a analysé 9841 hospitalisations de femmes majeures pour une CPP : parmi elles, 18,7 % ont présenté des arythmies ventriculaires, responsables de plus grandes morbidité, mortalité, de plus longues durées de séjour, de coûts plus élevés d'hospitalisations avec plus d'examens complémentaires réalisés, comparativement aux femmes n'ayant pas présenté d'arythmies. Des accidents thrombo-emboliques d'origine cardiaque sont décrits jusque dans 30 % des cas.
L'électrocardiogramme révèle une tachycardie sinusale, sans signes bien spécifiques. Les dosages biologiques du BNP ou du NT-proBNP et de la troponine peuvent être utiles, la grossesse n'influençant physiologiquement pas ces valeurs.
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Diagnostic
L'examen clé est l'échocardiographie pour écarter les diagnostics différentiels et suivre l'évolution de l'atteinte.
Les examens d'imagerie cardiaque permettent de confirmer le diagnostic. L'échocardiographie transthoracique, outil de premier recours, permet de confirmer la dysfonction systolique ventriculaire gauche, d'évaluer le degré de dilatation ventriculaire gauche, de quantifier d'éventuelles valvulopathies ainsi qu'une possible dysfonction ventriculaire droite associée et de rechercher un thrombus intra-ventriculaire gauche. Elle apporte un intérêt pronostique en cas de dilatation ventriculaire gauche importante (diamètre télédiastolique supérieur à 60 mm) ou de dysfonction systolique sévère du ventricule gauche (fraction d'éjection inférieure à 30 %).
L'IRM cardiaque est complémentaire, permettant une meilleure appréciation de la fonction systolique ventriculaire et la recherche de la présence de thrombus intra-cardiaque. L'injection concomitante de Gadolinium apportera des informations supplémentaires en recherchant la présence de rehaussement tardif, et donc en recherchant d'éventuels diagnostics différentiels.
Traitement
Une analyser sanguine pour relever la concentration d’une protéine produite par le cœur et les vaisseaux sanguins (peptide natriurétique cérébral, ou PNC). La prise en charge en USIC suite au diagnostic doit être immédiate car l’évolution de la maladie est, pour la plupart du temps, très rapide, voire soudaine et imprévisible. Sur le plan obstétrical, il est souvent conseillé une extraction rapide du fœtus pour faire bénéficier à la mère d’une meilleure prise en charge thérapeutique. Le traitement est discuté et adapté si la femme est enceinte ou non et du stade de la grossesse.
La prise en charge des patientes avec une CPP repose sur une extrapolation des traitements recommandés dans l'insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique. L'objectif des traitements, de façon aiguë et chronique, est de contrôler la volémie, de neutraliser la réponse neuro-hormonale non adaptée et de prévenir ou traiter les complications thromboemboliques et rythmiques. Dans le registre européen, les IEC/ARA2 et les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes sont également prescrits dans les pays européens et les autres. Les diurétiques et les dérivés nitrés peuvent être utilisés pendant la grossesse, avec la prudence de limiter le risque d'hypoperfusion utérine en cas d'hypotension artérielle. Le furosémide et l'hydrochlorothiazide sont couramment utilisés. Les anti-aldostérones doivent être évités pendant la grossesse, du fait de leur effet anti-androgénique fœtal.
La prévalence de complications thrombo-emboliques est élevée chez les femmes avec CPP, du fait de l'association d'un état gravidique d'hypercoagulabilité, d'une stagnation sanguine intracardiaque, d'une dysfonction endothéliale et d'une éventuelle immobilisation. Une anticoagulation curative paraît donc raisonnable en cas de dysfonction systolique sévère du ventricule gauche (fraction d'éjection inférieure à 35 %) pendant la fin de la grossesse et les deux premiers mois postpartum.
Les bêtabloquants et éventuellement l'amiodarone peuvent être prescrits pour traiter des arythmies ventriculaires. Étant donné le fort potentiel de récupération, le recours au défibrillateur automatique implantable en prévention primaire ou secondaire devra être discuté en cas de dysfonction systolique persistante sévère du ventricule gauche, à au moins six mois du diagnostic initial, malgré un traitement médical optimal. Certains essais suggèrent l'intérêt d'une lifevest pendant les 6 premiers mois après l'accouchement en cas d'altération sévère de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (<30%) en attendant la récupération d'une fonction systolique.
Du fait des hypothèses physiopathologiques impliquant la prolactine, l'idée d'inhiber la sécrétion hypophysaire de prolactine par l'arrêt de la lactation ou par le recours à la bromocriptine (agoniste des récepteurs dopaminergiques D2) a émergé. Un premier registre observationnel prospectif allemand publié en 2013 avait montré des résultats très encourageants de la bromocriptine en termes d'amélioration de la fonction systolique ventriculaire gauche. Une étude prospective récente a été menée de façon multicentrique, en incluant 63 patientes avec une CPP et une fraction d'éjection inférieure ou égale à 35 %, après l'accouchement. Elles recevaient soit 7 jours de 2,5 mg par jour de bromocriptine, soit 5 mg par jour pendant 2 semaines puis 2,5 mg par jour pendant 6 semaines de bromocriptine. Une amélioration significative de la fraction d'éjection ventriculaire gauche a été constatée à 6 mois dans les 2 groupes, avec 52 % des femmes du premier groupe et 68 % des femmes du second groupe atteignant une fraction d'éjection supérieure ou égale à 50 %. Aucune complication vasculaire n'a été rapportée, sous réserve d'une anticoagulation associée. Néanmoins, des questions restent d'actualité puisque des complications vasculaires ont été rapportées chez des femmes prenant de la bromocriptine pour limiter la lactation, ayant conduit au retrait de cette autorisation par la FDA aux États-Unis. De plus, l'inhibition de la lactation dans des pays où la malnutrition est un fléau reste problématique.
Pronostic et Grossesses Ultérieures
Une grande étude prospective nord-américaine a permis le suivi de 100 femmes prises en charge pour une CPP, pendant 12 mois. 72 % de ces patientes avaient récupéré une fraction d'éjection ventriculaire gauche supérieure ou égale à 50 %, à 1 an. 13 % avaient eu des complications graves ou gardaient une dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère. La mortalité à 1 an était de 4 %. 1 % des patientes ont été transplantées et 4 % ont bénéficié de l'implantation d'une assistance cardiaque.
Les paramètres prédictifs d'une moins bonne récupération à 1 an sont la race noire, faisant probablement intervenir des facteurs génétiques, la sévérité de la dysfonction ventriculaire gauche initiale, la dilatation importante du ventricule gauche (diamètre télédiastolique supérieur ou égal à 60 mm) et la présentation tardive, au-delà des 6 premières semaines après l'accouchement. Des taux sériques plus bas de troponine ou de BNP semblent associés à un meilleur pronostic. Néanmoins, ni la sévérité de la dysfonction systolique initiale, ni les niveaux des paramètres biologiques ne sont suffisamment spécifiques pour accélérer le recours à la transplantation cardiaque ou à l'assistance circulatoire.
La problématique de grossesses ultérieures chez une femme ayant déjà été prise en charge pour une CPP reste entière. Une revue exhaustive de la littérature publiée en 2014 montrait un taux de récidive de dysfonction systolique ventriculaire gauche chez 27 % des femmes qui avaient normalisé leur fonction cardiaque avant cette nouvelle grossesse et 48 % des femmes qui gardaient une dysfonction ventriculaire. 16 % de mortalité était rapporté dans ce dernier groupe. Aucun examen ne permet actuellement de s'assurer de l'absence de risque lors d'une grossesse ultérieure. La décision doit donc être collégiale, la femme et son conjoint informés du risque de récidive potentiellement grave, et l'autorisation ne peut être donnée qu'avec suffisamment de recul, une fonction ventriculaire gauche normalisée et ceci, avec le minimum de traitements cardiotropes. En cas de grossesse, une surveillance armée, clinique, échocardiographique et biologique (BNP) est préconisée. Des incertitudes persistent également autour de la possible persistance de séquelles myocardiques malgré la normalisation de la fonction cardiaque.
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