La cardiomyopathie du péripartum (CMPP) est une pathologie cardiaque rare mais grave qui se manifeste à la fin de la grossesse ou dans les mois qui suivent l'accouchement. Elle se caractérise par une insuffisance cardiaque systolique, c'est-à-dire une diminution de la capacité du cœur à éjecter le sang.
Introduction
La cardiomyopathie du péripartum (CMPP) est une complication sérieuse de la grossesse, définie comme une dysfonction systolique ventriculaire gauche survenant en fin de grossesse ou dans les mois suivant l'accouchement, sans cause identifiable. Elle peut entraîner un tableau clinique d'insuffisance cardiaque. La CMPP demeure un diagnostic d'exclusion, soulignant l'importance d'écarter d'autres causes potentielles d'insuffisance cardiaque.
Épidémiologie
L'épidémiologie de la CMPP présente des disparités notables entre les populations à travers le monde. Des études indiquent une incidence plus élevée chez les femmes d'origine africaine, celles âgées de plus de 40 ans, celles souffrant d'hypertension artérielle pendant la grossesse et celles ayant eu de nombreuses grossesses.
- Incidence globale : L'incidence varie considérablement selon les régions, allant de 1 cas pour 100 naissances au Nigéria à 1 cas pour plusieurs milliers en Asie de l'Est.
- Facteurs de risque : Outre l'origine ethnique et l'âge, d'autres facteurs de risque potentiels incluent la multiparité, les grossesses multiples, la prééclampsie, la tocolyse prolongée, un faible niveau socio-économique, la malnutrition, l'anémie et les déficits en sélénium.
Une étude menée à Gao, au Mali, a révélé une incidence hospitalière de 1 cas pour 353 naissances, soulignant la nécessité d'une meilleure compréhension de cette pathologie, particulièrement dans les contextes de ressources limitées.
Causes
La physiopathologie exacte de la CMPP reste incertaine, mais les recherches récentes suggèrent une dérégulation du processus angiogénique pendant la grossesse. Plusieurs facteurs pourraient contribuer au développement de cette maladie :
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- Facteurs génétiques : Une prédisposition génétique pourrait expliquer la prédominance de la CMPP chez les femmes d'origine africaine.
- Facteurs hormonaux : Les changements hormonaux importants qui se produisent pendant et après la grossesse pourraient jouer un rôle déterminant. La modification hormonale suite à l’accouchement semblant jouer un rôle déterminant.
- Réponse inflammatoire : Une réponse inflammatoire excessive pourrait endommager le muscle cardiaque.
- Stress oxydatif : Un déséquilibre entre la production de radicaux libres et la capacité du corps à les neutraliser pourrait également contribuer à la CMPP.
Symptômes
Les symptômes de la CMPP sont similaires à ceux de l'insuffisance cardiaque et peuvent être difficiles à distinguer des symptômes normaux de la fin de grossesse. Cela peut retarder le diagnostic et favoriser les complications. Les symptômes les plus courants sont :
- Dyspnée : Essoufflement, surtout lors d'un effort ou en position couchée. La dyspnée était le maître symptôme dans les autres études africaines.
- Fatigue : Sensation de fatigue extrême et de faiblesse.
- Œdème : Gonflement des chevilles, des jambes et des pieds. Les œdèmes des membres inférieurs.
- Toux : Toux persistante, surtout la nuit.
- Palpitations : Sensation de battements cardiaques rapides ou irréguliers. Anomalie du rythme cardiaque.
- Prise de poids rapide : En raison de la rétention de liquides.
- Nycturie : Besoin d'uriner fréquemment la nuit.
Dans une étude menée à Parakou, au Bénin, les signes fonctionnels les plus fréquemment observés étaient la dyspnée (98,65%), la toux (75,68%), l'hémoptysie (13,51%) et la douleur thoracique (64,86%).
Diagnostic
Le diagnostic de la CMPP repose sur un ensemble d'éléments :
- Examen clinique : Évaluation des symptômes et des antécédents médicaux de la patiente.
- Échocardiographie : Examen clé pour évaluer la fonction systolique du ventricule gauche (FEVG). Une FEVG inférieure à 45 % est un critère diagnostique important. L’échocardiographie transthoracique est l’examen clef, permettant d’affirmer le diagnostic, d’éliminer les diagnostics différentiels et de surveiller l’évolution.
- Électrocardiogramme (ECG) : Pour détecter les anomalies du rythme cardiaque. Les signes électrocardiographiques étaient essentiellement la tachycardie sinusale (100%).
- Analyses sanguines : Dosage du peptide natriurétique cérébral (BNP) pour évaluer la gravité de l'insuffisance cardiaque. Une analyser sanguine pour relever la concentration d’une protéine produite par le cœur et les vaisseaux sanguins (peptide natriurétique cérébral, ou PNC).
- Autres examens : Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour exclure d'autres causes d'insuffisance cardiaque.
Il est crucial d'écarter d'autres pathologies cardiovasculaires pouvant mimer la CMPP. Un bilan pré-conceptionnel est conseillé pour les femmes ayant des antécédents de maladies cardiovasculaires.
Traitement
Le traitement de la CMPP vise à améliorer la fonction cardiaque, à soulager les symptômes et à prévenir les complications. Il est adapté à chaque patiente en fonction de la gravité de sa condition et de son stade de grossesse ou de post-partum. La prise en charge en USIC suite au diagnostic doit être immédiate car l’évolution de la maladie est, pour la plupart du temps, très rapide, voire soudaine et imprévisible.
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Les principales classes de médicaments utilisées sont :
- Diurétiques : Pour réduire la rétention de liquides et soulager l'essoufflement.
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) : Pour améliorer la fonction cardiaque et réduire la pression artérielle. Cependant, ces médicaments sont contre-indiqués pendant la grossesse et doivent être remplacés par d'autres alternatives.
- Bêta-bloquants : Pour ralentir le rythme cardiaque et améliorer la fonction cardiaque.
- Digoxine : Pour renforcer la contraction cardiaque.
- Anticoagulants : Pour prévenir la formation de caillots sanguins, surtout en cas de fibrillation auriculaire ou de dysfonction ventriculaire gauche sévère.
- Bromocriptine : Dans certains cas, ce médicament peut être utilisé pour inhiber la production de prolactine, une hormone qui pourrait jouer un rôle dans la CMPP. La prise en charge de la maman repose principalement sur le traitement de l’insuffisance cardiaque avec toutefois certaines spécificités telles que l’indication d’un traitement par bétabloquants, diurétiques, anticoagulants ou bromocriptine qui peut être discutée à la phase aiguë.
Dans les cas graves, une assistance circulatoire mécanique (par exemple, un cœur artificiel) ou une transplantation cardiaque peuvent être nécessaires.
Sur le plan obstétrical, il est souvent conseillé une extraction rapide du foetus pour faire bénéficier à la mère d’une meilleure prise en charge thérapeutique.
Pronostic
L'évolution de la CMPP est variable. Dans environ 50 % des cas, la fonction cardiaque se нормализует complètement avec le traitement. Cependant, dans les autres cas, l'insuffisance cardiaque persiste et peut entraîner des complications graves telles que :
- Arythmies : Troubles du rythme cardiaque.
- Thromboembolies : Formation de caillots sanguins qui peuvent se déplacer vers les poumons (embolie pulmonaire) ou le cerveau (accident vasculaire cérébral).
- Décès : Dans les cas les plus graves.
Les grossesses ultérieures sont déconseillées chez les femmes qui n'ont pas complètement récupéré de la CMPP, car elles présentent un risque élevé d'aggravation de l'insuffisance cardiaque et de décès. Des grossesses ultérieures peuvent être envisagées avec surveillance chez les patientes ayant totalement récupérées, mais sont fortement déconseillées s’il n’y a pas eu de récupération avec un risque important d’aggravation et de décès.
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Prévention
Il n'existe pas de mesures préventives spécifiques pour la CMPP. Cependant, les femmes enceintes ou qui envisagent une grossesse peuvent réduire leur risque en :
- Contrôlant leur tension artérielle. Les symptômes de l’hypertension artérielle*, maladie cardiovasculaire la plus fréquente, relèvent de maux de tête, de troubles visuels, de douleurs épigastriques en barre ou encore de bourdonnements d’oreilles à signaler au médecin.
- Surveillant leur poids.
- Évitant le tabac et l'alcool.
- Gérant leur stress. éviter le stress et se reposer suffisamment.
- Signalant tout symptôme inhabituel à leur médecin. Pendant la grossesse, les symptômes anormaux (fatigue excessive, anomalie du rythme cardiaque, essoufflement extrême…) font l’objet d’une surveillance accrue en vue d’un possible diagnostic pendant la grossesse.
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