L'annonce d'un cancer chez un nourrisson est un événement bouleversant pour les familles. Malgré les progrès significatifs dans le traitement des cancers pédiatriques, la récidive reste une préoccupation majeure. Cet article explore les causes potentielles de la récidive du cancer chez le nourrisson, les options de traitement disponibles et l'importance du suivi à long terme.
Le Neuroblastome : Un Cancer Pédiatrique Fréquent
Le neuroblastome est la tumeur maligne solide extra-crânienne la plus fréquente chez le jeune enfant. Il représente environ 10% des tumeurs solides chez les enfants de moins de 15 ans en France, avec 130 à 150 nouveaux cas par an. Il s'agit de la tumeur maligne la plus fréquente chez le nourrisson, touchant 50% des enfants de moins d'un an et 90% avant l'âge de 5 ans. Le neuroblastome se développe à partir de cellules nerveuses primitives, les neuroblastes, qui forment normalement les cellules nerveuses de l'organisme. Ce cancer se forme à partir du système nerveux sympathique de l'abdomen, des glandes surrénales ou le long de la colonne vertébrale. Les manifestations cliniques sont variables et dépendent du site de la tumeur primitive, se manifestant souvent par des métastases osseuses et/ou des difficultés à la marche.
Qu'est-ce qu'une Récidive ?
Une rechute de la maladie, aussi appelée récidive, est la réapparition de cellules cancéreuses, au même endroit ou dans une autre région du corps. Elle peut survenir tôt après la fin des traitements ou après une longue période de rémission. Cela ne signifie pas que le traitement initial a été inutile, mais qu'il n'a pas éliminé toutes les cellules cancéreuses. Chez la majorité des patients, la tumeur réapparaît dans les cinq ans qui suivent. Ces rechutes, ou « récidives », résistent à la thérapie et ont une issue fatale.
Le risque de rechute dépend de la nature du cancer et de son lieu d'origine dans l'organisme. Une rechute peut être détectée par de nouveaux symptômes ou par des examens de surveillance.
Pendant les années qui suivent la fin du traitement, le cancer peut réapparaître. On parle de récidive ou de rechute. Elle peut être locale (là où le cancer avait pris naissance), régionale (dans des tissus ou ganglions lymphatiques proches) ou à distance (métastases aux poumons et/ou au foie).
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Causes Possibles de la Récidive
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la récidive du cancer chez le nourrisson :
- Cellules cancéreuses dormantes: Parfois, malgré le traitement, certaines cellules cancéreuses demeurent et peuvent "se réveiller" pour former une autre tumeur. Le traitement actuel du neuroblastome est donc très efficace pour éradiquer l’ensemble des cellules qui composent la tumeur, à l’exception d’une très petite quantité d’entre elles.
- Résistance aux traitements: Certaines cellules cancéreuses peuvent développer une résistance aux traitements, ce qui les empêche d'être détruites.
- Facteurs génétiques: Des prédispositions génétiques peuvent augmenter le risque de récidive. À ce jour, 10 à 15% des cancers de l’enfant sont associés à une prédisposition génétique, une mutation de la séquence d'ADN retrouvée dans toutes les cellules de l'organisme, généralement identifiée quand plusieurs cancers sont diagnostiqués dans la famille chez des sujets jeunes. Dans les autres cas de cancers pédiatriques (85 à 90% des cas), des mutations sont également présentes mais ne sont pas familiales et s'accumulent uniquement dans les cellules tumorales.
- Facteurs environnementaux: Le programme de recherche PEDIAC, étudie le rôle des facteurs environnementaux, génétiques et épigénétiques et le lien entre développement des organes et cancer.
Il a été découvert qu’une cellule tumorale de neuroblastome peut adopter deux formes différentes, l’une ressemblant à un type cellulaire immature (type mésenchymateux) et l’autre ressemblant davantage à des cellules neuronales matures qui produisent de l’adrénaline (type adrénergique). Les deux types cellulaires ont des propriétés très différentes, mais peuvent passer de l’une à l’autre.
Traitements Disponibles en Cas de Récidive
En cas de rechute, un nouveau plan de traitement est proposé. Dans la majorité des cas, un nouveau traitement potentiellement efficace pourra être proposé. Une intensification du traitement, notamment de la chimiothérapie, est souvent nécessaire pour obtenir une nouvelle rémission. Les options de traitement peuvent inclure :
- Chimiothérapie: La chimiothérapie reste un pilier du traitement du neuroblastome, utilisant des agents tels que le cisplatine, l'étoposide, la vincristine, la doxorubicine et le cyclophosphamide. Elle est utile avant la chirurgie (néoadjuvant), après l'opération (adjuvant) ainsi que pour traiter les métastases.
- Chirurgie: La chirurgie peut être envisagée pour enlever la tumeur récidivante, si possible. La chirurgie nécessite de nouveau une hospitalisation d’environ une semaine.
- Radiothérapie: La radiothérapie peut être utilisée pour cibler les cellules cancéreuses restantes.
- Immunothérapie: L'immunothérapie, notamment l'utilisation d'anticorps monoclonaux comme le dinutuximab bêta (Quarziba), a montré des résultats prometteurs dans le traitement des neuroblastomes à haut risque. Plusieurs essais menés sur des enfants souffrant de neuroblastomes à haut risque ont montré l'intérêt de l'association d'un anticorps monoclonal, le dinutuximab bêta (Quarziba dirigé contre un antigène tumoral (ch14.18), le disaloganglioside ou GD2, d'un facteur de croissance médullaire et du traitement habituel par l'isotretinoine par voie orale à la dose de 160 mg/m²/jour pendant 2 semaines.
- Thérapies ciblées: Les thérapies ciblées, comme les inhibiteurs de TRK (tropomyosine receptor kinases), peuvent être utilisées si la tumeur présente des anomalies génétiques spécifiques. Les protéines tropomyosine receptor kinases (TRK) sont surtout exprimées au niveau du système nerveux central (SNC). C'est un co-inhibiteur de NTRK, ALK et ROS. Un test compagnon validé est requis pour la sélection des patients atteints de tumeurs solides exprimant une fusion du gène NTRK+. Le statut du gène de fusion NTRK+ doit être établi avant l’instauration du traitement. La posologie pour les enfants âgés de 12 ans et plus est de 300 mg/m² par voie orale, une fois par jour.
- Thérapie cellulaire (CAR-T cells): Une publication récente a montré l'efficacité d'une thérapie innovante utilisant des lymphocytes T du patient génétiquement modifiés pour s'attaquer aux cellules de neuroblastome (3ème génération de cellules CAR T exprimant à leur surface le gène suicide GD2-CART01.
- Essais cliniques: Participer à un essai clinique peut donner accès à des traitements innovants.
L’équipe de recherche évalue la capacité d'un nouveau composé, le GEN1029, à empêcher ou à retarder les rechutes dans différents modèles de neuroblastome, notamment en association avec le lorlatinib, qui cible la voie ALK. Les premiers résultats sont très encourageants et montrent que la rechute a été significativement retardée grâce à la combinaison (modèle in vivo). Afin d’affiner ces résultats, 5 nouveaux modèles murins de rechute sont en train d’être générés.
L'Importance du Suivi à Long Terme
Le suivi après le traitement du cancer est essentiel pour détecter précocement une éventuelle récidive et surveiller les séquelles à long terme. Le suivi repose sur un examen clinique, une radiographie pulmonaire et une échographie abdominale, réalisés tous les 3 mois les 2 premières années puis tous les 4 à 6 mois jusqu’à la 5e année. En cas de syndrome de prédisposition, il est nécessaire de poursuivre une surveillance annuelle au moins jusqu’à l’âge de 10 ans, voire plus.
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Le suivi aura aussi pour objectif la surveillance de séquelles plus ou moins tardives en lien avec la maladie ou le traitement. La radiothérapie et certaines chimiothérapies utilisées chez environ 20 % des patients sont, en effet, associées à des effets indésirables potentiellement graves. En cas de radiothérapie des métastases au poumon entrainant un risque d’atteinte de la fonction pulmonaire, il est nécessaire d’effectuer des explorations respiratoires tous les 2 ans environ dès que l’enfant est apte à souffler dans un spiromètre (vers l’âge de 5 ans). Dans au moins 80 % des cas, les traitements n’entrainent pas de toxicité à long terme. Dans ce cas, seul un suivi de la fonction rénale (du rein restant) s’impose tout au long de la vie pour l’ensemble des patients via des examens biologiques annuels.
La Médecine de Précision : Une Nouvelle Approche
L’analyse de l’ensemble des gènes de la maladie par séquençage haut débit a permis de trouver chez 69 % des patients (432 patients sur les 632 qui avaient pu avoir le séquençage de leur tumeur) une ou plusieurs anomalies susceptibles d’être spécifiquement ciblées par un nouveau médicament. Près d’un tiers (30 %) de ces patients ont ainsi pu bénéficier d’une nouvelle proposition thérapeutique après discussion en RCP moléculaire nationale et ont reçu au moins une thérapie ciblée, soit seule, soit en combinaison avec une chimiothérapie ou une autre thérapie ciblée. Plus de la moitié (57 %) de ces traitements innovants étaient administrés dans le cadre de l’essai thérapeutique européen AcSé-ESMART. Le taux de réponse (régression tumorale) de tous les patients ayant reçu une thérapie adaptée à leur profil génomique était de 17 %, et 41 % présentaient une stabilisation de la maladie.
Cet essai international de médecine de précision démontre que le séquençage du génome tumoral chez les enfants et adolescents est non seulement faisable en clinique mais qu’il apporte une ressource thérapeutique supplémentaire au moment de la rechute. Il a installé la médecine de précision dans la prise en charge des enfants et adolescents atteints de cancer. Par ailleurs, cette initiative démontre l’importance de développer des essais cliniques pédiatriques évaluant des thérapies innovantes afin de pouvoir proposer davantage d’options de traitement.
Biopsie Liquide : Une Technique Innovante
Dans le cadre d’une recherche du programme MAPPYACTS, les médecins-chercheurs ont évalué la biopsie liquide chez 225 des jeunes patients atteints de tumeurs en dehors du système nerveux central pour rechercher les modifications dans l’ADN tumoral circulant. Le séquençage a pu être réalisé avec succès sur l’ADN tumoral circulant de 56% (128/225) de ces patients, et 76% des altérations actionnables présentes dans la tumeur ont été retrouvées dans la biopsie liquide. Les médecins-chercheurs ont découvert ainsi 94 mutations potentiellement exploitables, parmi lesquelles 35 n’avaient pas été détectées lors du séquençage du tissu tumoral. Cette étude est la première à explorer le rôle de cette technique innovante pour l’analyse d’ADN au sein de la population pédiatrique.
Soutien Psychologique
L’annonce de la rechute peut être encore plus difficile que la première fois. Le découragement, la peur, la colère, le sentiment de fatalité ou d’injustice… Les émotions sont parfois plus intenses qu’au moment du diagnostic initial. Il est important de garder en tête que la rechute ne veut pas dire qu’on ne peut pas guérir. De plus, cette fois-ci vous connaissez le vocabulaire médical, les examens et les traitements et vous savez où trouver les bonnes sources d’information et le soutien nécessaire. L’équipe de soins saura vous accompagner dans cette nouvelle phase de traitements. Il est important de discuter avec elle et de lui faire part de toutes vos préoccupations.
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