La bronchiolite aiguë est une infection virale des voies respiratoires inférieures qui touche principalement les nourrissons de moins de deux ans. Cette pathologie, souvent bénigne, peut néanmoins susciter l'inquiétude chez les parents. Le rôle de la kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge de la bronchiolite, notamment en présence de reflux gastro-œsophagien (RGO), fait l'objet de débats. Cet article vise à clarifier les aspects essentiels de la bronchiolite, son diagnostic, sa prise en charge, et la place de la kinésithérapie respiratoire, en s'appuyant sur les recommandations actuelles et les données scientifiques disponibles.
Introduction à la Bronchiolite Aiguë
La bronchiolite aiguë est une infection virale courante chez les nourrissons, touchant environ 30 % des nourrissons de moins de 2 ans chaque année. Elle se manifeste principalement pendant les périodes épidémiques, d'octobre au printemps, avec un pic en décembre-janvier. Bien que généralement bénigne, elle peut entraîner une gêne respiratoire significative et nécessiter une prise en charge adaptée.
Physiopathologie et Diagnostic de la Bronchiolite
La bronchiolite aiguë est causée par une infection virale des voies respiratoires inférieures. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est l'agent infectieux le plus fréquemment identifié, représentant 60 à 90 % des cas. D'autres virus peuvent également être impliqués, tels que les virus para-influenzae, influenza, rhinovirus et adénovirus.
La contamination se fait par contact direct avec des sécrétions nasopharyngées contaminées ou indirectement par les mains ou des surfaces souillées. Après une incubation de 2 à 8 jours, la bronchiolite se manifeste par une rhinite suivie de signes respiratoires tels que toux, sibilants ou crépitants, accompagnés ou non d'une polypnée ou de signes de lutte respiratoire. La phase aiguë dure en moyenne 10 jours, avec un risque d'aggravation plus élevé dans les 48 premières heures. La toux peut persister jusqu'à 4 semaines.
Le diagnostic de la bronchiolite aiguë est clinique, basé sur l'observation des signes et symptômes caractéristiques. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire en routine pour confirmer le diagnostic.
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Évaluation Initiale : Gravité et Vulnérabilité
L'évaluation initiale de la bronchiolite aiguë est cruciale pour déterminer la gravité de l'infection et orienter la prise en charge. Elle repose sur l'appréciation de l'état général du nourrisson, la recherche de critères de gravité clinique et l'identification de facteurs de vulnérabilité.
Critères de Gravité
La Haute Autorité de Santé (HAS) définit trois niveaux de gravité : légère, modérée et grave. Les critères de gravité incluent :
- État général : altéré (comportement anormal, hypotonie ou agitation, geignements)
- Fréquence respiratoire : normale, augmentée ou diminuée, pauses respiratoires ou apnée
- Signes de lutte : absents, légers, modérés ou intenses
- Fréquence cardiaque : normale, augmentée ou diminuée
- SpO2 : normale, diminuée ou cyanose
- Alimentation : normale, diminuée ou refus
Critères de Vulnérabilité
Certains facteurs augmentent le risque d'hospitalisation et nécessitent une vigilance accrue :
- Début des symptômes (toux, signe de lutte) < 48h
- Prématurité < 36 SA
- Tabagisme passif et/ou pendant la grossesse
- Mode de garde en collectivité
- Absence d'allaitement maternel
- Naissance dans la période autour de l'épidémie à VRS
- Existence d'une fratrie
- Âge < 2 mois d'âge corrigé
- Comorbidités : cardiopathie congénitale, pathologie pulmonaire chronique, déficit immunitaire, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, trisomie 21
- Critères environnementaux : contexte social ou économique défavorable, capacité de recours aux soins limitée
Prise en Charge de la Bronchiolite : Recommandations Actuelles
La prise en charge de la bronchiolite aiguë repose avant tout sur des mesures symptomatiques et une surveillance attentive.
Traitement Non Médicamenteux
- Désobstruction des voies aériennes supérieures : Le lavage de nez régulier avec du sérum physiologique est essentiel pour faciliter la respiration du nourrisson. Aucune technique de désobstruction n'a démontré de supériorité.
- Conseils nutritionnels : Il est recommandé de fractionner l'alimentation et de poursuivre l'allaitement maternel. En cas de diminution importante des apports, une hospitalisation peut être nécessaire.
- Conseils vis-à-vis de l'environnement :
- Couchage du nourrisson : à plat dos
- Tabagisme : proposer un sevrage tabagique aux parents
- Température dans la chambre : idéalement à 19 °C
- Hygiène : lavage des mains régulier
- Mesures d'éviction : déconseiller la fréquentation des collectivités en phase aiguë, particulièrement pour les nourrissons à haut risque.
Traitement Médicamenteux
Aucun traitement médicamenteux n'est recommandé en soins primaires dans le cadre d'une bronchiolite aiguë. Les antibiotiques ne sont justifiés qu'en cas d'infection bactérienne documentée ou fortement suspectée. Les bronchodilatateurs, corticoïdes, adrénaline, anti-inflammatoires, caféine, traitements anti-reflux, immunoglobulines et surfactants pulmonaires ne sont pas recommandés. Les antitussifs et fluidifiants bronchiques sont contre-indiqués.
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Kinésithérapie Respiratoire : Place et Controverse
La kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique fait l'objet de débats quant à son efficacité dans la bronchiolite aiguë. En l'absence de données probantes, elle n'est pas recommandée en ambulatoire par la HAS. Elle peut se discuter chez le nourrisson en cas de comorbidité (ex. : pathologie neuromusculaire, respiratoire chronique). Les techniques de kinésithérapie respiratoire par drainage postural, vibration, clapping sont contre-indiquées dans la bronchiolite aiguë.
Certaines études ont conclu à l'inutilité de la kinésithérapie respiratoire au cours de la bronchiolite aiguë du nourrisson. L'augmentation du flux expiratoire (AFE) n'est pas efficace dans la prise en charge des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite aiguë.
Orientation : Ambulatoire ou Hospitalier ?
L'orientation du nourrisson dépend de la gravité de la bronchiolite et de la présence de facteurs de vulnérabilité.
- Forme grave : hospitalisation systématique, avec appel du 15 en réanimation si apnée ou signe d'épuisement.
- Forme modérée : l'hospitalisation est discutée au cas par cas en tenant compte des critères de vulnérabilité. L'hospitalisation est indiquée si Sp02 < 92%, alimentation < 50%, âge < 2 mois, cardiopathie congénitale, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, déficit immunitaire, ou contexte médico-socio-économique défavorable.
- Forme légère : prise en charge en ambulatoire, avec possible recours hospitalier au cas par cas après évaluation.
Bronchiolite et Reflux Gastro-Œsophagien (RGO)
La relation entre la bronchiolite et le reflux gastro-œsophagien (RGO) est complexe. Le RGO peut aggraver les symptômes respiratoires de la bronchiolite, et inversement, la bronchiolite peut exacerber le RGO. La prise en charge du RGO chez les nourrissons atteints de bronchiolite doit être individualisée et basée sur les recommandations spécifiques pour le RGO. Les traitements anti-reflux ne sont pas recommandés systématiquement dans le cadre de la bronchiolite aiguë.
Suivi et Prévention
La phase aiguë de la bronchiolite dure environ 10 jours, mais une toux isolée peut persister jusqu'à 4 semaines. Les 48 premières heures sont les plus à risque d'aggravation et nécessitent une réévaluation dans certains cas.
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Suivi Ambulatoire
Le suivi ambulatoire dépend des critères de vulnérabilité et de la gravité de la bronchiolite. Une consultation quotidienne est recommandée en cas de forme modérée non hospitalisée ou en présence de critères de vulnérabilité. Une réévaluation à 48h par un médecin est nécessaire en cas de forme légère avec critères de vulnérabilité. L'éducation des parents aux signes d'alerte est essentielle.
Prévention
Chez le nourrisson à haut risque de bronchiolite grave, l'utilisation du Palivizumab peut être envisagée dans le respect des indications. En 2023, un nouveau traitement préventif est disponible, le nirsévimab (Beyfortus ®), un anticorps monoclonal administré en une seule injection intramusculaire pour prévenir les infections à VRS chez les nouveau-nés et les nourrissons.
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