La bronchiolite aiguë du nourrisson est une infection virale respiratoire très fréquente en France, particulièrement pendant les mois d'hiver. Elle touche environ 30% des enfants de moins de 2 ans chaque année, soit environ 480 000 nourrissons. Cette pathologie affecte les bronchioles, les petites bronches des nourrissons, entraînant une gêne respiratoire caractérisée par une toux, une respiration rapide et souvent sifflante. Après une période de faible incidence due aux mesures sanitaires liées à la Covid-19, l'épidémie de bronchiolite connaît une recrudescence importante.
Définition et Caractéristiques
La bronchiolite aiguë est définie comme un premier épisode de gêne respiratoire chez un nourrisson de moins de 12 mois, se manifestant par une rhinite suivie de signes respiratoires tels que toux, sibilants, crépitants, et parfois polypnée ou signes de lutte. L'infection est le plus souvent causée par le Virus Respiratoire Syncytial (VRS) dans 50 à 80% des cas, avec des co-infections possibles dans 10% des cas.
La maladie évolue favorablement dans la grande majorité des cas, avec une persistance des signes d'obstruction respiratoire pendant 8 à 10 jours et une toux résiduelle pouvant durer jusqu'à 15 jours. La guérison spontanée survient généralement en 3 à 4 semaines, mais le taux de récidive est élevé, touchant 23 à 60% des enfants avant l'âge de 2 ans.
Évaluation de la Gravité
Il est essentiel d'évaluer initialement le niveau de gravité de la bronchiolite (légère, modérée ou grave) par un médecin de premier recours. La Haute Autorité de Santé (HAS) et le Conseil National Professionnel de Pédiatrie (CNPP) ont élaboré une grille d'évaluation sous forme de check-list pour aider à cette évaluation. Cette grille croise des critères de gravité clinique (fréquence respiratoire et cardiaque, troubles de l'alimentation) avec des critères de vulnérabilité (prématurité, comorbidités, tabagisme de l'entourage).
Formes Cliniques
- Formes légères : Ne nécessitent pas d'hospitalisation. Le médecin explique aux parents la technique du lavage de nez et les conseille sur la surveillance de l'évolution de l'état de santé de leur enfant.
- Formes modérées : Peuvent nécessiter une évaluation plus approfondie pour orienter le nourrisson vers une prise en charge en ville ou, au cas par cas, à l'hôpital.
- Formes graves : Sont orientées d'emblée vers l'hôpital, et si nécessaire, vers une unité de soins intensifs.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge de la bronchiolite repose avant tout sur une approche non médicamenteuse, avec comme action principale le lavage de nez régulier avec du sérum physiologique. Ce geste indolore permet d'évacuer les sécrétions nasales et de faciliter la respiration du nourrisson.
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Recommandations Générales
- Lavage de nez : Désobstruction rhino-pharyngée pluri-quotidienne avec du sérum physiologique uniquement. Les aspirations nasopharyngées sont déconseillées en raison de leurs effets secondaires.
- Position de couchage : Couchage habituel sur le dos à plat.
- Surveillance : Surveillance régulière de la gêne respiratoire et de l'alimentation. Si possible, surveiller la fréquence respiratoire, la SpO2, la température, l'alimentation, le poids et le comportement.
- Hydratation et alimentation : Fractionner les repas, sans modifier le régime habituel.
- Environnement : Proscrire le tabagisme passif et assurer une aération correcte de la chambre avec une température optimale de 19°C.
- Hygiène : Lavage des mains à l'eau et au savon pluriquotidien. En collectivité, décontamination quotidienne des objets de surface.
Traitements Médicamenteux
Le traitement médicamenteux a peu de place dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë.
- Médicaments à éviter : Les bronchodilatateurs (salbutamol, Ventoline), l'adrénaline, le sérum salé hypertonique et les corticoïdes n'ont pas d'indication dans cette maladie. Les antitussifs et les fluidifiants bronchiques sont également contre-indiqués.
- Antibiotiques : L'antibiothérapie doit être réservée aux cas rares de surinfection bactérienne.
- Salbutamol (Ventoline) : VENTOLINE 1,25 mg/2,5 ml est réservé au traitement des crises d’asthme graves de l’enfant et du nourrisson, lorsque l'inhalation de fortes doses de salbutamol est nécessaire.
Kinésithérapie Respiratoire
Les techniques de kinésithérapie respiratoires traditionnelles comme le clapping ou la vibration sont contre-indiquées. La technique de l'augmentation du flux expiratoire (AFE) n’est pas efficace dans la prise en charge des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite aiguë. En l’absence de données, la kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique n’est pas recommandée en ambulatoire. Toutefois la HAS et le CNPP soulignent la nécessité de poursuivre la recherche et de mener des études permettant de mesurer l’impact de cette technique, en particulier sur le recours aux hospitalisations.
Signes d'Aggravation et Hospitalisation
Il est crucial que les parents soient informés des signes d'aggravation qui doivent les alerter et les inciter à consulter un médecin :
- Difficultés d'alimentation ou refus de s'alimenter
- Signes de déshydratation
- Signes de détresse respiratoire aiguë (pauses respiratoires, respiration superficielle, frein expiratoire, tirage sous-costal, battement des ailes du nez)
- Altération de l'état général (AEG), comportement anormal, hypotonie
- Fièvre (à rechercher pour éliminer une surinfection pulmonaire)
- Fréquence cardiaque anormale (> 180 ou < 80/min)
- Désaturation en oxygène (SpO2 basse)
L'hospitalisation est envisagée si ces critères sont remplis.
Prévention
Plusieurs mesures peuvent être mises en place pour prévenir la bronchiolite :
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- Vaccination anti-VRS : La vaccination anti-VRS Abrysvo est recommandée en fin de grossesse entre 32 et 36 SA de septembre à janvier.
- Immunoglobulines anti-VRS : L'immunisation passive par les anticorps monoclonaux, dont le nirsévimab (BEYFORTUS), est à privilégier lorsque la vaccination maternelle risque de ne pas être efficace (nouveau-nés prématurés, intervalle de moins de 14 jours entre la vaccination et la naissance), en cas de nouvelle grossesse chez une mère précédemment vaccinée (pas de données d'efficacité) et chez les femmes immunodéprimées.
- Allaitement maternel : Promouvoir l'allaitement maternel.
- Mesures d'hygiène :
- Lavage des mains à l'eau et au savon 30 secondes avant et après change, tétée, câlins, biberon, repas.
- Aérer la chambre de bébé au moins 10 minutes par jour.
- Éviter les lieux publics confinés.
- Ne pas partager les biberons, tétines, sucettes ou couverts.
- Laver régulièrement jouets et doudous.
- Éviction du tabagisme passif : Le tabagisme passif est un facteur de risque majeur de bronchiolite et augmente le risque d'hospitalisation. Le tabagisme pendant la grossesse augmente le risque de bronchiolite et sa gravité chez le prématuré.
- Mesures barrière : Mesures barrière strictes autour des nourrissons < 1 an, renforcées autour des < 3 mois. En cas de rhume, éternuer dans le coude, éviter d'embrasser bébé sur visage et mains, porter un masque pour s'occuper de bébé.
- Collectivité : Retarder la mise en collectivité si possible. Nourrisson à haut risque de forme grave: ne pas fréquenter la collectivité en période épidémique.
Asthme du nourrisson
Il est important de distinguer la bronchiolite aiguë de l'asthme du nourrisson. Le diagnostic d'asthme du nourrisson peut être évoqué dans les cas suivants :
- Au moins 3 épisodes de bronchiolite chez un nourrisson de moins de 12 mois.
- 2 épisodes de bronchiolite chez un nourrisson de moins de 12 mois avec atopie familiale ou personnelle.
- Dyspnée sifflante après 12 mois (sans autre cause).
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