Introduction
La boiterie, définie comme une anomalie de la marche caractérisée par une asymétrie du pas, est un motif de consultation fréquent en pédiatrie. Elle peut être le signe de diverses affections, allant de causes bénignes et transitoires à des pathologies plus graves nécessitant une intervention rapide. La boiterie de Trendelenburg, en particulier, se manifeste par une bascule du tronc et des épaules au-dessus du membre atteint, et est souvent associée à des pathologies de la hanche ou des affections neuromusculaires. Cet article vise à explorer les causes, les méthodes diagnostiques et les approches de traitement de la boiterie de Trendelenburg chez l'enfant, en fournissant un cadre structuré pour l'évaluation et la prise en charge de cette condition.
Définition et Physiopathologie de la Boiterie
La boiterie se caractérise par une anomalie de la marche avec une asymétrie du pas, affectant le rythme et le déroulement normal. Chez le nourrisson, cela peut se traduire par un membre laissé en abduction, une mobilité réduite ou un refus de la position assise.
On distingue principalement deux types de boiteries :
Boiterie d'équilibration (de Trendelenburg): Elle résulte d'une bascule du tronc et des épaules au-dessus du membre pathologique. Les causes incluent les pathologies de la hanche et les affections neuromusculaires.
Boiterie d'esquive: Elle se manifeste par une réduction du temps d'appui sur le membre atteint, visant à atténuer la douleur. Elle est généralement due à une atteinte du membre inférieur, à l'exception de la hanche.
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Etiologies de la Boiterie de Trendelenburg
Les causes de la boiterie de Trendelenburg sont variées et peuvent être classées en fonction de la localisation de l'atteinte.
Pathologies de la hanche
Les pathologies de la hanche sont une cause fréquente de boiterie de Trendelenburg. Parmi celles-ci, on retrouve:
Arthrite septique de la hanche (coxo-fémorale): Il s'agit d'une infection articulaire nécessitant une prise en charge rapide pour prévenir les dommages articulaires permanents.
Synovite aiguë transitoire (« rhume de hanche »): C'est une inflammation bénigne et transitoire de la synoviale de la hanche, souvent d'origine virale.
Ostéochondrite primitive (Maladie de Legg-Perthes-Calvé): Cette affection se caractérise par une nécrose avasculaire de la tête fémorale.
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Epiphysiolyse fémorale supérieure: Il s'agit d'un glissement de l'épiphyse fémorale supérieure, survenant généralement chez les adolescents.
Luxation congénitale de la hanche (LCH): Anomalie de développement de l'articulation de la hanche, détectée dès la naissance ou dans les premiers mois de la vie.
Pathologies du membre inférieur
Bien que moins fréquemment associées à une boiterie de Trendelenburg, les pathologies du membre inférieur peuvent également entraîner une boiterie, notamment :
Tumeurs osseuses: Bénignes ou malignes, elles peuvent affecter la structure et la fonction du membre inférieur.
Fracture sous-périostée (« en cheveu ») du tibia: Fracture incomplète du tibia, fréquente chez les jeunes enfants.
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Infection ostéo-articulaire: Elle peut toucher le genou ou être une ostéomyélite.
Inégalité de longueur des membres: Une différence de longueur supérieure à 3 cm peut entraîner une boiterie.
Autres causes
D'autres causes de boiterie incluent :
- Pathologies neurologiques: Myopathies, infirmité motrice cérébrale (IMC), tumeurs.
- Causes évidentes: Traumatisme local, ongle incarné, chaussures inadaptées.
Orientation Diagnostique
L'orientation diagnostique de la boiterie chez l'enfant repose sur un examen clinique minutieux et des examens complémentaires pertinents.
Examen clinique
L'examen clinique comprend :
- Interrogatoire: Recueil des antécédents (naissance, infectieux, développement staturo-pondéral et psychomoteur, vaccins), prise d'antibiotiques ou de corticoïdes récente, antécédents obstétricaux et néonataux, antécédents familiaux, et anamnèse (évolution, traumatisme, fracture, épisode infectieux récent). Il est important de préciser le type de boiterie (esquive ou Trendelenburg), son caractère intermittent ou non, le siège, l'intensité, l'irradiation et l'horaire de la douleur (mécanique ou inflammatoire). La présence de signes généraux (fièvre, asthénie, sueurs) doit également être recherchée.
- Examen physique: Examen bilatéral et comparatif, "du rachis à l'hallux". Prise des constantes (température). Recherche de signes inflammatoires (rougeur, chaleur, œdème, douleur), testing des mobilités articulaires passive et active, recherche d'une déformation. Examen neurologique (déficit sensitivomoteur, réflexes ostéo-tendineux, testing musculaire complet). Recherche d'une anomalie des parties molles (inflammation, plaie, tuméfaction d'apparition récente), d'une porte d'entrée infectieuse (ORL, cutanée) et d'adénopathies.
Signes d'alerte: Troubles de la statique, inégalité de longueur des membres (de plus de 3 cm), flessum de hanche (psoïtis), sepsis sévère (troubles hémodynamiques), syndrome tumoral (adénopathies, hépatosplénomégalie), contexte fébrile, altération de l'état général, douleur persistante et/ou intense, impotence fonctionnelle absolue, gonflement articulaire, voussure généralisée.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires de première intention comprennent :
- NFS-CRP: Pour évaluer la présence d'une inflammation ou d'une infection.
- Hémocultures: Si fièvre ou suspicion d'infection.
- Radiographies: Bassin de face debout, hanches face + profil, bilatérales (comparatif). Radiographie du membre inférieur entier chez le nourrisson (sauf point d'appel évident). Étude des cartilages de conjugaison, de la tête et du col fémoraux, des parties molles. Tracer la ligne de KLEIN pour éliminer une épiphysiolyse.
En seconde intention, peuvent être réalisés :
- Echographie de hanche: Recherche d'un épanchement, d'une collection sous-périostée. Guide la ponction articulaire si besoin. Etude des parties molles.
- Bilan infectieux: Si enfant fébrile, hémocultures, ponction articulaire, recherche de la porte d'entrée.
- Scintigraphie osseuse: Définit une origine traumatique, tumorale, infectieuse, rhumatismale. Recherche une anomalie de fixation épiphysaire (ostéochondrite).
- Ponction de pus sous anesthésie générale: Après avis orthopédique, en cas d'épanchement articulaire, d'abcès sous-périosté, ou de suspicion d'ostéomyélite.
- IRM: À discuter en cas de scintigraphie normale, systématique si patient fébrile.
Diagnostic Etiologique
L'orientation diagnostique varie en fonction de l'âge de l'enfant.
Jusqu'à 3 ans
- Causes mécaniques: Chaussures inadaptées, corps étranger plantaire, pathologie des phanères.
- Traumatisme: Fracture sous-périostée tibiale ou fémorale.
- Inégalité de longueur des membres inférieurs.
- Tumeurs: Hématogènes.
- Infection ostéo-articulaire: Urgence, par dissémination hématogène le plus souvent.
- Luxation congénitale de hanche: De révélation tardive.
- Atteinte neurologique ou neuromusculaire: Hémiplégie, infirmité motrice cérébrale, retard d'acquisition de la marche, dandinement, rétraction, fatigabilité.
- Spondylodiscite: Diagnostic difficile chez le nourrisson, douleur inflammatoire, insomniante, avec raideur rachidienne manifestée par refus de maintien de position assise (signe du pot), fièvre peu ou pas élevée, syndrome inflammatoire biologique discret.
Entre 3 et 10 ans
- Synovite aiguë bénigne: Cause la plus fréquente de boiterie.
- Traumatisme: Fracture sous-périostée, fémorale ou tibiale.
- Ostéochondrite aiguë primitive.
- Tumeur: Osseuse, parties molles, leucémie aiguë lymphoblastique.
A 10 ans et plus
- Epiphysiolyse de hanche.
- Traumatisme.
- Pathologie rhumatismale.
- Tumeur: Ostéosarcome, sarcome d'Ewing, hématologique.
- Apophysite: Très fréquentes chez l'adolescent sportif. Douleur mécanique au site d'insertion tendineuse, réveillée par la palpation de l'apophyse et la contraction musculaire contrariée. Radiographie : signes d'apophysite (fragmentation & densification irrégulière du noyau d'ossification). Forme la plus fréquente = tibiale antérieure (syndrome d'Osgood-Schlatter).
- Ostéochondrite disséquante: Le plus fréquemment au niveau des condyles fémoraux, astragale ou tête fémorale. Diagnostic par radiographies ou TDM si doute.
Etiologies Selon le Mode d'Installation
- Dès les 1ers pas: Atteinte congénitale, infirmité motrice.
- Atteinte récente: Ostéochondrite, épiphysiolyse stable, tumeur.
- Atteinte aiguë (quelques heures ou jours): Infection, traumatique.
Arthrite Septique de l’Articulation Coxo-Fémorale
L'arthrite septique de l'articulation coxo-fémorale est une urgence à éliminer en première intention. La prise de température et la réalisation d'une NFS-CRP sont systématiques.
Fracture Sous-Périostée du Tibia
La fracture sous-périostée du tibia survient entre l'âge de la marche et jusqu'à 3 ans, suite à un traumatisme à faible énergie en torsion du membre. Il est important d'évoquer la maltraitance devant une fracture du nourrisson. Le diagnostic repose sur une boiterie d'esquive récente non fébrile. La radiographie peut montrer un trait de fracture à peine visible initialement, confirmé 2-3 semaines plus tard par des clichés montrant une apposition périostée.
Synovite Aiguë Transitoire («Rhume de Hanche»)
La synovite aiguë transitoire est une inflammation aiguë bénigne de la synovie avec épanchement articulaire. Elle concerne la hanche et est la cause la plus fréquente de boiterie entre 4 et 10 ans. Elle est souvent associée à une arthrite réactionnelle environ 2 semaines post-infection virale. Le diagnostic repose sur un interrogatoire (terrain, anamnèse, signes fonctionnels) et un examen clinique (pas de déformation du membre, pas de signes inflammatoires, limitation passive et active). Les examens complémentaires (bilan inflammatoire, radiographies standards, échographie de hanche, ponction articulaire, scintigraphie) permettent d'éliminer d'autres causes.
Ostéochondrite Primitive de la Hanche
L'ostéochondrite primitive de la hanche, ou maladie de Legg-Perthes-Calvé, est une nécrose ischémique de l'épiphyse fémorale supérieure. Le diagnostic repose sur un interrogatoire (terrain, anamnèse, signes fonctionnels) et un examen clinique (limitation de la rotation interne et abduction, amyotrophie du quadriceps homolatérale modérée). Les radiographies standards montrent plusieurs stades chronologiques. La scintigraphie osseuse et l'IRM de la hanche peuvent également être utiles.
Epiphysiolyse Fémorale Supérieure
L'épiphysiolyse fémorale supérieure est un glissement non traumatique de l'épiphyse fémorale supérieure en arrière, en bas et en dedans au niveau du cartilage de conjugaison lors du pic de croissance. Le diagnostic repose sur un interrogatoire (terrain, anamnèse, signes fonctionnels) et un examen clinique (marche avec rotation externe du côté atteint, membre inférieur raccourci en position allongée, limitation de la rotation interne et abduction).
Traitement
Le traitement de la boiterie de Trendelenburg dépend de la cause sous-jacente. Il peut inclure :
- Traitement médical: Antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), antibiotiques en cas d'infection.
- Traitement orthopédique: Mise en décharge, repos, traction axiale, fauteuil roulant, ostéotomie de recentrage de la hanche.
- Traitement chirurgical: Ponction articulaire, drainage d'abcès, correction de la luxation congénitale de hanche, fixation de l'épiphysiolyse fémorale supérieure.
- Kinésithérapie: Rééducation musculaire, amélioration de la mobilité articulaire, correction des troubles de la marche.
Dans le cas de la synovite aiguë transitoire, le traitement est ambulatoire et comprend le repos au lit, des antalgiques et des AINS. Une éducation des patients est essentielle pour expliquer la nature bénigne et fréquente de la condition.
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