Introduction
La biothérapie pédiatrique par cellules souches hématopoïétiques (CSH) représente une avancée significative dans le traitement de diverses affections, allant des déficits immunitaires sévères aux maladies hématologiques malignes. Cette approche thérapeutique, qui consiste à greffer des CSH saines pour remplacer une moelle osseuse défaillante ou malade, offre de nouvelles perspectives pour améliorer la qualité de vie et l'espérance de vie des enfants atteints de ces pathologies.
La Moelle Osseuse et les Cellules Souches Hématopoïétiques
La moelle osseuse est le tissu mou présent à l'intérieur des os, responsable de la production des cellules souches hématopoïétiques. Ces cellules souches sont les précurseurs de toutes les cellules sanguines : les globules rouges (transport de l'oxygène), les globules blancs (défense contre les infections) et les plaquettes (arrêt des saignements). Un dysfonctionnement de la moelle osseuse peut entraîner des maladies graves du sang, telles que les leucémies, les aplasies médullaires et les syndromes myélodysplasiques.
Il existe une autre source de cellules souches hématopoïétiques : le sang de cordon ombilical.
Indications de la Biothérapie Pédiatrique par CSH
La greffe de cellules souches hématopoïétiques s'impose comme la seule solution pérenne et non invasive pour certaines pathologies. La biothérapie par CSH est indiquée dans un large éventail de maladies pédiatriques, notamment :
Déficits Immunitaires Congénitaux : Ces dysfonctionnements du système immunitaire affectent les enfants dès leur naissance, les rendant vulnérables aux infections. La greffe de CSH permet de rétablir un système immunitaire fonctionnel. Un exemple notable est le syndrome de Wiskott-Aldrich, un déficit immunitaire complexe rare et sévère d’origine génétique. Une étude a démontré l’efficacité d’une thérapie génique dans le Syndrome de Wiskott-Aldrich. Six des sept enfants traités ont vu leur système immunitaire rétabli et leur état clinique s’améliorer.
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Hémoglobinopathies : La drépanocytose, une maladie génétique affectant l'hémoglobine des globules rouges, peut être traitée par greffe de moelle osseuse, qui permet de remplacer la moelle produisant des globules rouges falciformes par une moelle saine fabriquant une hémoglobine A.
Maladies Hématologiques Malignes : Les leucémies (production excessive de globules blancs anormaux), les lymphomes et les myélomes sont des cancers du sang qui peuvent être traités par greffe de CSH. La greffe est souvent utilisée en première intention pour les formes les plus sévères de ces maladies.
Aplasies Médullaires : Cette maladie rare se caractérise par l'arrêt de production de cellules sanguines au sein de la moelle osseuse. La greffe de CSH permet de rétablir une production normale de cellules sanguines.
Syndromes Myélodysplasiques : Dans ce cas, la moelle osseuse n'est plus capable de produire normalement les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes. La greffe de CSH peut restaurer une production normale de cellules sanguines.
Maladies Métaboliques et Génétiques : Certains déficits immunitaires, adrénoleucodystrophie et autres maladies métaboliques ou génétiques peuvent également être traités par biothérapie par CSH.
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Greffe In Utero de Cellules Souches Hématopoïétiques
Dans des cas exceptionnels, la greffe de CSH peut être réalisée in utero, c'est-à-dire pendant la grossesse. Cette approche est envisagée lorsque le fœtus est atteint d'un déficit immunitaire sévère et qu'il existe un risque infectieux avéré au cours de la grossesse.
En juillet 2015, une équipe médicale a réalisé une greffe in utero de cellules souches hématopoïétiques chez un fœtus atteint de déficit immunitaire combiné sévère lié à l’X. La greffe a été réalisée suite à un risque de transmission materno-fœtale d’un parasite (le Toxoplasma gondii) qui peut avoir des conséquences importantes sur le développement cérébral du fœtus et plus particulièrement ici chez un fœtus sans lymphocytes T. Le greffon, provenant de la sœur dont le système immunitaire était compatible, était constitué d’un mélange de cellules souches hématopoïétiques capables de rétablir le développement normal du système immunitaire à long terme, et de lymphocytes T matures capables de défendre le fœtus rapidement face à l’infection du parasite. La greffe et la suite de la grossesse se sont déroulées sans aucun événement particulier, et le bébé est né à terme avec un système immunitaire fonctionnel. L’enfant est actuellement âgé de plus de trois ans, en bonne santé et aucune hospitalisation ni aucune intervention thérapeutique n’ont été nécessaires depuis la naissance.
Cette intervention a permis au fœtus de guérir pendant la grossesse, sans les contraintes pratiques ni la charge émotionnelle liées à une greffe classique de cellules souches hématopoïétiques. Cette dernière entraîne une longue hospitalisation en milieu hautement protégé pour ces jeunes patients très fragiles.
Déroulement de la Biothérapie par CSH
La biothérapie par CSH se déroule généralement en plusieurs étapes :
Évaluation Pré-Greffe : Le patient subit une évaluation complète pour déterminer son éligibilité à la greffe et identifier le donneur le plus compatible.
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Conditionnement : Avant la greffe, le patient reçoit un traitement de conditionnement, qui peut inclure une chimiothérapie et/ou une radiothérapie. Ce traitement vise à éliminer les cellules malades de la moelle osseuse et à créer de l'espace pour les nouvelles cellules souches. Les conditionnements réalisés avant greffe de cellules souches hématopoïétiques ont un impact sur la fertilité des patients du fait de l’utilisation d’une irradiation gonadique et/ou d’agents alkylants bifonctionnels. Leur impact sur la fertilité dépend principalement de la dose utilisée et chez la femme de l’âge au moment du traitement. Tous les patients doivent bénéficier avant la greffe d’une consultation les informant des conséquences potentielles sur la fertilité et des techniques envisageables de préservation de la fertilité.
Prélèvement des CSH : Les cellules souches hématopoïétiques peuvent être prélevées de différentes sources :
- Moelle Osseuse : Le prélèvement se fait directement dans l’os du bassin, avec leur milieu environnant.
- Sang Périphérique : Le principe est un peu le même qu’un don de plaquettes sanguines. Quelques jours avant le don, le donneur reçoit un médicament par injection sous-cutanée pour stimuler la production des cellules de la moelle osseuse et à les faire passer des os vers le sang pour que les collecter.
- Sang de Cordon Ombilical : Le sang de cordon ombilical est riche en cellules souches hématopoïétiques et peut être utilisé comme source de greffon.
Greffe : Les cellules souches hématopoïétiques sont infusées dans le patient par voie intraveineuse, comme une transfusion sanguine.
Suivi Post-Greffe : Le patient est étroitement surveillé après la greffe pour détecter d'éventuelles complications, telles que le rejet du greffon ou les infections.
Amélioration de l'Accès aux Services de Greffe
La France s'est dotée de plans ministériels pluriannuels visant le développement du prélèvement et de la greffe de cellules souches hématopoïétiques. Le dernier plan, pour la période 2022-2026, vise à poursuivre l'accroissement quantitatif et qualitatif du registre des donneurs volontaires de moelle osseuse. Il aborde également la question de l'organisation du prélèvement et de la greffe au sein des établissements de santé, et notamment celle de l'amélioration de l'accès des patients aux services spécialisés de greffe, dans un contexte de tension globale pour l'hôpital public.
Défis et Perspectives
Bien que la biothérapie pédiatrique par CSH ait considérablement amélioré les résultats pour de nombreux enfants atteints de maladies graves, des défis persistent. L'un des principaux défis est la disponibilité de donneurs compatibles. La recherche de donneurs non apparentés est complexe et peut prendre du temps. De plus, les complications post-greffes, telles que le rejet du greffon et les infections, restent des préoccupations majeures.
Les recherches fondamentales et cliniques actuelles laissent espérer de nouveaux traitements par biothérapies, mais ils ne sont encore qu'en phase d'essais cliniques. D'importants moyens sont aussi déployés dans le domaine de la recherche afin de trouver des thérapeutiques innovantes. Plusieurs solutions basées sur la thérapie génique et la transfusion sanguine par érythraphérèse sont en cours d'essais cliniques.
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