Introduction
Le diabète gestationnel (DG) est défini comme une hyperglycémie détectée pour la première fois pendant la grossesse. Il se distingue du diabète préexistant (type 1 ou type 2) découvert pendant la grossesse. La grossesse induit des changements endocrino-métaboliques complexes, créant un effet globalement « diabétogène » sur le métabolisme maternel. Cet effet est variable selon la période de la grossesse, avec une première phase anabolique et une seconde phase catabolique. Cet article se penche sur la prévalence et l'incidence du diabète gestationnel, les facteurs de risque associés, les méthodes de dépistage et les stratégies de prise en charge.
Physiopathologie du Diabète Gestationnel
La grossesse est caractérisée par une insulinorésistance croissante, principalement durant le deuxième et le troisième trimestre. Cette insulinorésistance est induite par la sécrétion d'hormones placentaires telles que l'hormone lactogène placentaire, l'hormone de croissance placentaire, la leptine et l'adiponectine. Le placenta joue un rôle endocrine essentiel dans ces mécanismes. Toute femme enceinte développe donc une insulinorésistance qui nécessite une sécrétion accrue d’insuline par le pancréas.
Les femmes qui présentent déjà un niveau d'insulinorésistance élevé avant la grossesse, ou une capacité réduite du pancréas à sécréter de l'insuline, comme en cas d'obésité ou d'antécédents de diabète gestationnel, sont plus susceptibles de développer une hyperglycémie. Selon l'Organisation mondiale de la santé, le diabète gestationnel se caractérise par la survenue d'une hyperglycémie pendant la grossesse, mais à des valeurs inférieures à celles permettant de diagnostiquer un diabète de type 2 en dehors de la grossesse.
La découverte d’une hyperglycémie au cours de la grossesse peut correspondre à différentes situations :
- Un diabète, le plus souvent de type 2, présent avant la grossesse, méconnu et découvert à l’occasion de celle-ci, et qui persistera après l’accouchement.
- Un diabète gestationnel découvert au 2e ou au 3e trimestre avec une anomalie de la tolérance glucidique induite par la grossesse et due à l’insulinorésistance de la femme enceinte, disparaissant dans le post-partum mais susceptible d’évoluer plus tard vers un diabète de type 2.
- Une hyperglycémie à jeun découverte dès le 1er trimestre, incluse dans la définition du diabète gestationnel par les recommandations proposées et qui est appelée diabète gestationnel précoce.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque sont associés au diabète gestationnel :
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- Indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 25 kg/m²: Le surpoids et l'obésité sont des facteurs de risque majeurs.
- Âge supérieur ou égal à 35 ans: L'âge maternel avancé augmente le risque. En 2021, près de 25 % des femmes enceintes avaient plus de 35 ans, soit 4% de plus qu’en 2016.
- Antécédents familiaux au 1er degré de diabète: Un historique familial de diabète (parents, frères, sœurs) augmente la susceptibilité.
- Antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou de macrosomie: Les femmes ayant déjà eu un DG ou donné naissance à un bébé de plus de 4 kg ont un risque accru.
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK): Ce trouble hormonal est associé à une résistance à l'insuline.
Contrairement à certaines idées reçues, le niveau socioéconomique, le tabagisme, la multiparité, la grossesse multiple et la prise de poids gestationnelle ne sont pas directement associés à un risque accru de diabète gestationnel.
Prévalence et Incidence
Depuis une vingtaine d’années, un âge maternel plus tardif lors des grossesses ainsi que l’épidémie de surpoids ou d’obésité favorisée par la malnutrition et la réduction de l’activité physique ont conduit à une augmentation progressive de la prévalence du diabète. L’introduction des nouveaux seuils de dépistage a également concouru à cette augmentation du nombre de femmes enceintes prises en charge pour un diabète gestationnel. Actuellement, la prévalence estimée en France est d’environ 10 %.
La prévalence du diabète gestationnel semble augmenter plus fortement dans les milieux défavorisés. Il n’existe pas de lien direct entre disparités socio-économiques et diabète gestationnel, mais, dans cette population, la prévalence de l’obésité et la sédentarité y sont plus marquées. La prévalence du diabète gestationnel peut être variable selon la population étudiée en fonction du niveau des facteurs de risque de cette population mais aussi d’éléments génétiques encore mal compris. Par exemple, à La Réunion ou en Seine-Saint-Denis, la prévalence du diabète gestationnel est deux fois plus élevée que dans d’autres régions de France.
Les données épidémiologiques montrent une augmentation de la prévalence du DG au cours des dernières décennies. En France, la prévalence a augmenté, passant de 4,5% en 2005 à 7,2% en 2010, puis à 10,8% en 2016. En 2021, 16,4 % des grossesses étaient impactées par un diabète gestationnel en France. Cette augmentation est attribuée à plusieurs facteurs, notamment l'augmentation de l'âge maternel à la grossesse, la prévalence croissante de l'obésité et les modifications des critères de dépistage.
Des disparités géographiques et ethniques sont également observées. À La Réunion, la prévalence en milieu hospitalier en 2013 était de 14,4%. D'autres données venant de Seine Saint Denis, indiquaient en 2013, une prévalence du diabète gestationnel de 16,5% avec de fortes variations en fonction de l'origine ethnique des femmes.
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Dépistage du Diabète Gestationnel
Différentes stratégies et tests sont proposés pour le dépistage du diabète gestationnel. La stratégie en un temps est plus simple et moins coûteuse mais pourrait augmenter la fréquence de la maladie sans démontrer de bénéfice pour certaines populations, alors que la stratégie en deux temps pourrait être plus sensible mais plus coûteuse et moins bien acceptée par les femmes. La France a fait le choix d’une stratégie en un temps. Le dépistage peut être universel (toutes les femmes) ou sur facteurs de risque.
En France, le dépistage est recommandé en présence d’au moins un des cinq facteurs de risque suivants :
- Indice de masse corporelle > 25 kg/m2 (surpoids et obésité) ;
- Âge > 35 ans ;
- Antécédent de diabète gestationnel ;
- Antécédent de macrosomie ;
- Antécédent du 1er degré (père, mère, fratrie) de diabète.
Le dépistage est recommandé entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, en présence d’au moins un facteur de risque, par une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose, avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 heures. Aucune autre méthode ne doit être utilisée pour le dépistage ni pour le diagnostic du diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.
Au 1er trimestre, si la glycémie à jeun est ≥ 1,26 g/L, la femme a un diabète de type 2. Si la glycémie à jeun est entre 0,92 g/L et 1,25 g/L, il s’agit d’un diabète gestationnel précoce. Entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, si la glycémie à jeun est ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L) ou si la glycémie à 1 h est ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L) ou la glycémie à 2 h > 1,53 g/L ou 8,5 mmol/L, il s’agit d’un diabète gestationnel. Une seule valeur positive est suffisante pour poser le diagnostic.
Conséquences du Diabète Gestationnel
Le diabète gestationnel peut avoir des conséquences significatives pour la mère et l'enfant.
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Risques Maternels
- Hypertension artérielle gravidique et prééclampsie: Le DG augmente le risque d'hypertension pendant la grossesse, ce qui peut évoluer vers une prééclampsie, une complication grave.
- Accouchement par césarienne: Les femmes atteintes de DG ont plus de chances de nécessiter une césarienne.
- Récidive du diabète gestationnel: Lors d’une grossesse ultérieure, il existe un risque de récidive du diabète gestationnel (estimé entre 30 et 84 %).
- Diabète de type 2: Les femmes ayant présenté un DG ont un risque accru de développer un diabète de type 2 plus tard dans leur vie. Le risque persiste au moins 25 ans et augmente avec le temps : 18 % 6 ans après la fin de la grossesse et 35 % 11 ans après.
- Syndrome métabolique et maladies cardiovasculaires: Le DG est associé à un risque accru de syndrome métabolique et de maladies cardiovasculaires à long terme.
Risques Fœtaux et Néonatals
- Macrosomie: La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un diabète gestationnel. Les hyperglycémies maternelles se traduisent par des hyperglycémies fœtales de même degré et entraînent une sécrétion accrue d’insuline fœtale (hyperinsulinisme), qui agit sur la croissance fœtale.
- Dystocie des épaules: La macrosomie augmente le risque de dystocie des épaules, source de paralysie du plexus brachial.
- Hypoglycémie néonatale: Le risque d’hypoglycémie néonatale est rare, et seuls les nouveau-nés macrosomes semblent réellement à risque d’hypoglycémie. Elle doit être recherchée par la réalisation de glycémies capillaires et prévenue par une alimentation précoce.
- Risques à long terme pour l'enfant: À l’âge adulte, les enfants nés de mères ayant eu un diabète gestationnel pourraient avoir un risque modéré augmenté de surpoids, d’obésité et de diabète de type 2. Le diabète gestationnel serait associé à plus d’allergies chez ces enfants.
Prise en Charge du Diabète Gestationnel
La prise en charge du diabète gestationnel est multidisciplinaire, incluant les gynécologues-obstétriciens, les médecins généralistes, les endocrinologues-diabétologues et les sages-femmes. Elle peut être incluse dans un programme d’éducation thérapeutique.
Mesures Hygiéno-Diététiques
Dans un premier temps, la prise en charge est hygiéno-diététique. Il n’existe pas d’approche diététique universelle, et la prise en charge doit être personnalisée. Il ne s’agit pas de prescrire un régime alimentaire restrictif, mais d’amener à une alimentation équilibrée normocalorique d’environ 1 800 à 2 000 kcal/j, réparties en trois repas et, si souhaité, une ou deux collations, avec 15 à 20 % de protéines, 40 à 45 % de glucides en favorisant les sucres lents, et 40 % de lipides. De l’exercice et une activité physique adaptés à la grossesse et à la patiente sont à encourager.
Les glycémies capillaires pré- et postprandiales à chaque repas, soit 4 à 6 fois/j, seront faites par autosurveillance. L’objectif est d’obtenir des glycémies à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L) et, en période postprandiale, < 1,20 g/L (6,7 mmol/L) à 2 heures du repas. Cette autosurveillance est faite pendant 7 à 15 jours et, si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, une insulinothérapie sera proposée.
Insulinothérapie
Le schéma et les posologies d’insuline dépendent de la corpulence, de l’âge gestationnel et du moment de la journée auquel les hyperglycémies surviennent. L’insuline lente ou intermédiaire compense la sécrétion basale alors que l’insuline rapide compense les besoins liés au repas. Les besoins seront ensuite adaptés tout au long de la grossesse en fonction des valeurs d’autosurveillance des glycémies capillaires.
Les antidiabétiques oraux ne sont pas recommandés par les sociétés savantes françaises.
Surveillance Obstétricale
La surveillance obstétricale n’est pas fondamentalement modifiée par le diabète gestationnel en particulier, en cas de diabète gestationnel équilibré par le régime et en l’absence d’autre pathologie ou facteur de risque associés. L’objectif est surtout de repérer un mauvais équilibre glycémique, une hypertension artérielle de la grossesse ou une macrosomie. En cas de diabète mal équilibré ou en cas de macrosomie suspectée, une échographie supplémentaire au début du 8e mois peut être réalisée. En cas de diabète gestationnel mal équilibré par l’insuline ou avec retentissement fœtal, il est conseillé de ne pas dépasser 39 semaines d’aménorrhée.
Prévention du Diabète Gestationnel et du Diabète de Type 2 Post-Gestational
Le diabète gestationnel peut être considéré comme un signe avant-coureur du diabète de type 2 et plus généralement d'anomalies métaboliques. Il permet d'identifier les femmes qui pourraient bénéficier le plus de programmes de prévention ciblant des facteurs modifiables, notamment l'activité physique et l'alimentation.
Les femmes présentant un antécédent de diabète gestationnel peuvent particulièrement bénéficier de ce type d'intervention. Une intervention intensive visant à modifier les habitudes de vie de femmes avec un antécédent de diabète gestationnel a réduit de 50% l'incidence du diabète par rapport au groupe contrôle au bout de 3 ans.
Microbiote Intestinal et Diabète Gestationnel
Des études récentes ont mis en évidence un lien entre le microbiote intestinal et le diabète gestationnel. Une équipe israélienne a rapporté que le diabète gestationnel s’accompagne, dès le premier trimestre de la grossesse, de modifications significatives de la composition du microbiote. Les chercheurs ont également observé des taux sanguins élevés de cytokines inflammatoires chez les femmes atteintes de DG, ainsi qu'une diminution des taux de certains acides gras à chaîne courte (AGCC). Ces résultats suggèrent que la dysbiose intestinale pourrait jouer un rôle dans le développement du DG.
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