L'assistance médicale à la procréation (AMP) offre des solutions précieuses pour les couples confrontés à l'infertilité, y compris ceux où l'un des partenaires est séropositif pour le VIH. Cet article explore les différentes facettes de la biopsie testiculaire, de la PMA et des risques associés au VIH dans le contexte de la procréation médicalement assistée, en mettant en lumière les précautions et les procédures mises en place pour minimiser les risques de transmission virale.
Techniques de Reproduction Assistée et VIH: Réduire les Risques de Contagion
Dans les cas de couples sérodiscordants, où l'un des partenaires est porteur du VIH, la procréation naturelle peut entraîner un risque élevé de transmission. On estime que le risque de contracter le VIH lors d’une relation sexuelle sans protection oscille autour de 0,5 et 1 %. Les techniques de reproduction assistée (TRA) représentent une option importante pour obtenir une grossesse tout en évitant la transmission de l'infection au partenaire et à la descendance. Les cliniques disposent de tous les éléments nécessaires de sûreté biologique pour éliminer le risque d’une quelconque transmission. Jusqu’à maintenant, aucun cas de séroconversion de la femme traitée ni d’infection du bébé ne s’est produit.
Avant de débuter un traitement de reproduction assistée chez ces patients, une étude exhaustive de la fertilité est indispensable, tant chez l'homme que chez la femme, afin de sélectionner le traitement le plus approprié.
Prise en Charge de l'Homme Infecté par le VIH
Si l'homme est la personne infectée par le VIH, il est crucial de s'assurer que sa charge virale est indétectable avant de commencer tout traitement. Ensuite, un lavage séminal est réalisé pour séparer les spermatozoïdes du plasma séminal, où se concentre la plus grande quantité de particules virales. Une fois séparés, la charge virale est analysée dans une fraction de l'échantillon de spermatozoïdes. Si aucune particule virale n'est détectée, l'échantillon peut être utilisé pour des techniques de reproduction assistée avec des risques minimes. Les techniques envisageables incluent l'insémination artificielle (IA), la fécondation in vitro (FIV) conventionnelle, ou l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), en fonction des caractéristiques de l'échantillon de sperme.
Par conséquent, les techniques de reproduction assistées représentent une grande option pour les couples au sein desquels un des progéniteurs est porteur du virus HIV, car elles diminuent énormément les risques de contagion.
Lire aussi: Tout savoir sur l'amniocentèse et la biopsie du trophoblaste
Sérologies et Prévention de la Contamination
Pour toute prise en charge en parcours d’aide à la procréation, vous devez réaliser des sérologies pour l’hépatite B, l’hépatite C, le VIH (SIDA) ainsi que la syphilis. Ces tests doivent dater de moins de 3 mois lors d’une première prise en charge en AMP, puis de moins d’un an après une tentative. Par ailleurs, notre laboratoire d’AMP ne dispose pas des équipements nécessaires pour manipuler des gamètes potentiellement infectés.
L'Insémination Intra-Utérine (IIU) : Une Option Initiale
L’insémination intra utérine (IIU) est une technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) peu invasive, souvent utilisée de première intention. Elle permet d’optimiser la rencontre des gamètes femelles (ovocyte ou « ovule ») et mâles (spermatozoïdes) dans la trompe de la patiente, en la synchronisant avec l’ovulation. Cependant, elle ne préjuge pas de la fécondation de l’ovocyte.
Indications de l'IIU
L'IIU peut être envisagée dans plusieurs situations :
- Infertilité cervicale: lorsque la glaire cervicale serait hostile et ne jouerait pas efficacement son rôle de capacitation des spermatozoïdes, diminuant la possibilité du spermatozoïde de féconder l’ovule. Le diagnostic d’infertilité cervicale repose sur le test post-coïtal (TPC), ou test de Hühner, lorsque celui-ci est négatif à plusieurs reprises.
- Obstruction tubaire partielle: L’obstruction partielle d’une trompe n’empêche pas la fécondation de l’ovule par le spermatozoïde, notamment dans l’autre trompe, mais les chances de grossesse sont cependant diminuées. Les IIU peuvent être proposées mais souvent après une cœlioscopie (=opération de la trompe) de 1ère intention ou un cathétérisme sélectif par un radiologue.
- Endométriose modérée: Chez les patientes ayant une endométriose modérée, plus ou moins précédés par une cœlioscopie pour vérifier la perméabilité tubaire, quelque IIU peuvent être proposées.
- Dysovulations: Les dysovulations (= absence d’ovulation), dont le Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK) est souvent responsable, ne constituent pas une indication d’IIU de 1ère intention lorsqu’elles sont seules responsables de l’infertilité. Pour les patientes atteintes du SOPK, les recommandations proposent une prise en charge en IIU seulement après échecs de stimulations simples accompagnées de mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, activité physique).
- Infertilité masculine modérée: Dans le cas d’infertilité masculine modérée, la sélection des spermatozoïdes permettra de faciliter la rencontre entre l’ovule et les spermatozoïdes sélectionnés. Parfois on rencontre des anticorps anti spermatozoïde dans le sperme, ce qui entraine une baisse de leur mobilité.
- Risque de transmission du VIH: Les IIU réduisent le risque de transmission du VIH à la partenaire ou au futur enfant lorsque le conjoint a une sérologie VIH positive.
- Azoospermie: Enfin, elles sont proposées en cas d’azoospermie (absence totale de spermatozoïde dans l’éjaculat et après biopsie du testicule).
Facteurs Pronostiques de l'IIU
Plusieurs facteurs influencent les chances de succès de l'IIU :
- Âge de la patiente: les meilleures chances en IIU sont avant 30 ans et les chances de grossesses plus difficiles après 40 ans.
- Réserve ovarienne: elle est évaluée par des dosages hormonaux (FSH, œstradiolémie, AMH) et une échographie du compte des follicules antraux. Chez la femme, il est nécessaire d’évaluer sa réserve ovarienne (AMH, FSH et œstradiol) en début de cycle et d’effectuer le compte des follicules antraux par échographie pelvienne
- Paramètres spermatiques: sont évalués par le spermogramme, son test de migration survie (TMS), plus ou moins la fragmentation de l’ADN spermatique (cf article sur le site IFM P2). Chez l’homme, un bilan de sperme préalable est nécessaire (spermogramme et test de migration survie (TMS)).
- Épaisseur endométriale: L’épaisseur endométriale mesurée le jour du déclenchement semble être un paramètre important pour la survenue d’une grossesse en IIU.
Déroulement de l'IIU
- Évaluation initiale: L’intérêt de l’échographie est aussi de diagnostiquer la présence d’éventuelles malformations utérines (myome, polype, synéchie, cloison..) ou des modifications évocatrices d’ endométriose.
- Stimulation ovarienne: L’objectif de la stimulation en vue d’une IIU est un recrutement mono ou bi-folliculaire (=1 ou 2 ovules). Un recrutement supérieur augmente le risque de grossesse multiple et n’apporte pas de bénéfice sur les taux de grossesses. Elle se fait par des injections quotidiennes en sous cutanée de gonadotrophine (FSH, hormone) qui stimule l’ovaire. Un 1er contrôle échographique (compte des follicules, aspect de l’endomètre) et hormonal (Oestradiol, LH et progestérone) a généralement lieu entre le 9ème et le 11ème jour du cycle.
- Insémination: L’usage est d’inséminer entre 24 et 40 heures après le déclenchement. Un repos après l’injection intra utérine des spermatozoïdes n’augmente pas les chances de succès.
Chances de Succès et Alternatives
Tout âge confondu, plus de 50% des patientes seront enceintes après trois tentatives. La 4ème tentative semble être un seuil dans les chances de réussite. La technique d’IIU peut-être proposée aux patientes jeunes présentant une infertilité de courte durée, une bonne réserve ovarienne et dont le conjoint a de bons paramètres spermatiques. Il apparait souhaitable de proposer une FIV ou une coelio-chirurgie après trois tentatives d’IIU effectuées dans de bonnes conditions, s’il n’y a pas de grossesse.
Lire aussi: interprétation des biopsies coliques
Gestion des Virus de l'Hépatite B, C et du VIH en PMA
Que se passe-t-il lorsque dans un couple, l´un ou les deux membres présentent le virus de l´hépatite B, C ou le virus d´immunodéficience humaine (HIV) ?
Tout d´abord, il faut s´assurer que ces patients soient supervisés par leur médecin habituel pour le suivi de la maladie : des examens nous informeront alors de la charge virale présentée à ce moment-là par le patient, c´est-à-dire « le nombre de virus » présents dans son corps. Il est aussi déterminant de voir si l´infection concerne la femme, l´homme ou les deux membres du couple. Comme pour le reste des traitements de PMA, il faut sélectionner en laboratoire les spermatozoïdes les plus agiles de l´échantillon. Il faut savoir également que le virus ne se trouve pas dans les spermatozoïdes mais dans le plasma séminal. À l´aide d´une série de centrifugations et de certains moyens spéciaux, les spermatozoïdes peuvent être recueillis sans molécule virale.
Parcours en AMP : Étapes Clés
Lors de votre premier rendez-vous, le médecin prend d’abord connaissance des examens déjà effectués. Tout au long de cette préparation, les sages-femmes du centre restent à votre disposition.
Stimulation Ovarienne et Monitorage
La stimulation des ovaires est obtenue grâce à des injections quotidiennes d’hormones, par voie sous cutanée pendant environ une douzaine de jours. Tout au long de la stimulation, vous aurez des contrôles, nommés « monitorages », qui consistent en la réalisation d’une ou plusieurs échographies et/ou prise de sang, afin d’évaluer la réponse au traitement et de pouvoir l’adapter.
Ponction Ovocytaire
La ponction ovocytaire récolte les ovocytes sous anesthésie locale ou générale. Tout d’abord, le gynécologue anesthésie localement le fond du vagin en injectant un anesthésiant autour du col de l’utérus, après l’avoir nettoyé. Ensuite, il utilise par voie vaginale une aiguille fixée à une sonde d’échographie pour ponctionner les follicules. Il aspire alors le liquide contenu dans les follicules, visibles comme des images noires à l’échographie.
Lire aussi: Techniques de biopsie de l'endomètre
Exploration de la Perméabilité des Trompes
Pour que l’ovule et le spermatozoïde se rencontrent, ils doivent passer par les trompes de l’utérus, qui relient l’utérus aux ovaires. Ainsi, l’hystérosalpingographie permet de vérifier la perméabilité de ces trompes. Lors de cet examen, le médecin injecte un produit de contraste dans l’utérus via un cathéter posé au niveau du col, après avoir installé un spéculum lors d’un examen gynécologique. Ce produit, visible à la radiologie, permet de suivre son passage dans les trompes. L’examen se réalise généralement juste après les règles et avant l’ovulation. De plus, vous devez présenter un test de grossesse négatif datant de moins de 48 heures.
Analyse du Sperme : Le Spermogramme
Le spermogramme nécessite donc un recueil de sperme, réalisé directement au laboratoire voisin par auto-masturbation. Pour cela, vous devez respecter un délai d’abstinence entre 2 et 5 jours.
Techniques de Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV, ou « Fécondation In Vitro », désigne la conception d’embryons en dehors du corps, c’est-à-dire en laboratoire. En effet, plusieurs techniques de FIV existent. Par exemple, la FIV-IMSI (Intra Cytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection) est similaire à la FIV-ICSI.
Le Blastocyste
Un blastocyste correspond au stade atteint par l’embryon au 5ᵉ ou 6ᵉ jour de développement, à ce stade le nombre de cellules est trop élevé pour être compté.
Caryotype
Le caryotype analyse les chromosomes, qui portent nos gènes. Ces derniers se regroupent par paires dans le noyau de nos cellules. En temps normal, l’espèce humaine possède 23 paires de chromosomes, soit 46 chromosomes. Cependant, dans les spermatozoïdes et les ovules, ce nombre est divisé par deux afin de permettre leur réunion au moment de la fécondation. Afin de réaliser un caryotype, le laboratoire effectue une prise de sang.
Prise en Charge Financière et Légale
La sécurité sociale rembourse 6 tentatives d’insémination intra-utérine ainsi que 4 tentatives de FIV suivies d’un transfert d’embryon. Concrètement, si une ponction d’ovocytes n’aboutit pas à un transfert, qu’il s’agisse d’un embryon frais ou congelé, la tentative n’est pas comptabilisée. De plus, une naissance réinitialise le compteur de prises en charge.
L’Assistance Médicale à la Procréation est autorisée, si les conditions médicales le permettent, pour les femmes seules ou un couple hétérosexuel ou homosexuel féminin, jusqu’à leur 43ème anniversaire pour les ponctions d’ovocytes ainsi que jusqu’à leur 45ème anniversaire pour les transferts d’embryon et les inséminations intra utérines. Pour toute tentative en couple, le membre du couple qui ne porte pas la grossesse, doit avoir moins de 60 ans, l’équipe médicale clinico-biologique doit aussi donner son accord pour la réalisation de votre parcours AMP.
tags: #biopsie #testiculaire #pma #test #hiv #risques