Introduction
La pratique des biopsies lors d'une endoscopie digestive est une procédure courante en gastro-entérologie. Elle permet d'obtenir un double objectif : une évaluation macroscopique des lésions et de leur architecture, et une analyse histopathologique des prélèvements. Les biopsies sont essentielles pour le diagnostic, la surveillance et le traitement de nombreuses pathologies. Cependant, les progrès de l'endoscopie et de la caractérisation des lésions permettent parfois de les éviter. Il est important de noter que cette procédure, bien que généralement sûre, a un coût.
Matériel et Méthode
Matériel
Depuis 2001, il est recommandé d'utiliser des pinces à usage unique pour les biopsies de la muqueuse digestive (Recommandations circulaire DGS/5C/ DHOS/E2/2001/138 mars 2001). Les pinces à larges mors avec un dard sont préférables aux pinces de petite taille sans dard, car elles permettent d'obtenir des prélèvements plus grands et plus nombreux, ce qui améliore la qualité de l'analyse histologique.
Technique de prélèvement
Le prélèvement biopsique doit être effectué de manière perpendiculaire à la muqueuse, en sortant la pince du canal opérateur de quelques centimètres seulement pour un ciblage précis. Il est important de ne pas biopsier l'antre lorsque l'endoscope se trouve dans le fundus. Dans l'œsophage, où l'incidence de la pince est souvent tangentielle, l'application de la pince à peine sortie du canal opérateur, associée à un léger béquillage, permet une biopsie de qualité.
Conservation et acheminement des prélèvements
Le spécimen est placé dans un pot contenant un fixateur à température ambiante, souvent du formol, car il ne dénature pas les acides nucléiques. Le pot est étiqueté et, en cas de prélèvements sur différents sites anatomiques, numéroté. En fin de procédure, l'opérateur remplit une demande d'examen anatomo-pathologique précisant au minimum le site des prélèvements avec report des numéros de pots en cas de sites multiples, l'aspect macroscopique et le motif de l'endoscopie. Le spécimen est ensuite acheminé au laboratoire d'anatomopathologie, où il est pris en charge par un technicien et inclus dans la paraffine. Le bloc est débité en tranches de 5 mm d'épaisseur pour constituer les lames qui seront analysées par le médecin.
Coût
Selon la CCAMV2, le coût pour l'anatomopathologiste varie de 28 euros pour l'examen histopathologique de biopsie d'une structure anatomique (ZZQX162) à 110 euros pour l'examen de 4 structures anatomiques (ZZQX197). Dans le cas particulier de l'examen histopathologique des biopsies étagées d'une structure anatomique ou l'examen anatomopathologique de biopsies étagées de la muqueuse de l'œsophage, l'analyse est cotée 36,40 euros (ZZQX077) dès lors que sera ajouté sur la demande « biopsies étagées ». Dans le cadre des biopsies gastriques, s'ajoute l'examen immunohistochimique de prélèvement tissulaire fixé avec un à deux anticorps pour la recherche d'Helicobacter pylori (Hp), côté 48 euros (ZZQX069). Pour le gastroentérologue, la facturation des biopsies (HZHE002) est limitée aux biopsies effectuées dans le cadre de la surveillance des MICI correspondant aux recommandations de l'ECCO répondant aux critères médicaux d'une ALD. Il est alors nécessaire de prélever 4 biopsies minimum tous les 10 cm sur la totalité du côlon sans coloration de repérage, 5 biopsies minimum ciblées avec coloration de repérage (optique ou électronique). En résumé, le coût de la réalisation de la FOGD et de l'analyse histologique des biopsies gastriques pour Hp est de 96 + 62 euros = 158 euros.
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Indications Générales des Biopsies Coliques
Évaluation Préalable de la Muqueuse
Toute biopsie doit être précédée d'une analyse attentive de la muqueuse digestive et d'une éventuelle lésion, avec un endoscope de haute définition et de coloration vitale ou numérique.
Lésions Néoplasiques et Résection Endoscopique
Pour les lésions néoplasiques ne présentant pas de critère formel d'invasion sous-muqueuse profonde, la résection endoscopique reste la référence. Les biopsies ne sont pas utiles, voire délétères, en vue d'une résection future du fait de la fibrose secondaire et du risque d'erreur d'échantillonnage. Une évaluation endoscopique s'impose en utilisant les classifications simples comme celles de Paris, Sano, Kudo, WASP, LST. La technique de résection sera déterminée en fonction de l'analyse endoscopique minutieuse (avec chromendoscopie) de la lésion. Si aucun critère d'invasion superficielle n'est présent, une résection standard par mucosectomie en-bloc ou piece-meal est envisageable. En revanche, une résection avancée (dissection sous-muqueuse hors lésions duodénales ou grêliques) doit être envisagée si ces critères sont présents. La résection endoscopique est également recommandée pour les petits polypes en dehors des petits polypes hyperplasiques du rectum qui peuvent être laissés en place.
Surveillance des MICI
Du fait du risque accru de cancer colo-rectal dans la population de MICI par rapport à la population générale, il est indiqué de débuter le dépistage par coloscopie après 8 ans d'évolution. Cette coloscopie doit être réalisée dans des conditions parfaites de préparation, après lavage abondant à la montée et au retrait, après coloration vitale à l'indigo-carmin (chromo-endoscopie).
Indications Spécifiques et Protocoles de Biopsies Étagées
Œsophage de Barrett (OB)
L'œsophage de Barrett (OB) ou endobrachyœsophage (EBO) est défini sur le plan endoscopique par l'ascension de la ligne Z, 1 cm au moins en amont du pôle supérieur des plis gastriques, et sur le plan histologique par la présence d'une métaplasie intestinale authentifier par des biopsies. Sa fréquence est de 5 à 10 % au cours des endoscopies pour reflux gastro-œsophagien, mais la plupart du temps, il est découvert fortuitement chez des patients asymptomatiques. Une analyse doit être précautionneuse et faite après coloration à l'acide acétique associée à une coloration numérique (il est conseillé d'analyser la muqueuse en passant une minute par centimètre d'œsophage de Barrett). Les biopsies sont réalisées en premier sur les anomalies de relief ou de couleur en précisant leur localisation (hauteur et quadrant). Puis des prélèvements systématiques, selon le protocole de Seattle, complètent les biopsies ciblées : une biopsie par quadrant tous les 2 cm de hauteur, en pots séparés (un pot par niveau, à préciser sur le bon d'anapath). L'analyse histologique des biopsies et la longueur de l'œsophage de Barrett sont la base des recommandations actuelles de surveillance ou de traitement (mucosectomie, dissection sous-muqueuse, radiofréquence).
Œsophagite à Éosinophiles
Il est recommandé de biopsier systématiquement le tiers moyen ou supérieur de l'œsophage en cas de symptômes évocateurs d'œsophagite à éosinophile (au moins 5 biopsies étagées) ou de dermatite herpétiforme.
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Recherche d'Helicobacter pylori (Hp)
Il existe différentes méthodes de recherche de la bactérie Hélicobacter pylori (Hp). Toutes les méthodes de détection, hormis la sérologie, doivent être réalisées après au moins 15 jours d'arrêt des IPP. Lors d'une gastroscopie, il faut prendre son temps pour bien examiner l'ensemble de la muqueuse et réaliser les biopsies systématiques décrites ci-dessous et les biopsies ciblées. Il ne faut pas hésiter à proposer cet examen sous sédation. La réalisation systématique de biopsies gastriques permet de rechercher une infection à Hp et des lésions pré-néoplasiques. Elle permet également de réaliser l'examen bactériologique avec évaluation de la sensibilité aux antibiotiques. Il est recommandé de pratiquer au moins 5 biopsies gastriques (2 au niveau de l'antre, 1 au niveau de l'angle et 2 au niveau du corps) pour le diagnostic de l'infection (de préférence par immuno-histochimie) et pour l'étude l'activité inflammatoire, de l'atrophie et de la métaplasie intestinale. La classifications OLGA ou OLGIM permet d'évaluer le risque d'évolution vers un cancer gastrique en fonction du degré d'étendue et de sévérité des lésions pré-néoplasiques, les scores 3 et 4 étant prédictifs de la survenue de dysplasie et de cancer. L'association d'une infection par Hp et d'une atrophie ou d'une métaplasie intestinale (MI) majore le risque de cancer (X 5-6) ; ce risque est variable en fonction de l'atteinte : pan-gastrite (X 15) versus gastrite corporéale (X 34).
Polypes Gastriques
Les polypes gastriques sont de nature hétérogène, mais la plupart (> 90 %) sont découverts de façon fortuite au cours d'une endoscopie. Leur fréquence est estimée de 2 à 6 %. La majorité des polypes (> 85 %) est de nature bénigne. Il faut biopsier les polypes gastriques en cas de doute diagnostic ou si le volume ou l'aspect dégénéré conduira à une décision chirurgicale. L'analyse avec un endoscope haute-définition et avec coloration virtuelle suffit généralement pour typer les polypes, il n'y a pas d'indication formelle à réaliser des biopsies. Le geste de résection endoscopique (polypectomie, mucosectomie ou dissection sous-muqueuse) est recommandé en cas d'adénome et pour les polypes hyperplasiques > 1 cm. Les polypes glandulo-kystiques peuvent être respectés lorsqu'ils sont sporadiques (généralement < 1 cm) et ne justifient pas de surveillance. Les lésions sous-muqueuses doivent être biopsiées sous écho-endoscopie, car le rendement de la biopsie muqueuse est faible.
Anémie Ferriprive et Carence en B12
Les principaux mécanismes de l'anémie ferriprive sont la perte excessive de fer (pertes digestives ou gynécologiques), la malabsorption (maladie cœliaque, maladie de Crohn, gastrite chronique à Hélicobacter pylori (malabsorption du fer secondaire à l'hypochloridrie)) et la carence d'apport. Un bilan endoscopique complet doit être réalisé avec FOGD et coloscopie. En l'absence de lésion visible, il faudra réaliser des biopsies duodénales et gastriques. La biopsie fundique (au moins 4) est un élément clé dans l'enquête étiologique d'une anémie par carence en B12. Une gastrite atrophique fundique non à Hp avec biopsies antrales normales sera très évocateur d'une maladie de Biermer.
Diarrhée Chronique
Un bilan initial de diarrhée chronique (qui se caractérise par une augmentation du débit fécal > 200 g/j ou plus de trois selles par jour) évoluant depuis plus d'un mois nécessite des biopsies multiples, au minimum égal à 2 et de façon optimale à 4 : 2 distales (3e duodénum) et 2 proximales.
Suspicion d'Adénome ou d'Adénocarcinome de l'Ampoule de Vater
En cas de suspicion d'adénome ou d'adénocarcinome de l'ampoule de Vater cliniquement ou à la FOGD standard, il faudra alors changer d'appareil et utiliser un duodénoscope (appareil à vision latérale). Les biopsies de l'ampoule de Vater seront réalisées avec une meilleure exposition et seront précises.
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Diarrhée Chronique et Iléoscopie
La coloscopie seule a un intérêt diagnostic dans 7 % à 31 % des cas, les pathologies les plus fréquemment retrouvées étant les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) et les colites microscopiques. L'iléoscopie systématique a un intérêt diagnostic chez 18 % des patients non VIH ayant une diarrhée chronique. Lorsqu'une MICI est suspectée, les biopsies iléales sont indispensables : 36 % des patients ayant une diarrhée chronique et une coloscopie normale ont une iléite terminale. En associant ces résultats, et malgré de nombreux biais, l'association de l'iléoscopie à la coloscopie permet de parvenir à un diagnostic dans 15 à 20 % des cas. L'iléoscopie avec coloration virtuelle permet d'améliorer le diagnostic.
Colites Microscopiques
La colite collagène et la colite lymphocytaire sont deux formes de colites microscopiques ayant des présentations similaires : diarrhées chroniques aqueuses non glairo-sanglantes avec absence d'anomalies endoscopiques macroscopiques. Histologiquement, il existe une augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux et de la lamina propria dans les deux formes, avec un épaississement de la bandelette collagène sous-épithéliale (> 10 mm) dans la colite collagène. La prévalence est de 50 à 200 /100 000. Les deux formes sont plus fréquentes chez les femmes de plus de 60 ans. Dans une méta-analyse d'études de patients présentant les critères d'un syndrome de l'intestin irritable avec diarrhées, la prévalence de la colite microscopique sur les biopsies était de 9,8 %. Un score composé de 7 variables cliniques, avec une excellente valeur prédictive négative a été développé, et permettrait d'exclure la colite microscopique, évitant ainsi la réalisation d'une iléo-coloscopie avec biopsies chez certains patients. Des biopsies doivent être faites dans des pots séparés comportant des biopsies iléales, coliques droites et recto-sigmoïdiennes (3 à 4 biopsies par site). Les biopsies rectales seules sont insuffisantes.
Diagnostic Différentiel des Colites
Dans le cas des colites, le diagnostic différentiel entre MICI inaugurale et colite infectieuse est facile lorsque la coproculture est positive et que l'évolution sous antibiotiques est rapidement favorable. L'aspect endoscopique seul ne permet pas de différencier une poussée inaugurale de MICI d'une colite infectieuse, à l'exception notable de la colite pseudomembraneuse, spécifique du Clostridium difficile. Les biopsies sont en faveur d'une MICI si elles montrent une distorsion des cryptes ou une plasmocytose basale, mais ces signes peuvent manquer au début d'une poussée. Il est alors utile de répéter les biopsies quelques semaines plus tard.
Colites Limitées au Rectum et au Sigmoïde
Dans les cas des colites limitées au rectum et au sigmoïde, les biopsies permettront de distinguer une poussée de MICI, un syndrome de l'ulcère solitaire du rectum, une endométriose et une maladie sexuellement transmissibles (MST). Les biopsies dans le cadre d'un ulcère solitaire, retrouvent une hyperplasie glandulaire, une prolifération de cellule musculaire lisse et de fibroblastes dans le chorion et une dissociation de la couche musculaire muqueuse par de la fibrose. Les biopsies ont dans ce cas un intérêt fort car un malade atteint de MICI qui a des symptômes n'a pas forcément une poussée de sa maladie. Ces diagnostics doivent être évoqués lorsque les symptômes sont inhabituels, lorsqu'il y a une notion de contage ou que le malade ne répond pas au traitement.
Risques et Complications
La biopsie digestive endoscopique est un geste à risque exceptionnel de perforation et de saignement digestif. La biopsie de la muqueuse digestive est considérée comme une procédure à faible risque de complication et de saignement immédiat et retardé, pour laquelle l'arrêt des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires n'est pas recommandé. Il est en revanche recommandé de ne pas prendre de NACO le jour de l'examen, mais avec un niveau de preuve très bas, aucune étude n'ayant évalué ce risque.
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