Il est courant de constater une asymétrie du bassin. Beaucoup de patients viennent en consultation pour un "bassin déplacé". En effet, personne n'a un bassin parfaitement symétrique. Face au miroir, vous voyez ou ressentez qu'il est plus haut d'un côté que de l'autre ? Si vous vous observez dans le miroir attentivement, vous verrez que vous avez un bassin plus haut que l'autre. Peut-être avez-vous mal au dos et vous vous dites que c'est à cause de ce bassin déplacé ? Cet article explore les causes, les conséquences potentielles, les risques liés à l'accouchement et les traitements disponibles pour le bassin asymétrique.
Anatomie et Mobilité du Bassin
Pour comprendre l'asymétrie du bassin, il est essentiel de connaître son anatomie. Les 4 os du bassin sont le sacrum, central, prolongement de la colonne vertébrale et lui-même prolongé par le coccyx et les deux os iliaques. Les 6 articulations du bassin sont 2 articulations sacro-iliaques qui joignent le sacrum et les iliaques, la symphyse pubienne ou pubis où se rejoignent les iliaques en avant du bassin, l'articulation lombo-sacrée (L5/S1), en bas du dos, entre la dernière vertèbre lombaire et le sacrum. Enfin, on compte aussi 2 articulations coxo-fémorales où les fémurs sont mobiles par rapport au bassin. Un bassin déplacé (ou déboité) au sens médical correspond à un bassin luxé (qui est sorti de son articulation). Heureusement, cela n'arrive pratiquement jamais (accidents de voitures graves, chutes importantes…). Pourquoi ? Parce que les articulations du bassin sont très puissantes. On peut aussi retrouver un bassin déplacé chez le bébé à la naissance (luxation congénitale de hanche).
Cette description a pour but de faire comprendre que ces os, iliaques et sacrum surtout, ont une mobilité autour de ces articulations. Au cours de la marche, le bassin "bascule" d'un côté de l'autre. S'il perd de cette mobilité au point qu'il y en ait une asymétrie, sa bascule se fera moins aisément et il s'adaptera moins aux aléas de la vie quotidienne.
Types d'Asymétrie du Bassin
Il existe deux principaux types d'asymétrie du bassin :
- L'asymétrie positionnelle : Un côté du bassin est plus haut que l'autre, plus précisément au niveau des os iliaques ou des fémurs. C'est une asymétrie qui se voit, en regardant le bassin de visu ou sur une radiographie, mais qui ne prend pas en compte la mobilité.
- L'asymétrie de mobilité du bassin : Comme le reste du corps, ses articulations lui permettent certains mouvements.
Causes de l'Asymétrie du Bassin
Divers facteurs peuvent contribuer à l'asymétrie du bassin :
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- Des tensions musculaires dues à de mauvaises positions maintenues de la vie quotidienne, au travail, en voiture ou à la maison.
- La pratique d'un sport asymétrique (tennis, volley, football, sports de lancer…).
- Des troubles de croissance, comme une scoliose.
- Des chocs, par exemple en ayant raté une marche ou une chute sur les fesses.
- Des antécédents d'entorse, de fracture, de chirurgie ou d'autres pathologies comme l'arthrose.
C'est pourquoi votre ostéopathe, en début de consultation, vous posera des questions qui vous sembleront éloignées du sujet. Ce sera pour chercher une ou des cause(s) à vos troubles.
Symptômes et Conséquences de l'Asymétrie du Bassin
Les symptômes d'une bascule du bassin varient selon importance. Parmi celles-ci, certaines peuvent se situer dans la région du bassin, par exemple, des douleurs lombaires, des sacro-iliaques, du coccyx, une pubalgie, une sciatique ou une cruralgie. Ou à distance de la région du bassin, comme une sensation de jambe plus courte ou longue que l'autre, une boiterie, des douleurs aux genoux, aux chevilles, ainsi que dans le dos, le ventre ou le thorax. Elles peuvent aussi avoir des conséquences au-dessus du tronc avec des douleurs à la nuque, aux épaules ou à la tête. Lorsque l'inclinaison est très prononcée, le patient peut avoir l'impression d'avoir une jambe plus courte que l'autre ce qui se traduit par une légère boiterie à la marche. En réalité, la jambe n'est pas forcément plus courte. Mais cette bascule fait remonter la hanche d'un côté et donne l'impression que la jambe est plus courte. Il est important de traiter une bascule de bassin afin d'éviter d'éventuelles gènes (comme une boiterie ou une sensation de jambe plus courte que l'autre) ou douleurs.
Bassin Asymétrique et Accouchement : Risques et Adaptation
Le bassin est divisé en deux parties : le grand bassin qui contient l’utérus et les intestins, et le petit bassin, conduit osseux que le bébé va devoir franchir le jour J. Ces détroits ont des diamètres, des formes et des axes différents. C’est un véritable « gym cana » que bébé va pouvoir emprunter avec agilité dès lorsque sa mère est en mobilité. Dans le cas contraire, le trajet n’est pas facilité. Heureusement, grâce aux ligaments qui articulent les os entre eux, le bassin dispose d’une marge de mobilité, d’autant que sous l’effet des hormones de grossesse dites« relaxines », ces ligaments deviennent plus souples. Le nouveau-né lui aussi va travailler en adaptant sa position aux différents détroits. Son crâne, dont les os ne sont pas encore soudés, va parallèlement se modeler pour passer plus facilement. Au fur et à mesure du travail, le bébé descend, poussé vers le bas par les contractions. Deux cas de figure : il entame sa progression dans le détroit supérieur en même temps que la dilatation du col de l'utérus ou seulement après dilatation complète.
Les Détroits du Bassin et le Passage du Bébé
Le bébé doit manœuvrer à travers plusieurs détroits :
- Le détroit supérieur (DS) : Le bébé doit se placer en diagonale afin de bénéficier du plus grand diamètre de ce passage qui a la forme d’un cœur. Les os du bassin vont eux aussi bouger.
- Le détroit moyen (DM) : Pour traverser ce passage intermédiaire, le bébé doit se remettre droit, dos en avant en s’appuyant sur le toboggan et fléchir la tête menton contre poitrine. C’est ainsi qu’il peut présenter la partie la plus étroite de son crâne et passer les épines sciatiques.
Ce processus de descente du bébé dans le bassin dure de quelques heures dans les cas difficiles à 30-40 mn dans les naissances simples. A mesure que bébé progresse dans le bassin, la pression se fait de plus en plus forte. Le bébé va venir appuyer sur les muscles du périnée profond et le rectum, déclenchant le réflexe de pousser.
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Obstacles Potentiels à la Descente du Bébé
En fin de grossesse, votre sage-femme ou gynécologue va réaliser un examen clinique de votre bassin avec un toucher vaginal afin d’évaluer les différentes largeurs du bassin. En cas de doute un examen complémentaire (radiopelvimétrie, une radio du bassin avant l'accouchement) vous sera prescrit. Le jour J, la position du bébé joue également sur sa bonne progression dans le bassin. Tout est une question d’accommodation entre le « mobile fœtal » et le bassin osseux et musculaire. Or, l’immobilité et la position couchée - souvent adoptée en cas de péridurale - ne sont pas l’idéal pour favoriser cette bonne accommodation. La position en décubitus dorsale est à éviter au maximum, même lors de l’expulsion ! Elle diminue l’oxygénation de bébé, freine son engagement aux épines, coince le sacrum et augmente les déchirures du périnée. Autre obstacle possible, psychique celui-là : les peurs. La liberté de mouvement et sa spontanéité sont l’idéal pour favoriser la descente du bébé dans le bébé.
Positions et Mouvements Favorables à l'Accouchement
Il est possible d'adopter certaines positions et mouvements pour faciliter la descente du bébé :
- Préservez au maximum les positions plutôt verticales et actives. Les positions pour accoucher debout (l’effet de gravité favorise la descente du bébé) sont souvent préconisées en pré-travail et début de la phase active (jusqu’à 5-6cm). La marche permet un assouplissement du détroit supérieur. Les escaliers aident, par le déhanchement, à engager bébé dans la partie haute du bassin et également dans sa rotation nécessaire pour les épines. Les positions pour accoucher suspendue vont libérer le bassin et le périnée. Elles sont souvent couplées à des positions accroupies qui vont libérer le bassin et agrandir le détroit supérieur, puis faciliter la progression du bébé dans les deux premiers détroits.
- Aménagez-vous des positions plus « passives ». La position à genoux agrandit le détroit supérieur si les genoux sont ouverts, le détroit moyen s’ils sont collés. Debout, accroupie ou couchée, le balancement de gauche à droite et les mouvements de bascule du bassin avant-arrière vont remettre le bassin dans des axes favorables à l’engagement du bébé. Les positions asymétriques (jambe relevée, pied sur escabeau) aident la tête de bébé à changer d’orientation. La position en décubitus latéral (allongée sur le côté, une jambe relevée à 90°) soulage le dos et agrandit la moitié du bassin coté où bébé doit descendre, facilite sa sortie au détroit inférieur et préserve mieux le périnée.
Adaptation du Bassin et de la Tête du Bébé
Le bassin est un ensemble d'os, mais aussi de ligaments. Les têtes des fémurs (les os des cuisses) pivotent dans le bassin. Le bassin paraît fixe à première vue, mais en réalité il n'en est rien : la symphyse pubienne et la jonction sacro-iliaque sont des articulations : les os bougent autour de leurs ligaments. La tête du bébé n'est pas une simple sphère, mais a une forme bien particulière. Selon la position de la tête du bébé, elle va présenter un plus ou moins grand périmètre. Le plus petit périmètre est celui qui passe par le front et l'arrière de la tête (le sous-occipito-bregmatique) : c'est ce diamètre que vous présentez lorsque vous rentrez le menton pour enfiler un pull. Le bébé va effectuer ce même mouvement de flexion afin d'engager le plus petit diamètre de sa tête dans le bassin de la mère. La tête du bébé peut parfois mal se fléchir, ce qui pourra l'empêcher de s'engager correctement. L'autre dimension intéressante est le bi-pariétal qui correspond à la largeur de la tête du bébé au niveau des oreilles. Lorsque le bébé fléchit bien sa tête, c'est à ce niveau que se trouve la plus grande largeur qui devra franchir le bassin. La tête du bébé n'est pas ronde : la longueur de la tête (du front à l'arrière) est bien plus importante que sa largeur (d'une oreille à l'autre). On peut également mesurer son périmètre crânien, qui correspond au tour de sa tête au niveau le plus large.
Les Différents Détroits du Bassin
Le chemin du bébé dans le bassin inférieur. coudé, et correspond à la descente le long du sacrum. s'enrouler autour de la symphyse pubienne. Il correspond au passage entre la colonne vertébrale et la symphyse pubienne. On voit sur la photographie que ce passage n'est pas sphérique, mais globalement en forme de coeur : la colonne vertébrale "empiète" sur l'ouverture du bassin, c'est ce qu'on appelle le "promontoire". Du fait de cette excroissance, le bébé ne peut franchir ce détroit supérieur qu'en se positionnant en diagonale. L'autre possibilité fréquente est l'OIDP, ce qui signifie que le bébé a son Occiput dans l'os Iliaque droit, côté Postérieur, il a donc le dos vers le côté droit du dos de la mère. On notera que ces deux engagements, l'OIGA et l'OIDP, utilisent la même diagonale du bassin. Ces détroits correspondent à la sortie du bassin. Le bébé doit franchir les épines du bassin, ces dernières représentent le plus petit diamètre du bassin dans le détroit médian. Pour ce faire, il doit effectuer une rotation pour se remettre dans l'axe du bassin : en effet le bassin, à ce niveau, est symétrique, et ne peut être franchi que si bébé a l'occiput vers la symphyse pubienne de la mère, ou vers sa colonne. Le plus souvent , il choisira de placer sa tête avec l'occiput sur la symphyse pubienne (dos vers le haut si la mère est allongée) : il doit donc effectuer une rotation d'un huitième de tour si le bébé était en OIGA, une rotation de 3/8 si le bébé était en OIDP. (N.B. : si un bébé en OIDP choisit d'effectuer la petite rotation d'1/8 de tour, il se retrouve avec l'occiput vers le sacrum de la mère, d'où le terme de "présentation en OS" : occipito-sacré.
Nutation et Contre-Nutation
La contre-nutation est ce qui se produit lorsque vous pivotez les cuisses vers l'extérieur (position de type "grenouille"): les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent. A l'inverse, la nutation s'obtient lorsque vous vous positionnez "les pieds en dedans" : les ischions s'éloignent et les ailes du bassin se rapprochent. La position du bassin (cambré ou décambré) entre aussi en ligne de compte dans ce mouvement du bassin; pour dé-cambrer (rétroversion) le bassin il suffit de plier les cuisses contre votre torse, à l'inverse, tendre les jambes cambrera votre dos (anté-version). Lorsque vous rétroversez le bassin, la symphyse pubienne remonte (vous pouvez sentir ce déplacement), les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent (contre-nutation). C'est l'inverse lorsque vous cambrez le dos. nutation : bassin basculé en arrière, cuisses tournées vers l'intérieur. Le mouvement de contre-nutation a pour effet d'écarter la partie supérieure des os iliaques, et de rapprocher les os inférieurs. Le mouvement de nutation a pour effet d'écarter les ischions et les épines sciatiques (en refermant le détroit supérieur). Lorsque vous êtes cambrée, l'axe du bassin est incliné par rapport à l'axe de la tête du bébé, le diamètre disponible pour son passage lui semble donc plus petit. A l'inverse, lorsque vous dé-cambrez, le détroit supérieur du bassin tend à s'aligner avec l'axe de l'utérus.
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Adaptation de la Tête Fœtale
Une autre manière pour le bébé de gagner de l'espace, est de progresser en biais. Sa tête n'étant pas exactement sphérique, les oreilles correspondent au point le plus large, mais il est possible en inclinant la tête, de ne pas se présenter "directement" dans le bassin. Les os du crâne du bébé ne sont pas soudés entre eux, et peuvent se déformer dans une certaine mesure. Ainsi, le diamètre de la tête du bébé peut se réduire afin de favoriser son passage. La tête du bébé pourra se déformer en "pain de sucre" : elle paraîtra plus haute, et moins large. On remarquera que tous ces mécanismes sont possibles, dès lors que la mère dispose d'une certaine mobilité : imposer une position en décubitus dorsal (la mère est allongée sur le dos, les pieds dans des étriers) fige le bassin dans une position qui est loin d'être la meilleure : la mère est le plus souvent cambrée, le sacrum bloqué, et les cuisses écartées bloquent le détroit inférieur.
La Pelvimétrie : Mesure du Bassin
La pelvimétrie tente de mesurer les passages les plus étroits du bassin. Le PRP : promonto rétro pubien, correspond à l'espace disponible entre la symphyse pubienne et la colonne vertébrale. A noter que la somme de ces deux valeurs constitue l'indice de Magnin. Cependant, cet indice ne tient pas compte d'éventuelles spécificités du bassin, par exemple un bassin très large mais peu profond peut conduire à un excellent indice. Il existe différentes techniques : radio, scanner ou IRM, par ordre de fiabilité (et de prix…) croissants. Pour une radio-pelvimétrie : la radio du bassin procède par un calcul de type "règle de 3" (on mesure une règle, puis votre bassin, puis on calcule) : il est donc facile de se tromper. Pour les scanners : la mesure est directe, cet inconvénient n'existe donc pas, mais la mère doit être placée de manière parfaitement symétrique sous peine d'erreurs de mesure. D'autre part, la pelvimétrie est en général effectuée avec la mère allongée sur le dos, jambes tendues. On a donc une photo du bassin, dans une position donnée.
Interprétation des Mesures Pelvimétriques
L'indice de Magnin parle de "pronostic incertain", "médiocre", "mauvais"… mais jamais d'impossibilité. Cet indice n'a qu'une valeur statistique, et non pas absolue. Rappelons également ce point de terminologie : il ne faut pas confondre la moyenne et la norme. Dire que la moyenne d'une mesure X chez les femmes est de 10cm, ne veut pas dire qu'une mesure de 9,8cm est "anormale". La moyenne n'est - comme son nom l'indique - qu'une simple valeur moyenne, avec, par définition, des mères au dessus de cette valeur et des mères en dessous de cette valeur, sans que cela n'indique quoi que ce soit d'"anormal" pour elles. La norme se définit plutôt comme un intervalle; par exemple, "95% des femmes ont une mesure X supérieure à 9cm" (et encore, on peut s'interroger sur l'"anormalité" des 5% restantes). Ajoutons enfin qu'il ne semble pas exister de consensus international sur les valeurs "normales" de la pelvimétrie. Il serait tentant d'appliquer une règle simple du type "si la tête du bébé est plus large que les mesures de la mère, alors l'accouchement par voie basse est strictement impossible". Or, certaines femmes ont accouché par voie basse avec un indice de Magnin considéré comme très faible (certaines mères se sont même entendu dire, après un ou plusieurs accouchements faciles par voie basse, qu'étant donné leur pelvimétrie, on aurait du les césariser d'office), tandis que pour d'autres, leur bébé ne s'est jamais engagé malgré un Magnin indiquant un bassin large. Les choses ne sont donc pas aussi binaires. L'impact des changements hormonaux, qui détendent les ligaments et augmentent donc la mobilité du bassin n'est, là non plus, pas évalué.
Pelvimétrie et Décision d'Accouchement
La pelvimétrie a suscité de nombreux débats quant à son utilité dans la prédiction du succès d'un AVAC (accouchement vaginal après césarienne). Elle est considérée comme un mauvais indicateur de l'issue du travail et a un intérêt limité. Dans certaines études, une césarienne était programmée si les résultats de la pelvimétrie étaient mauvais (28% des femmes). Cependant, il a été constaté que même avec des mesures du bassin inadéquates, 51% des femmes ont tout de même accouché par voie basse. Inversement, même avec un bassin normal, 61% des femmes ont accouché par voie basse. Certains chercheurs estiment que la pelvimétrie pourrait aider à informer le patient des chances de succès d'un AVAC, et peut être utilisée pour optimiser le choix des patientes autorisées à entrer en travail. Les résultats cités sont de 58% d'AVAC réussis chez les femmes ayant un TM < 11.5 cm, ce pourcentage montant jusqu'à 80% pour les femmes ayant un TM > 12.5 cm. D'autres études ont montré qu'elle n'avait pas d'intérêt dans la pratique clinique.
Facteurs Influencant la Descente du Bébé
Plusieurs facteurs peuvent influencer la descente du bébé, notamment la présentation (position du bébé), la flexion de la tête fœtale, et les déformations plastiques du crâne fœtal. Dans les bassins normaux, l’engagement se fait habituellement synclite, l’asynclitisme étant nécessaire qu’en cas de disproportion fœtopelvienne. Les déformations plastiques sont variables en fonction de la malléabilité des os, de la partie qui se présente et le degré de nécessité. Dans les sommet, la voûte se déforme facilement, et il n’est pas rare d’observer un crane dit en « pain de sucre » chez le nouveau-né. C’est du à l’augmentation de la longueur de la voûte crânienne et une réduction du diamètre bipariétal et du diamètre sous-occipito-bregmatique. Pour les présentations céphaliques en variétés postérieures, la déformation du crâne est plus accentuée. Le chevauchement des pariétaux peut être très important et la tête se trouve alors allongée verticalement de bas en haut. Les déformations plastiques sont surtout importantes dans les bassins aplatis et généralement rétrécis. Les déformations osseuses importantes ne doivent plus se voir et ne doivent pas être considérées comme un mécanisme normal d'accommodation.
Types de Bassins et Accouchement
Différents types de bassins peuvent influencer le déroulement de l'accouchement :
- Bassin aplati : le diamètre transverse médian est le meilleur diamètre d’engagement. Dans les bassin aplatis et généralement rétrécis : l’engagement est difficile, il se fait par orientation dans un diamètre oblique, puis une hyperflexion forcé et un asynclitisme sont nécessaires.
- Bassin d’asymétrie forte : le diamètre oblique long et transverse médian sont inutilisables.
- Bassin étagé et canaliculés : la descente est ralentie sur tout ou une partie de l’excavation. Elle s’effectue en transverse.
- Bassin transversalement rétréci : le rétrécissement du détroit supérieur est rarement isolé. La descente est difficile notamment au niveau du détroit moyen où les épines sont plus ou moins saillantes. Le rétrécissement transversal de l’excavation s’oppose à la rotation de la tête en avant. Dans les présentations céphaliques en variétés de position antérieures, la descente peut se faire. Dans les présentations céphaliques en variétés de position postérieures, la descente se fait mais qu’au prix d'une hyperflexion qui amène les bosses pariétales en avant du plan des épines sciatiques.
- Bassin généralement rétréci : les petites dimensions du bassin contrarient la descente. Bassin aplati et généralement rétréci : l’hyperflexion est indispensable.
Les anomalies isolées du DM se traduisent par un arrêt de la progression de la tête fœtale ou par une absence de rotation. L’application de ventouse obstétricale peut aider la flexion en provoquant une rotation. Si le rétrécissement est très important, l’extraction se fera qu’au prix d’un chevauchement des os du crâne fœtal. Lorsque l’excavation est peu déformée (asymétrie légère et moyenne), la progression et la rotation de la tête fœtale s’effectuent aisément. Dans les asymétries sévères, la tête hyperfléchie progressera difficilement. Les dystocies osseuses du détroit inférieur sont rares.
Traitements de l'Asymétrie du Bassin
S'il est accompagné de douleurs et, selon celles-ci, votre médecin traitant pourrait vous suggérer du repos, dans l'objectif d'une reprise rapide et progressive de l'activité, très importante pour le rétablissement. Cela pourra être aussi des massages, des antalgiques ou des infiltrations mais qui auront un résultat plutôt à court terme. Ou encore consulter un podologue pour un port de semelles orthopédiques.
Ostéopathie
Dans le cas de l'asymétrie pelvienne, l'objectif de l'ostéopathe sera de chercher à rendre votre bassin plus fonctionnel, mobile et capable de s'adapter aux mouvements et aux troubles qui peuvent apparaître dans votre corps. En curatif, l'ostéopathe va aider à atténuer ou éviter les conséquences du décalage de votre bassin. Dans le cas où les semelles orthopédiques s'avèrent indispensables, un bilan ostéopathique peut venir en complément pour mieux s'y adapter et éviter de laisser un dysfonctionnement installé s'aggraver. L'ostéopathe pourra vous conseiller sur la pratique d'activités physiques de type étirements, pilates ou yoga. Il vous accompagnera également dans le choix de meilleurs postures quotidiennes au travail, au sport ou à la maison. Ainsi que sur votre respiration, élément essentiel à votre corps. Ses conseils seront fonction de vos habitudes pour vous aider à retrouver et garder une bonne mobilité du bassin. Il pourra, si nécessaire, vous recommander d'autres professionnels de santé, pour passer des examens complémentaires ou recevoir d'autres soins. En cas d'antécédents de fracture, de luxations ou même de pathologie lourde, cela n'empêche pas de voir un ostéopathe. Dans tous les cas, les traitements seront adaptés aux causes et conséquences de cette bascule du bassin ainsi qu'à la présence ou non d'une douleur, de son importance et de ses caractéristiques.
Autres Approches Thérapeutiques
- Physiothérapie et kinésithérapie: Ces approches visent à rééquilibrer le bassin en renforçant les muscles stabilisateurs et en améliorant la mobilité articulaire.
- Semelles orthopédiques : Dans certains cas, le port de semelles orthopédiques peut être recommandé pour corriger une bascule du bassin. Cependant, il est important de consulter un podologue et un orthopédiste pour déterminer si les semelles sont appropriées.
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