L'avortement est un sujet complexe, entouré de débats passionnés et de considérations éthiques, médicales et sociales. Cet article se penche sur les conséquences de l'avortement, en particulier sur son lien avec la mortalité maternelle, en s'appuyant sur des données et des études récentes.
L'Avortement : Un Droit Fondamental Menacé
Le droit à l’avortement est encore très fragile et représente un droit fondamental qui permet aux femmes de disposer librement de leur corps. Avec la contraception, ce droit participe à la lutte pour l’égalité entre les genres. Partout à travers le monde, les droits sexuels et reproductifs, et particulièrement le droit à l’IVG, sont remis en cause par les extrêmes droites.
La Décision de la Cour Suprême Américaine et ses Répercussions
Vendredi 24 juin 2022, la Cour suprême américaine a pris la décision terrible de révoquer l’arrêt Roe vs Wade, qui - depuis 1973 - accordait aux Américaines le droit d’avorter dans tout le pays. Mettant fin à un demi-siècle de jurisprudence, la plus haute juridiction américaine, à majorité conservatrice depuis la nomination de trois juges par Donald Trump, a redonné aux Etats toute latitude pour légiférer dans ce domaine. Dans les mois qui ont suivi la décision de la Cour suprême, "la mortalité infantile aux Etats-Unis a été plus élevée que ce à quoi nous nous attendions", explique Maria Gallo, professeure d'épidémiologie spécialiste de la santé reproductive. En octobre 2022, en mars 2023 et en avril 2023, les taux de mortalité infantile étaient 7% plus élevés qu'habituellement à l'échelle nationale, avec 247 morts supplémentaires pour chacun de ces mois.
L'Impact de l'Interdiction de l'Avortement sur la Mortalité Maternelle
Dans toutes les régions du monde, des pays ont tenté ou tentent encore de limiter le recours à l’avortement, en adoptant des législations restrictives ou répressives. Mais cette interdiction ne réduit pas le nombre d’interruptions volontaires de grossesses. Au contraire, elle a pour conséquence de retrancher les avortements dans la clandestinité et d’exposer les personnes qui y ont recours à des risques majeurs pour leur santé et leur vie. En effet, au moins 47 000 femmes meurent chaque année dans le monde des suites d’un avortement clandestin.
L'exemple du Texas : Une Augmentation Alarmante des Décès Maternels
Au Texas, une étude réalisée par le Gender Equity Policy Institute (GEPI) révèle une forte augmentation des décès maternels depuis l’adoption de la loi interdisant l’avortement en 2021. Selon le texte qui repose sur des données publiques des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC), le taux de mortalité maternelle dans l’Etat a augmenté de 56 % entre 2019 et 2022, tandis qu’il n’a crû que de 11 % aux Etats-Unis. Ce phénomène semble directement lié à l’interdiction des soins liés à l’avortement adoptée par le Texas, qui est l’une des lois les plus restrictives du pays, rapporte NBC News. En septembre 2021, cet Etat du sud a mis en place la loi SB 8, qui interdit l’avortement dès cinq semaines de grossesse, une mesure entrée en vigueur avant même que la Cour suprême des Etats-Unis ne se prononce en juin 2022.
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Les chercheurs du GEPI attribuent une hausse rapide des décès maternels à cette nouvelle législation. « Il n’y a qu’une seule explication à cette différence spectaculaire dans la mortalité maternelle », explique Nancy L. Cohen, présidente du GEPI. « Toutes les recherches pointent vers l’interdiction de l’avortement au Texas comme principal facteur de cette augmentation alarmante. » Elle estime que le Texas pourrait être un précurseur de ce qui pourrait arriver dans d’autres Etats ayant des lois similaires. Les données montrent une augmentation des décès maternels dans toutes les populations de l’Etat. Le taux de mortalité chez les femmes hispaniques est passé de 14,5 à 18,9 décès pour 100.000 naissances vivantes entre 2019 et 2022. Chez les femmes blanches, ce taux a presque doublé, passant de 20 à 39,1. Les femmes noires, historiquement plus à risque de décès maternel, ont vu leur taux passer de 31,6 à 43,6 décès.
Conséquences Psychologiques et Accès aux Soins
Les professionnels de la santé témoignent d’une atmosphère de peur généralisée chez leurs patientes depuis l’adoption de la loi. Le Dr Leah Tatum, gynécologue-obstétricienne à Austin, explique qu’elle a constaté un doublement des demandes de stérilisation après l’adoption de la loi. « La peur est quelque chose que je n’avais jamais vu dans la pratique avant la loi SB 8 », confie-t-elle à NBC News. Elle affirme que certaines femmes, terrifiées à l’idée de tomber enceintes préfèrent renoncer à leur capacité d’avoir des enfants. De nombreuses femmes au Texas se trouvent également privées de soins prénatals de qualité. Dans les Etats aux lois restrictives, il est devenu beaucoup plus difficile d’obtenir un rendez-vous avec un gynécologue-obstétricien, mettant ainsi en danger la santé des femmes et de leurs bébés.
Le témoignage de Kaitlyn Kash
Kaitlyn Kash, une mère de 37 ans vivant à Austin, est l’une des nombreuses femmes touchées par cette législation. En 2021, après une grossesse sans problème avec son premier enfant, Kaitlyn Kash a appris que son second bébé souffrait de dysplasie squelettique sévère, une maladie génétique rare et fatale. En raison de la loi SB 8, aucun médecin au Texas n’a pu lui proposer un avortement. A 15 semaines de grossesse, elle a dû se rendre au Kansas pour interrompre sa grossesse. Elle décrit l’expérience comme dégradante, notamment lorsqu’elle a été harcelée par des manifestants devant la clinique. « On me traitait comme une criminelle. Je n’ai pas eu la dignité que je méritais pour dire au revoir à mon enfant », déplore-t-elle.
Les Risques Associés à l'Avortement
Les avortements clandestins d'autrefois ont fait place à des gestes codifiés, précis, dans des structures adéquates. La mortalité imputée aux IVG clandestines commence à être répertoriée à partir des années 50 mais il n'y a pas d'estimations exactes pour la période précédant la législation sur l'IVG. Dix morts ont été déclarées en France par avortement légal pour la période 1975-1985. L'OMS retient les valeurs de 0,6 à 1,2 décès pour 100000 avortements légaux avant 13 SA. Le risque létal est principalement en rapport avec le terme de la grossesse et avec l'expérience de l'opérateur.
Complications Possibles
- Anesthésie générale : Au cours d'une anesthésie générale le taux de mortalité est de 0,6 pour 100 000 avortements soit 4 fois plus que sous anesthésie locale. La prévention de ce risque se fait en éliminant les pratiques précaires et en mettant en place des liens entre les départements d'anesthésie et les structures de prise en charge de l'IVG.
- Hémorragies : Elles surviennent pendant et dans l'heure qui suit l'intervention. Leur fréquence est plus importante si anesthésie générale et augmente avec l'âge gestationnel. Les hémorragies dans les suites immédiates de l'IVG, outre la plaie du col, sont dues soit à une atonie utérine, soit à une rétention ovulaire. L'atonie répond parfaitement à une injection d'utérotonique.
- Lésions cervicales : Elles sont habituellement bénignes, saignant peu et laissant une cicatrice sans conséquences. Pour un petit nombre, une suture hémostatique est nécessaire. Pour l'IVG du premier trimestre, l'OMS donne un taux de lésions cervicales entre 0,10 et 1,18 %. Elles sont plus fréquentes en cas d'anesthésie générale.
- Fausse route : La fausse route correspond à l'effraction du col et de l'isthme lors de la dilatation. Celle-ci nécessite la réalisation de l'IVG sous contrôle échographique, afin de retrouver le trajet cervical normal.
- Malaise vagal : Le malaise vagal est en relation le plus souvent avec la dilatation. Une information précise, un bon accompagnement de la patiente, une prémédication anxiolytique, une préparation cervicale médicamenteuse et l'anesthésie locale diminuent facilement le risque.
- Embolie gazeuse : L'embolie gazeuse est extrêmement rare lors d'une IVG. Elle est possible s'il y a une erreur dans l'utilisation de la source de vide.
- Infections post-IVG : Les infections post-IVG ont une expression clinique similaire à l'ensemble des infections génitales. Elles peuvent aller d'une simple réaction fébrile à des tableaux plus sévères comme l'endométrite.
- Rétention placentaire : La rétention placentaire (voir placenta) complique 0,75 % des IVG. Elle se manifeste par des métrorragies, des pelvialgies et une absence d'involution de l'utérus et s'accompagne d'une élévation du risque infectieux. Une révision utérine sous échographie est proposée.
- Iso-immunisation Rhésus : L'iso-immunisation Rhésus (voir iso-immunisation) en l'absence de séroprévention serait d'environ 7 %.
- Retentissement sur la fertilité : La stérilité (voir stérilité) post-avortement est difficile à apprécier.
- Méconnaissance d'une grossesse ectopique ou molaire : Même si cette éventualité est extrêmement rare, elle est toujours à redouter. La généralisation de l'échographie et le recours éventuel à l'examen anatomo-pathologique du produit d'aspiration ont considérablement réduit ce risque.
- Séquelles psychoaffectives : Le traumatisme psychique subi par la patiente et très variable en fonction de sa personnalité, de son histoire individuelle mais aussi de la prise en charge et du déroulement de l'IVG. De nombreuses femmes éprouvent un sentiment de culpabilité. Il est communément admis que pour les femmes en bonne santé physique et mentale l'IVG n'a que très peu de conséquences psychologiques, mais il n'en va pas de même pour les patientes atteintes d'une pathologie psychiatrique, notamment du registre psychotique.
Idées Reçues sur l'Avortement
Il est important de démystifier certaines idées reçues sur l'avortement.
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- « L’avortement génère des troubles psychiques » : FAUX. Le « syndrome post-avortement » est une invention sans fondement médical. Des études sérieuses ne démontrent aucune différence significative en matière de troubles psychiatriques entre les femmes ayant subi une IVG et celles n’en ayant jamais fait l’expérience.
- « L’avortement met en péril la fertilité des femmes » : FAUX. L’IVG instrumentale n’est pas associée à une augmentation du risque d’infertilité ultérieure.
- « L’IVG augmente le risque de cancer du sein » : FAUX. Une étude de l’American College of Obstetricians and Gynecologists met en évidence le fait que cette conséquence supposée de l’IVG relève de la légende urbaine.
- « L’IVG est pratiquée par des femmes qui n’utilisaient pas de moyens de contraception » : FAUX. Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) relève que 72 % des IVG sont réalisés sur des femmes qui étaient sous contraception.
- « L’IVG est avant tout pratiquée par de très jeunes femmes » : FAUX. Seules 7 % des femmes ayant recours à l’IVG étaient âgées de 15 à 17 ans au moment de la procédure, quand 42 % étaient âgées de 25 à 40 ans.
L'Avortement Non Sécurisé : Une Cause Majeure de Mortalité Maternelle
Près de 56 millions d’interruptions volontaires de grossesse ont eu lieu dans le monde en 2014, selon l’OMS. Un peu moins de la moitié étaient des avortements à risque. Chaque année, environ une grossesse sur cinq est interrompue volontairement. Pour 1 000 femmes âgées de 15 à 44 ans, 35 avortements ont été pratiqués de 2010 à 2014. Près d’un avortement sur deux est un avortement à risque Selon les dernières estimations, 25 millions d’avortements « non sécurisés » ont été pratiqués en 2014. La plupart ont eu lieu dans des pays en développement. Ces avortements, presque tous clandestins, sont réalisés dans de mauvaises conditions sanitaires (personnel non qualifié, manque d’hygiène, grossesse trop avancée). Chaque année, 4,7% à 13,2% des décès maternels peuvent être attribués à un avortement non sécurisé.
L'Avortement Non Sécurisé dans les Zones de Conflit
Jusqu’à sept fois plus de complications sévères à la suite d’avortements non-sécurisés dans les zones de conflit ou les contextes fragiles : c’est ce que révèle l’une des toutes premières études sur le sujet, réalisée dans deux hôpitaux à Bangui en République centrafricaine et dans l’État de Jigawa, dans le nord du Nigeria. Environ 70 % des décès maternels se produisent en Afrique subsaharienne (1). Parmi les cinq principales causes figurent les complications d’avortement, pour lesquelles peu de progrès ont été réalisés au cours des dernières décennies.
La sévérité des complications observées peut s’expliquer par une insuffisance des services de soins post-avortement et par les multiples barrières pour y accéder. Avec 829 décès pour 100 000 naissances vivantes, la République centrafricaine a l’un des taux de mortalité maternelle les plus élevés au monde (4). Dans l’hôpital de Bangui où a été réalisée l’étude AMoCo, les admissions pour des complications d’avortement représentaient 20 % de toutes les admissions liées à la grossesse au cours de la période étudiée, ce qui corrobore ces résultats. Plus des deux tiers sont survenues pendant le premier trimestre de grossesse.
Obstacles aux Soins Post-Avortement
L’étude AMoCo décrit également le parcours long et difficile des femmes pour accéder à des soins post-avortement, aggravant d’autant plus les complications et les risques encourus par celles-ci. La moitié d’entre elles ont mis deux jours ou plus après l’apparition des premiers symptômes pour atteindre un centre de santé adéquat. Les retards d’accès aux soins sont renforcés par le manque d’informations à propos des structures de santé adéquates pour prendre en charge les femmes qui en ont besoin. Celles-ci doivent également trouver l’argent pour payer le transport et les frais inhérents aux soins, ainsi qu’une personne pour les accompagner. L’anémie chronique des femmes de cette région rurale très pauvre aggrave probablement les complications et pourrait en partie expliquer la proportion plus importante de femmes avec des complications sévères.
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